Download - BAB II 03
-
7/25/2019 BAB II 03
1/15
BAB II
LAPORAN KASUS
I. Identifikasi Pasien
Nama :SA
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 17 tahun
Pekeraan : Pelaar
Status : Belum menikah
Alamat : !uara Ren"as# !usi Ra$as
A"ama : Islam
N%&Rekam medis: RI 1'(()'*1
+an""al !RS : ,( !aret (1'
II. Anamnesis .Aut%anamnesis /ada tan""al 1,-(*-(1' /ukul 11&,(0
A. Keluhan Utama:
Sesak nafas ertamah erat seak , hari S!RS
B. Keluhan +amahan:
Sema Seluruh +uuh
C. Ri$a2at Peralanan Pen2akit :
Seak 3 ' ulan S!RS# %s men"eluh mata sema setia/ an"un di
/a"i hari dan kemudian sema hilan" saat erakti4itas di sian"
hari&Sema di kaki tidak ada& Os tidak men"eluh sesak# n2eri dada#
sakit ten""%r%kan dan antun" erdear& +idur teran"un malam hari
karena sesak disan"kal +idak ada demam# mual dan muntah& Sakit
/in""an" tidak ada& K%ren" atau luka /ada kulit tidak ada& Os
men"atakan makan dan minum se/erti iasa&BAK dan BAB se/erti
iasa&Os er%at ke RS S%irin dan dieri %at satu ma5am Os tidak
in"at naman2a# keluhan sedikit erkuran"# Os ra$at alan&
2
-
7/25/2019 BAB II 03
2/15
Seak 3 * Bulan S!RS# %s men"eluh kakin2a sema dan
memesar# sema tidak erkuran" /ada sian" hari& !ata sema ada&
+idak ada sesak# demam# mual dan muntah& Ri$a2at teran"un malam
hari karena sesak disan"kal&Os men"eluh BAK sedikit dan er$arna
/ekat# n2eri saat BAK tidak ada# BAK eruih ada# BAK se/erti air
5u5ian da"in" tidak ada# BAK se/erti /asir tidak ada&BAB tidak ada
kelainan& Os er%at ke RS Siti Ais2ah dan dieri %at dua ma5am# Os
tidak tahu naman2a# keluhan Os tidak erkuran"# dan Os er%at alan&
+a/i tidak k%ntr%l ke RS se5ara rutin&
Seak 3 ulan S!RS# Os men"eluh /erut Os memesar dan
merasa erat adan menin"katdari seelum sakit&!ata sema dan kakisema 2an" tidak men"hilan" se/anan" hari&+idak ada sesak# demam#
mual dan muntah& Ri$a2at teran"un malam hari karena sesak
disan"kal& BAK sedikit dan er$arna /ekat# BAK eruih ada& BAB
tidak ada kelainan# Os er%at ke RS Siti Ais2ah dan dianurkan untuk
ke RS!6 /aleman"# Os men%lak eran"kat dan han2a minum %at
2an" dierikan RS Siti Ais2ah dan er%at alternatif&
Seak 3 7 hari S!RS# Os men"eluh sesak na/as# Sesak mun5ul
/ada saat istirahat dan tidak reda den"an istirahat# sesak tidak
di/en"aruhi %leh akti4itas dan em%si# teran"un malam hari karena
sesak tidak ada# %s tidur den"an satu antal# demam tidak ada# atuk
tidak ada# n2eri ada tidak ada# mual muntah tidak ada& Perut ertamah
esar# kaki ertamah esar# BAK sedikit# er$arna /ekat# erusa .0#
BAB tidak ada kelainan&
Seak 3 , hari S!RS Os men"eluh sesak ertamah erat dan
sema di seluruh tuuh& Sesak mun5ul /ada saat istirahat dan tidakreda den"an istirahat# sesak tidak di/en"aruhi %leh akti4itas dan em%si#
teran"un malam hari karena sesak tidak ada# %s tidur den"an satu
antal# demam tidak ada# atuk tidak ada# n2eri ada tidak ada# mual
muntah tidak ada& Perut Os semakin memesar&Os merasa 5e/at ken2an"
dan /enuh saat makan&Os u"a men"eluh sulit an"un dari tem/at
tidur&8emam tidak ada&BAK eruih ada# umlah sedikit# BAK er/asir
3
-
7/25/2019 BAB II 03
3/15
disan"kal# n2eri /ada saat erkemih tidak ada# $arna kunin" /ekat# BAB
tidak ada kelainan& Os er%at ke RS!6
D. Ri$a2at Pen2akit 8ahulu
Ri$a2at darah tin""i : disan"kal
Ri$a2at ken5in" manis : disan"kal
Ri$a2at sakit "inal : disan"kal
Ri$a2at 5u5i darah : disan"kal
Ri$a2at sakit kunin" : disan"kal
E. Ri$a2at Pen2akit dalam Keluar"a:
Ri$a2at /en2akit 2an" sama dalam keluar"a: disan"kal
F. Ri$a2at Keiasaan dan +em/at +in""al
- Ri$a2at minum amu disan"kal
- Ri$a2at mer%k%k disan"kal
- Ri$a2at sakit ten""%r%kan dan k%ren" disan"kal
G. Ri$a2at S%sial 9k%n%mi
S%sial ek%n%mi menen"ah ke a$ah
III. Pemeriksaan isik ./ada tan""al 1,-(*-(1' /ukul 11&*'0
A. Status ;eneralis
Keadaan umum : tam/ak sakit sedan"
Kesadaran : k%m/%s mentis
+ekanan darah : 1*( 5m
Berat Badan .sekaran"0 : >> k"
Berat Badan .sehat0 : *' k"
4
-
7/25/2019 BAB II 03
4/15
Berat Badan .sakit0 : 7) k"
Lin"kar Perut .sekaran"0: =1 5m
Lin"kar Perut .sakit0 : 11, 5m
B. Status L%kalis
Ke/ala : n%rm%5e/hali# simetris
o !ata : 9dema /al/era .
-
7/25/2019 BAB II 03
5/15
Ins/eksi : statis dan dinamis simetris kanan kiri# retraksi .-0
Pal/asi : N2eri tekan .-0# Sela I"a N%rmal# stemfremitus
menurun di asal kedua /aru
Perkusi : s%n%r sam/ai I?S *# redu/ di kedua asal /aru#
atas /aru he/ar menin""i# /eranakan .0# N2eri
ket%k .-0
Auskultasi : 4esikuler .0 n%rmal /ada a"ian ten"ah dan atas
kedua /aru# 4esikuler menurun /ada kedua asal
/aru# r%nkhi .-0# $heeCin" .-0&
Ad%men
o Ins/eksi : 5emun"# s/ider nae4i .-0#
4enektasi .-0# 5a/ut medusa .-0
o Pal/asi : te"an"# n2eri tekan e/i"astrium .0#
he/ar dan lien sulit dinilai# all%ttement .-0#
undulasi .0# edema di lateral dan /%steri%r
ad%men .0
o Perkusi : redu/# shiftin" dullness .-0# n2eri
ket%k ?@A .-0
o Auskultasi : isin" usus menauh
;enitalia : 9dema Skr%tum .-0
9kstremitas
o Su/eri%r : simetris# /almar /u5at .-0# akral han"at# edema .0
o Inferi%r : simetris# /almar /u5at .-0# akral han"at# edema .0
IV. Pemeriksaan Penunan"
Pemeriksaan La%rat%rium ,(-,-1'
6emat%l%"i 6asil Nilai Ruukan Satuan
6
-
7/25/2019 BAB II 03
6/15
1)-(,-(1'
6em%"l%in )& 1,#-17#, " -) D
!?6 ,(#, >-,1 /"
!?6? ,) ,1-,7 "-1(( fL
Kimia 8arah
Ureum ,'#' (-*( m"&( '-=
Pr%tein ne"atif
;luk%sa ne"atif
Ket%n - ne"atif
8arah - ne"atif
Biliruin - Ne"atif
Ur%ilin%"en 1 (&)-1&'
9ritr%sit 9sterase Ne"atif
Sedimen Urin9/itel - Ne"atif
-
7/25/2019 BAB II 03
7/15
Pemeriksaan Radi%l%"i R%nt"en +h%ra
Kesan : 9fusi Pleura Bilateral&
Pemeriksaan US;
kesan: efusi /leura ilateral
V. 8A+AR !ASALA6
- edema anasarka
-asites
-d2s/neu
-anemia
-hi/%aluminemia
-efusi /leura
-ISK asim/t%matis
VI. 8IA;NOSIS S9!9N+ARA
Sindr%ma nefr%tik efusi /leura ilateral ISK asim/t%matis
anemia /en2akit kr%nis
8
-
7/25/2019 BAB II 03
8/15
-
7/25/2019 BAB II 03
9/15
O
Keadaan umum
Kesadaran
+ekanan darah
Nadi
Perna/asan
+em/eratur
BB
LP
Keadaan s/esifik
Ke/ala
Leher
+h%ra
?%r
Pulm%
Ad%men
9kstremitas
+am/ak sakit sedan"
K%m/%s mentis
1,(> k"
=( 5m
9dema /al/era .
-
7/25/2019 BAB II 03
10/15
A Sindr%ma nefr%tik efusi /leura ilateral ISK asim/t%matis
anemia /en2akit kr%nis
P N%n armak%l%"i:
Istirahat
8iet nasi iasa# rendah /r%tein .*( "ram
-
7/25/2019 BAB II 03
11/15
Ke/ala
Leher
+h%ra
?%r
Pulm%
Ad%men
9kstremitas
9dema /al/era .
-
7/25/2019 BAB II 03
12/15
In& ?eftria%ne am/ul 1"r .I@0
In& Ranitidin ,(m" .I@0
S/ir%n%la5t%n talet ' m" .PO0
!etil /rednis%l%n talet *m" BB ideal '7#> k"
11 talet H*m" talet
* /a"i# * sian"# , s%re
Sim4astatin talet 1 1( m" ./%0
?a/t%/ril talet 1#' m" ./%0
Ome/raC%l 1*(m" I@
1> A/ril (1'
S Sema erkuran"# /erut mulai men"e5il
OKeadaan umum
Kesadaran
+ekanan darah
Nadi
Perna/asan
+em/eratur
BB
LP
Keadaan s/esifik
Ke/ala
Leher
+h%ra
?%r
Pulm%
+am/ak sakit sedan"
K%m/%s mentis
1(, k"
)> 5m
9dema /al/era .-
-
7/25/2019 BAB II 03
13/15
Ad%men
9kstremitas
P: stemfremitus menurun /ada asal /aru# sela i"a melear .-0
P: s%n%r di kedua la/an"an /aru# redu/ di kedua asal /aru
A: 4esikuler .0 menurun /ada asal /aru# r%nkhi .-0# $heeCin"
.-0
I: 5emun"
P: lemas# he/ar dan lien sulit dinilai# undulasi .-0# edema .0
P: redu/# n2eri tekan e/i"astrium .-0# shiftin" dullness .0
A:BU.0 n%rmal
Akral /u5at .-0# edema .0
A Sindr%ma nefr%tik efusi /leura ilateral ISK asim/t%matis anemia /en2akit kr%nis
P N%n armak%l%"i:
Istirahat
8iet nasi iasa# rendah /r%tein .*( "ram /a"i# > sian"# , s%re
Sim4astatin talet 1 1( m" ./%0?a/t%/ril talet 1#' m" ./%0
Ome/raC%l 1*(m" I@
17 A/ril (1'
S Sema erkuran"
O
Keadaan umum +am/ak sakit sedan"
14
-
7/25/2019 BAB II 03
14/15
Kesadaran
+ekanan darah
Nadi
Perna/asan
+em/eratur
BB
LP
Keadaan s/esifik
Ke/ala
Leher
+h%ra
?%r
Pulm%
Ad%men
9kstremitas
K%m/%s mentis
1(1 k"
)'5m
9dema /al/era .-
-
7/25/2019 BAB II 03
15/15
anemia /en2akit kr%nis
P N%n armak%l%"i:
Istirahat
8iet nasi iasa# rendah /r%tein .*( "ram