LAPORAN

ROOT CASE ANALYSIS

RSI PKU PEKAJANGAN

O

Oleh:

Ahmad Ramadhan, S. Ked (20131030042)

Karina Mayang Sari, S. Ked (20131030021)

Nopi Purnamasari, S. Ked (20131030028)

MAGISTER MANAJEMEN RUMAH SAKIT

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2014

BAB I

1

PENDAHULUAN

Rumah sakit merupakan layanan jasa yang memiliki peran penting dalam kehidupan

masyarakat. Rumah sakit merupakan tempat yang sangat kompleks, terdapat ratusan macam

obat, ratusan test dan prosedur, banyak terdapat alat dan teknologi, bermacam profesi dan non

profesi yang memberikan pelayanan pasien selama 24 jam secara terus-menerus, dimana

keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi

Kejadian Tidak Cidera (KTC), Kejadian Nyaris Cidera (KNC) sampai ke Kejadian Tidak

Diharapkan (KTD/Adverse evenst) (Depkes, 2008). Dimana KTD merupakan kejadian yang akan

mengancam keselamatan pasien.

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Sejak

Institute of Medicine (1999) di Amerika Serikat menerbitkan laporan yang mengagetkan banyak

pihak : “To Err Is Human” , Building a Safer Health Sistem. Laporan itu mengemukakan

penelitian di rumah sakit di Utah dan Colorado serta New York. Di Utah dan Colorado

ditemukan KTD (Adverse Event) sebesar 2,9 %, dimana 6,6 % diantaranya meninggal.

Sedangkan di New York KTD adalah sebesar 3,7 % dengan angka kematian 13,6 %. Angka

kematian akibat KTD pada pasien rawat inap di seluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta per

tahun berkisar 44.000 – 98.000 per tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan

angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai negara : Amerika, Inggris, Denmark, dan

Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2 – 16,6 %. Dengan data-data tersebut, berbagai

negara segera melakukan penelitian dan mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien (Depkes

RI, 2006).

2

KTC merupakan insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera

(UU. No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien). KTC bisa berpotensial

menyebabkan KTD karena perbedaannya terletak pada efek dari insiden. Besarnya kasus KTD

yang terjadi di rumah sakit sebagaimana disebutkan diatas mengharuskan pihak rumah sakit

harus melakukan langkah-langkah yang lebih mengutamakan keselamatan pasien. Craven dan

Hirnle (Setiowati, 2010) mengemukakan bahwa ketidakpedulian akibat keselamatan pasien akan

menyebakan kerugian bagi pasien dan pihak rumah sakit, seperti biaya yang harus ditanggung

pasien menjadi lebih besar, pasien semakin lama dirawat di rumah sakit dan terjadinya resistensi

obat. Kerugian bagi rumah sakit yang harus dikeluarkan menjadi lebih besar yaitu pada upaya

tindakan pencegahan terhadap kejadian luka tekan, infeksi nosokomial, pasien jatuh dengan

cidera, kesalahan obat yang mengakibatkan cidera.

Sejak awal tahun 1900, institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu pada tiga

elemen yaitu struktur, proses dan outcome dengan berbagai macam program regulasi yang

berwenang misalnya antara lain penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit, ISO, Indikator

Klinis dan lain sebagainya (Depkes RI, 2006). Standar keselamatan pasien rumah sakit yang

saat ini digunakan mengacu pada “Hospital Patient Safety Standards” yang dikeluarkan oleh

Join Commision on Accreditation of Health Organization di Illinois pada tahun 2002. Enam

tujuan penanganan keselamatan pasien menurut Joint Commission International antara lain:

mengidentifikasi pasien dengan benar, meningkatkan komunikasi secara efektif, meningkatkan

keamanan dari high-alert medications, memastikan benar tempat, benar prosedur, dan benar

pembedahan pasien, mengurangi risiko infeksi dari pekerja kesehatan, mengurangi risiko

terjadinya kesalahan yang lebih buruk pada pasien (Lia dan Asep, 2010).

3

Berbagai hasil studi merekomendasikan untuk memperbaiki upaya keselamatan pasien

dengan memperhatikan isu-isu budaya/iklim keselamatan pasien di langkah awal. Survei untuk

mengukur iklim keselamatan di RS kemudian berkembang dan digunakan secara rutin dan

berperan dalam memprediksi perhatian RS terhadap keselamatan pasien (Rachmawati, 2011).

4

BAB II

LAPORAN INSIDEN

A. DATA PASIENNama : An. NANo MR : 210658Ruangan : Poli UmumUmur : 1 tahun 9 bulanTanggal Lahir : 16-11-2012Alamat : Babalan Lor rt09/03 BojongJenis kelamin : perempuanTanggal Masuk RS : 26 Agustus 2014 pagi hari jam 11.00

B. RINCIAN KEJADIAN1. Tanggal dan waktu insiden:

Tanggal 26 Agustus 2014 jam 11.00 WIB2. Insiden:

Penemuan data rawat jalan pasien lain pada RM.3. Kronologis insiden:

Pasien datang dibawa orang tuanya ke poli umum untuk kontrol rutin TB padatanggal 26 Agustus 2014. Setelah pasien diperiksa dan dokter mau menulis hasilpemeriksaan dan pengobatan di rekam medis, dokter menemukan dalam satu lembar RMada dua data pasien yang berbeda nama, umur dan berat badan namun mendapatkanterapi yang sama.

Keesokan harinya, dokter melaporkan kejadian tersebut ke pihak patent safety.

4. Jenis insiden:Kejadian Tidak Cedera/KTC.

5. Orang pertama yang melaporkan insiden: Dokter umum yang memeriksa pasien

6. Insiden terjadi pada: Pasien.

7. Insiden menyangkut pasien: Pasien rawat jalan.

8. Tempat insiden: Poli umum

9. Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit/spesialisasi):Anak

10. Unit/departemen terkait yang menyebabkan insiden:Pendaftaran Poli

5

11. Akibat insiden terhadap pasien:Tidak Cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:Mengecek lama pemberian obat dan menyesuaikan dosis terapi pada pasien tersebut

13. Tindakan dilakukan oleh:

Perawat Poli

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi?

Iya, dan hampir sering terjadi

C. TIPE INSIDEN1. Insiden : Kesalahan input data pasien di RM

2. Tipe insiden : Kejadian Tidak Cedera/KTC.

D. ANALISA PENYEBAB INSIDEN1. Faktor eksternal/di luar RS: tidak ada kondisi eksternal yang berpengaruh terhadap

insiden.2. Faktor organisasi dan manajemen: pengorganisasian dan manajemen pelayanan rawat

jalan masih belum optimal.3. Faktor lingkungan kerja: tidak ditemukan.4. Faktor tim: Tim keperawatan di unit rawat jalan perlu ditingkatkan ketelitian dan

kewaspadaannya.5. Faktor petugas/staf: Kinerja staf pelayanan rawat jalan perlu dilakukan evaluasi.6. Faktor tugas: Tugas tiap shift unit rawat jalan sudah dilakukan dengan baik.7. Faktor pasien: Tidak ditemukan.8. Faktor komunikasi: Komunikasi antar dokter, staf pelayanan rawat jalan, staf rekam

medis, staf apoteker, perlu ditingkatkan.

E. KASUS ROOT CAUSE ANALYSISTeknik 5 Mengapa (5 Why’s) (Terlampir).

6

BAB III

ANALISIS AKAR MASALAH

(AAM/RCA)

7 Langkah RCA:

1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi.2. Tentukan tim investigator.3. Kumpulkan data dan informasi.

a. Observasi.b. Dokumentasi.c. Interview.

4. Petakan kronologi kejadian.a. Narrative chronology.b. Timeline.c. Tubular timeline.d. Time Person Grid.

5. Identifikasi CMP (Care Management Problem), Brainstorming, Brainwriting.6. Analisis Informasi

a. 5 Why’s.b. Analisis perubahan.c. Analisis penghalang.d. Fishbone/analisis tulang ikan.

7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement.

LANGKAH 1 DAN 2.

IDENTIFIKASI MASALAH DAN MENENTUKAN TIM

Insiden : Kejadian penemuan dua data pasien yang berbeda nama dalam satulembar RM oleh dokter saat melakukan pemeriksaan di poli rawat jalan. Saat di telusuri lebihjauh, berdasarkan data pada rekam medis kedua pasien tersebut telah mendapatkanpengobatan yang sama selama 2 kali berturut-turut.

Tim Investigasi

Ketua Tim : dr. Margono (Wakil Manajemen Pelayanan Medis)Sekretaris : Sukisto, S.Kep (KPRS)Anggota : dr. Faradilla Soraya ()

Ahmad Ramadhan, S. Ked (Residensi MMR) Karina Mayang Sari, S. Ked (Residensi MMR) Nopi Purnamasari, S. Ked (Residensi MMR)

7

Keterangan:

a. Tidak semua area yang terkait terwakili.

b. Macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda belum terwakili.

c. Notulen adalah Karina Mayang Sari, S.Ked

Dimulai pada rabu, 27/ 08/ 14. Tanggal dilengkapi, 27/ 08/ 14

LANGKAH 3. PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

Observasi langsung :

1. Poli Umum2. Farmasi

Dokumentasi :

1. Rekap pengobatan kedua pasien selama berobat ke RSI 2. Rekam medis pasien.3. SPO rawat jalan

Interview (dokter/staf yang terlibat):

1. Dokter unit rawat jalan

2. Staf pelayanan rawat jalan

3. Staf apotek

4. DPJP Penyakit Anak (tidak dilakukan)

LANGKAH 4. PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

I. Data & informasi A. Observasi.

Observasi dilakukan terhadap unit rawat jalan dan unit rekam medis didapatkan lembarrawat jalan dengan dua data pasien yang berbeda. .

B. Dokumentasi 1. Laporan insiden internal keselamatan pasien unit rawat jalan.2. Laporan obat keluar sejak pasien pertama masuk RSI. 3. SOP rawat jalan

II. Naratif kronologi kejadian

8

1. Tanggal 26 Agustus 2014a. Pukul 10.25: Pasien datang dibawa orang tuanya ke poli umum untuk kontrol

rutin TB. Dokter melihat riwayat pengobatan sebelumnya, pasien mendapatterapi dari dokter spesialis anak berupa rimactane syrup, Tb vit B6 syrup,namun berat badan pasien berbeda jauh dengan berat badan di status.Kemudian setelah dilakukan pengecekan, didapatkan dalam satu lembar statuspasien memiliki dua data pasien yang berbeda dengan pengobatan yang sama.

b. Pukul 10.33 dr. Faradila Soraya (dokter poli umum) menyesuaikan dosis danobat dengan berat badan dan data pasien yang sebenanrnya

2. Tanggal 27 Agustus 2014a. Pukul 08.30 dr. Faradila Soraya melaporkan penemuan kejadian tersebut

kepada tim patient safety RSI Pekajangan.

LANGKAH 5. IDENTIFIKASI CMP (CARE MANAGEMENT PROBLEM)

FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

No

Daftar MasalahInstrument/tool

s

1Terjadi kesalahan dalam peresepan obat kepada pasien rawat jalanoleh dokter spesialis anak

5 WHY Analysis

9

2 Terjadi kesalahan dalam penulisan lembar status rawat jalan 5 WHY Analysis

LANGKAH 6 DAN 7

ANALISIS INFORMASI (FORM TEKNIK (5) MENGAPA)

DAN TINDAK LANJUT

A. Analisis informasi dengan 5 why’s1. Terjadi kesalahan dalam peresepan obat kepada pasien rawat jalan oleh dokter spesialis

anak

No Why Ket1 Mengapa Terjadi kesalahan

dalam peresepan obat kepadapasien rawat jalan oleh dokterspesialis anak?

Karena dokter spesialis anak tidakmengecek ulang data pasien yang adadilembar status

2 Mengapa dokter spesialis anaktidak melakukan pengecekanulang pada data pasien yang adadilembar status ?

Karena dokter spesialis sudah percayakepada staf rawat jalan yangmengambilkan lembar status pasiensehingga tidak mengecek kembali.

3. Mengapa dokter tidak mengecekkembali lembar status pasien?

Jarang dilakukan, karena sudah menjadibudaya.

Tindak Lanjut: Memperbaiki human error dengan meningkatkan ketelitian dalammenulis resep.

2. Terjadi kesalahan dalam dalam penulisan lembar status rawat jalan

No Why Ket

1 Mengapa Terjadi kesalahan dalamdalam penulisan lembar statusrawat jalan ?

Karena staf rawat jalan salah mengambillembar status rawat jalan.

10

2 Mengapa staf rawat jalan salahmengambil lembar status rawatjalan?

Karena staf rawat jalan tidak menyadaribahwa lembar status yang diambil sudahada data pasien lain.

3. Mengapa staf rawat jalan tidakmenyadari bahwa lembar statusyang diambil sudah ada datapasien lain?

Karena staf rawat jalan pada saat itusedang melayani banyak pasien dan rekammedis pasien belum sampai di unit rawatjalan

4. Mengapa rekam medis pasienbelum sampai di poli?

Karena letak unit rekam medis dengan unitrawat jalan berbeda gedung sehinggatransfer rekam medis tidak efektif

Tindak lanjut:

1. Mengevaluasi kembali kinerja staf rawat jalan atau menambah anggota staf rawatjalan dan

2. Mengevaluasi tata letak unit rekam medis sehingga akses ke pendaftaran danrawat jalan menjadi lebih mudah.

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM

INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

1. Faktor kontributor eksternal di luar RS.

Komponen:

a. Regulator dan ekonomi.

11

b. Peraturan dan kebijakan RS.

c. Peraturan nasional.

d. Hubungan dengan organisasi lain.

Keterangan : Peraturan, kebijakan RS serta peraturan nasional Berkontribusi

langsung.

2. Faktor kontributor organisasi dan manajemen.

Komponen Subkomponen Ket

OrganisasiManajemen

a. Struktur organisasi Vb. Pengawasan Vc. Jenjang pengambilan keputusan V

Kebijakan,standar dan tujuan

a. Tujuan dan misi -b. Penyusunan fungsi manajemen Vc. Kontrak service Vd. Sumber keuangan Ve. Pelayanan informasi Vf. Kebijakan diklat Vg. Prosedur dan kebijakan Vh. Fasilitas dan perlengkapan Vi.Manajemen risiko Vj.Manajemen K3 Vk. Quality improvement V

Administrasi Sistem administrasi V

BudayaKeselamatan

a. Attitude kerja Vb. Dukungan manajemen oleh seluruh

staf V

SDM

a. Ketersediaan Vb. Tingkat pendidikan dan keterampilan

staf yang berbeda V

c. Beban kerja yang optimal V

DiklatManajementraining/pelatihan/refreshing

V

3. Faktor lingkungan kerja.

Tidak berkontribusi langsung.

4. Faktor kontributor tim.

Komponen Subkomponen Ket

12

Supervisi dankonsultasi

a. Adanya kemauan staf juniorberkomunikasi

V

b. Cepat tanggap V (kurang)

Konsistensia. Kesamaan tugas antar profesi Vb. Kesamaan tugas antar staf yang

setingkat V

Kepemimpinan dantanggung jawab

a. Kepemimpinan efektif Vb. Job description jelas V (kurang)

Respon terhadapinsiden

Dukungan per grup setelah insiden V (kurang)

5. Faktor kontributor staf

Komponen Subkomponen Ket

Kompetensia. Verifikasi kualifikasi V

b. Verifikasi pengetahuan dan keterampilan V (kurang)

Stressor fisik danmental

a. Motivasi V

b. Stresor mental: efek beban kerja bebanmental

V

c. Stresor fisik: efek bebankerja=gangguan fisik

V (mungkin)

6. Faktor kontributor tugas

Komponen Subkomponen Ket

KetersediaanSOP

a. Prosedur peninjauan dan revisi SOP V (kurang)b.Ketersediaan SOP Vc. Kualitas informasi Vd.Prosedur investigasi -

Desain tugasPenyelesaian tugas tepat waktu dansesuai SOP

V (kurang)

7. Faktor kontributor pasien

Komponen Subkomponen Ket

KondisiPenyakit yang kompleks, berat,multikomplikasi

-

Personal a.Kepribadian -b.Bahasa -c.Kondisi social, ekonomi dan

pendidikan V

13

d.Keluarga V

PengobatanMengetahui risiko yang berubungandengan pengobatan

V

Riwayata.Riwayat medis -b.Riwayat kepribadian -c.Riwayat emosi -

Hubungan stafdan pasien

Hubungan yang baik V

8. Faktor kontributor komunikasi

Komponen Subkomponen Ket

Komunikasiverbal

a. Komunikasi antar staf junior dan senior Vb.Komunikasi antar profesi V

c. Komunikasi antar staf dan pasien V

d.Komunikasi antar unit departemen V

Komunikasitertulis

Ketidaklengkapan informasi V

14

BAB IV

PEMBAHASAN

Berdasarkan rekap laporan patient safety RSI Pekajangan 2012 hingga 2014, pada tahun

2012 terdapat 2 laporan salah identitas dari total 20 laporan, pada tahun 2013 terdapat 7 laporan

salah identitas dari 48 laporan dan pada tahun 2014 yang sedang berjalan terdapat 2 kasus salah

identitas dari total 10 laporan ke unit patient safety RSI Pekajangan.

20122013

2014

0

1

2

3

4

5

6

7

Laporan

Secara garis besar di dalam kasus ini terdapat dua masalah yaitu kesalahan dalam

penulisan data pada rekam medis dan kesalahan dalam peresepan obat kepada pasien yang mana

saat di telusuri lebih jauh, berdasarkan data pada rekam medis kedua pasien tersebut telah

mendapatkan pengobatan yang sama selama 2 kali berturut-turut.

Analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses berulang yang

sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan

merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan ‘mengapa’ yang diulang hingga

menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan ‘mengapa’ harus ditanyakan

hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.

15

Dalam kasus ini memang perlu dilakukan Komprehensive Investigation untuk mencari

akar masalah agar kejadian seperti ini tidak terulang lagi.

Analisa grading resiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat

resiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. Derajat resiko didapatkan dengan

rumus:

Berdasarkan table 1 diketahui bahwa tingkat resiko kasus ini berdasarkan dampak klinis

ialah 1/ tidak signifikan (baris warna biru), dimana tidak ditemukan cedera, sedangakan tingkat

resiko berdasarkan probabilitas/ frekuensi berdasarkan tabel 2, ialah 4 (baris warna coklat) yaitu

sering/ Likely (beberapa kali/ tahun).

16

Skor Resiko = Dampak x Probabilitas

Seperti tampak pada tabel matrik grading resiko diatas (Tabel 3), maka kasus ini masuk

dalam kategori moderat (kolom hijau), sehingga perlu dilakukan tindakan investigasi sederhana

paling lama 2 minggu dan membutuhkan perhatian bagi rumah sakit terutama unit terkait.

17

.

Jika dilihat dari matriks grading risiko termasuk dalam kategori moderat, karena dapat

terjadi variasi resiko yng terjadi tetapi masih tidak menimbulkan cidera pada pasien. Kejadian ini

merupakan kasus moderate (sedang) menurut levelnya, sehingga perlu dilakukan tindakan

investigasi sederhana paling lama 2 minggu dan membutuhkan perhatian bagi rumah sakit

terutama unit terkait.

Pada kasus kesalahan penulisan data rekam medic ini, insiden sudah terpapar ke pasien

namun tidak ditemukan bukti adanya tanda-tanda cedera sehingga kasus ini masuk dalam

kategori kejadian tidak cedera (KTC), namun KTC berpotensi menjadi KTD karena perbedaanya

terletak pada efek dari insiden.

Kejadian ini terjadi dikarenakan faktor human error serta kondisi sarana dan infrastruktur

rumah sakit yang kurang mendukung optimalnya pelayanan pada unit rawat jalan. Agar kejadian

18

serupa tidak terulang kembali, maka para staf unit rawat jalan termasuk para dokter, perawat, staf

pendaftaran dan staf lainnya perlu lebih cermat dan teliti dalam mengidentifikasi dan

memasukkan data pasien. Selain itu tata letak unit rekam medis perlu dievaluasi ulang mengingat

unit ini semestinya berada di area yang strategis di mana tingkat transaksi dan pelayanan tinggi

seperti dekat dengan unit rawat jalan dan pendaftaran.

BAB V

KESIMPULAN

Kejadian kesalahan penulisan data pasien pada rekam medis pada kasus ini menyebabkan

pasien salah dalam meminum obat, namun tidak sampai menimbulkan cedera sehingga masuk

dalam kategori KTC. Selain itu, berdasarkan analisis grading resiko kasus ini termasuk dalam

grade hijau (moderate) dan memerlukan investigasi untuk memperoleh akar masalah dan

menindaklanjuti agar tidak terulang lagi. Beberapa akar permasalahan yang dapat disimpulkan

adalah :

1. Terjadi human error dalam peresepan obat kepada pasien dikarenakan dokter sudah

percaya kepada staf rawat jalan yang mengambilkan lembar status pasien sehingga tidak

mengecek ulang data pasien dikarenakan budaya yang kurang baik yang diterapkan

sehari-hari yang tidak mengevaluasi ulang identitas pasien.

2. Terjadi human error dalam penulisan lembar status di unit rawat jalan baik karena staf

rawat jalan yang kewalahan dalam melayani pasien-pasien rawat jalan saat itu ataupun

karena rekam medis yang belum sampai di unit rawat jalan karena berbeda gedung

sehingga transfer rekam medis kurang efektif.

Adapun kebijakan yang dapat dibuat guna mencegah terulangnya kejadian serupa adalah

menggerakan asisten manejer pada masing-masing unit untuk memperbaiki budaya yang salah

pada masing-masing unit. Perbaikan sistem komunikasi yang lebih efektif baik antar perawat,

dokter, pasien, staf farmasi dan staf lainnya. SOP yang sudah ada kurang diperhatikan sehingga

perlu dievaluasi pelaksanaannya. Faktor kontributor lain yang paling berperan adalah stress

emosional dan beban mental. Selain itu perlu dipertimbangkan pula untuk analisis beban kerja

19

perawat di unit rawat jalan, pertimbangan efektifitas SDM dalam bekerja melalui evaluasi

penugasan dan laporan balik ke manajemen.

Patient safety merupakan suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan kepada

pasien dengan aman. Patient safety adalah dimana pasien bebas dari harm/ cedera yang tidak

seharusnya terjadi atau cedera yang potensial terkait dengan pelayanan medis. Dalam

menjalankan system ini, acuan yang dipakai berasal dari hospital patient safety standarts yang

dikeluarkan oleh Joint Commission on Accreditation Of Health Organization (JCA, 2011) yang

disesuaikan dengan situai dan kondisi RS.

20

DAFTAR PUSTAKA

Arlina, D. (2012). Cegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien dengan redesignproses (analisis HFMEA). Dalam kuliah MMR FKIK UMY. Yogyakarta.

------------. (2012). RCA dengan Fish Bone. Dalam kuliah MMR FKIK UMY. Yogyakarta.

Institute of Medicine. (2004). Keeping Patients Safe: Transforming the Work Environment ofNurses dapat diakses di www.iom.edulrepart.asp/16173.

Lumenta, N. (2007). Keselamatan pasien rumah sakit. Dalam Jurnal IRMK Edisi 1 No. 1. Maret2007 Hal. 3.

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. (2008). Komite Keselamatan Pasien RumahSakit (KKP-RS). PERSI. Jakarta.

-------------.(2011). Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor1691/MENKES/PER/VII/2011. Keselamatan Pasien di Rumah sakit. Jakarta

Potter, P. A and Perry, A.G. (1997). Fundamental of nursing concept; proses and Practice jilid 2.St. Louis: Mosby.

Standar Akreditasi Rumah Sakit. (2011). Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Surijah, A. (2011). Pentingnya safety culture di rumah sakit: upaya meminimalkan adverse eventdapat diakses di Management update.org/index. php?act=jurnal &sm=jurnal_hrd.

21