bab 3 - copy idia

BAB IIITINJAUAN KASUS

1. Identitas Klien

Nama klien (Inisial) : By. S

Tempat/ Tgl. Lahir : Pekanbaru, 18 Maret 2016

Usia : 11 hari

Nama ayah : Tn. G

Pendidikan Ayah : SMA

Pekerjaan ayah : Swasta

Nama ibu : Ny. S

Pendidikan ibu : SMA

Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga

Alamat : JL.Tanjung jati. pekanbaru

Agama : Islam

Suku bangsa :

Diagnosa medis : BBLR + Sepsis

No RM : 918899

2. KELUHAN UTAMA

Alasan Masuk Rumah Sakit :

Bayi S lahir pada tanggal 18 aret 2016 di vk IGD secara sectio sesarea atas indikasi

ekslamsi. Keadaan setelah lahir tidak menangis, sianosis ada, tonus lemah, nafas sesak,

keasadaran alert, retraksi minimal. BBL : 1200 gram, BBM : 1270 gram, saat ini, bayi S

menangis kurang dan refelek hisap melemah

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Masa Prenatal:

Keluarga mengatakan selama kehamilan ANC kebidan dua kali dank e dokter obgyn dua

kali dan G3P2A0H1. Selama hamil ibu pernah demam pada usia kehamilan 5 bulan

dengan suhu 40,0 0C dan ibu juga sempat kejang lebih kurang 2 jam sebelum dibawa ke

rumah sakit selama 5 menit dengan TD 180/140 mmhg.

2. Masa Intranatal:

Usia kehamilan 30-31 minggu, keluarga mengatakan tidak ada menderita penyakit

menular, tapi pada saat hamil ibu sering lemah karena kurang darah

3. Masa Postnatal :

Bayi lahir di VK IGD RSUD Arifin Achmad Pekanbaru dengan berat badan bayi rendah.

Berat badan bayi 1200 gram, anak tidak menangis, sianosis ada, tonus lemah, nafas sesak,

kesadaran alert, retraksi minimal.

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM) :

Keterangan: = Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Klien

= Tinggal serumah

Obat-obatan dan cairan:

- meropenem 40 mg/8 jam

- mikasin 10 mg/ 18 jam

- kandistatin 0,5 ml/8 jam

- cafein sitrat 5 mg/24 jam

- Normal salin + Ca 4 : 6,6 cc / jam

- Amino steril : 2,4 cc/ jam

Pemeriksaan penunjang:

- Hasil laboratorium:

Tanggal 19 maret 2016

- CRP= reaktif 12 mg/L (< 6 mg/L)


Hgb: 17,5 g/dl

WBC :8,6 x 10-3 u/l

Hct :52,0 %

Plt:49.000/µl

BILD = 0,37 mg/dl (0,00-0,20 mg/dl)

BTOT = 15,53 mg/dl (0,20-1,00 mg/dl)


PH : 7,41

PCO2 : 30,3 mmhg

PO2 : 93,4 mmhg

Ht : 30,6 %

Hb : 10,4 g/dl

Na + : 139,3

K+: 3,76

iCa : 0,54

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum:

Bayi terlihat lemah

Tanda vital:

N:147 x/I RR:40 x/I SPO2:98 %

Suhu jam 15.00 : 35,50 c

Suhu jam 17.00 : 35,8 0c

Suhu jam 19.00 : 36,5 0c

BB : 1191 gram

PB : 36 cm

Umur gestasi : 31 mimggu

Umur sekarang : 11 hari

Usia koreksi : 32 minggu 4 hari (normal berat badan dan panjang badan pada usia ini

adalah BB: 1810 gram dan PB :40 cm

Masalah keperawatan : gangguan termoregulasi

Integumen

- Warna dan pigmentasi kulit : pucat dan terdapat kutis marmorata

- Kelembaban dan tekstur : Kulit keriput

- Turgor kulit : Kurang elastis

- Edema : Tidak ada

- Lesi, pruritus :Tidak ada

- Tanda lahir : Tidak ada

- Kuku dan rambut : Kuku pendek, warna rambut hitam, CRT 3 detik

Masalah keperawatan : Gangguan perfusi jaringan

Kepala dan Leher

- Molding : Bulat

- Caput Sucsadenum : Tidak ada

- Sefalhepatoma : Tidak ada

- Rambut : Pendek dan hitam

Tidak ada masalah keperawatan

Mata

- Reflek kornea : Positif

- Reflek pupil : positit 2/2, Isokor

- Refelek berkedip : Positif


Telinga

- Simetrisitas : Simetris

- Posisi : Simetris, telinga sejajar dengan ujung alis mata

- Reflek moro : Positif


Hidung

- Kesimetrisan lipatan nasolabial : Normal

- Ukuran dan bentuk hidung : Simetris

- Nares eksternal dan kepatenan nares : Nares paten, bayi terpasang O2 dengan ventilator

nasal CPAP Fio2 : 21%, PEEP: 5, bpm rate: 40, CmH2o insp pres: 10, insp time: 0,35

- Rabas nasal : tidak ada


Mulut dan tenggorokan

- Terpasang OGT

- Uvula : terdapat uvula

- Frenulum lidah : simetris

- Frenulum bibir atas : simetris

- Reflek menghisap : positif namun lemah

- Reflek rooting : lemah

- Reflek gag : tidak dilakukam

- Saliva : keluar saliva dan berbusa dari mulut

Masalah keperawatan : Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Leher

- Reflek tonik : lemah

- Reflek neck-righting : lemah

- Reflek otolith-righting : lemah

Thoraks

- Kesimetrisan dada : simetris kiri dan kanan

- Lingkar dada : 15 cm

- Abnormalitas : tidak ada kelainan

- Retraksi dinding dada : sedikit

- Jenis pernafasan dan kedalaman : pernafasan perut dan dangkal

- Taktil fremitus : tidak dilakukaan

- Hasil perkusi dinding dada : sonor

- Hasil auskultas : vesikuler

Masalah keperawatan : pola nafas tidak efektif

Sistem kardiovaskuler

- Inspeksi: Tidak ada ictus cordis

- Palpasi ( Denyut patikal TIM dan Pericordialfrition rib) : teraba adanya denyutan

- Perkusi (batas jantung): Tidak ada dilakukan

- Auskultasi (bunyi jantung):

S1 lebih besar pada S2, terdengar cepat dan tidak ada bunyi tambahan

Abdomen

- Lingkar perut : 13 cm

- Kontur abdomen : tidak distensi

- Warna dan kulit abdomen : sama dengan warna kulit lainnya

- Tali pusat : normal, sudah lepas

- Bising usus : 5 x/menit

- Hepar : tidak teraba pembesaran hati

- Limpa : tidak teraba pembesaran limpa


Sistem reproduksi (laki-laki dan perempuan)

Jenis kelamin perempuan, labia, klitoris, rabas vagina dalam keadaan normal


Punggung dan rectum

Spina : normal

Reflek melengkung batang tubuh : normal

Lubang anus : ada


Ekstremitas

Jari tangan dan kaki : normal dan lengkap

Refleks babinski : postif

Telapak kaki : CRT 3 detik

Posisi ekstremitas bawah : normal, sejajar

Tonus otot ekstremitas bawah : lemah

Nutrisi, cairan dan eliminasi

- Intake Oral/Enteral

Susu : 4 cc/2 jamNs + Ca4 : 6,6Amino steril 3 gram : 2,4

Kebutuhan kalori susu: Jumlah susu X kalori susu : BB 1000

4 cc x 12 jam X 550 : 1,2 1000

48 X 550 : 1,2 1000

0,048 X 550 : 1,2 = 22 kalori/kgbb Kebutuhan kalori infus:Ns : 6,6 x 24 = 158,4 = 158,4: 5 x 4 : 1000 x 380

= 48,2As : 3 gram x 1,2 x 4 = 14,4Total : 48,2 + 14,4 : 1,2 = 62,6 : 1,2

= 52,1 kall/kg bbTotal kebutuhan kalori susu + kalori parenteral= 22 + 52,1= 74,1 kall/kg bb

ANALISA DATA

Data Penunjang Etiologi Masalah KeperawatanDS:DO:- Pasien tanpak pucat- Di kulit tanpak kutis

mermorata- Hasil labor tgl 28

maret 2016Ht : 30,6 %Hb : 10,4 g/dl

Factor virus, bakteri

Menghambat aliran darah

Suplai oksigen ke jaringan berkurang

Gangguan perfusi jaringan

Gangguan perfusi jaringan perifer

DS:DO:

- RR:40 x/i- Retraksi dinding dada

sedikit - Kedalaman

pernafasan dangkal- Pasien menggunakan

alat bantu pernafasan nasal CPAP dengan Fio2 : 21 %, bpm rate 40, cmh2o insp pres 10, n CPAP : 5

- SPO2: 89 %- Hasil labor tanggal 28

maret 2016Ph : 7,41PCO2 : 30,3 mmhgPO2 : 93,4 mmhg

DS:Do:- Suhu jam 15.00 :

35,50 cSuhu jam 17.00 : 36,5 0cSuhu jam 19.00 : 36,5 0c

- Kaki teraba dingin- Tangisan lemah- Kemampuan

faktor virus, baakteri

pelepasan endotoksik

perubahan fungsi paru

ekspansi paru menurun

pernafasan tidak teratur

pola nafas tidak efektif

sepsis neonatrium

masuk ke aliran darah

menginfeksi semua organ

kompensasi tubuh terhadap infeksi menurun

peningkatan kehilangan panas

Pola nafas tidak efektif

Gangguan termoregulasi

menghisap lemah- Kulit berwarna tidak

merata (kutis mermorata)

DS:-DO:- Umur gestasi :

31 mimgguUmur sekarang : 11 hariUsia koreksi : 32 minggu 4 hari

- Berat badan sekarang :1191 gram

- PB : 36 cm- Keadaan umum

pasien tanpak lemah- Lingkar dada : 15 cm

Lingkar perut : 13 cm- Kalori susu : 22

kalori/kgbbKalori infus : 52,1 kall/kg bbTotal kebuuhan kalori

= 22 + 52,1= 74,1 kall/kg bb

hipotermi

gangguan termoregulasi

infeksi di dalam darah

Infeksi di dalam darah

Menginfeksi saluran pencernaan

Fungsi lambung terganggu

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Resiko gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Diagnosa keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai oksigen ke

jaringan

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pelepasan endotoksin, perubahan fungsi paru

3. Gangguan termoregulasi berhubungan dengan proses infeksi

4. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

keterbatasan intake oral

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien : By. S

Umur : 11 hari

Jenis Kelamin : perempuan

Dx Medis : Sepsis

No. MR : 91.88.99

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi

1 Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai oksigen ke jaringan

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan gangguan perfusi jaringan perifer teratasi.Kriteria Hasil: Tidak pucat Tidak sianosis CRT dalam batas

normal Hb dalam batas

normal

1. Kaji secara komprehensif keadaan perifer

2. Awasi TTV3. Kaji upaya pernafasan klien4. Kolaborasi pemberian oksigen5. Kolaborasi pemberian

transfusi darah

2 pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pelepasan endotoksin, perubahan fungsi paru

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola napas efektif Kriteria Hasil: RR = 30-60 x/i Nadi = 120-160 x/i Tidak ada pengguaan

otot bantu pernapasan Sianosis tidak ada Bunyi napas vesikuler

1. Kaji TTV2. Kaji frekuensi/kedalaman

pernapasan , penggunaan otot bdantu pernafasan dan gerakan dada.

3. Auskultasi area paru, catat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas adventisius, mis., krekels, megi.

4. Hindari bedung yang ketat5. Kolaborasi: pemberian

oksigen sesuai dengan kebutuhan

3 Gangguan termoregulasi berhubungan dengan proses infeksi

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jamdiharapkan gangguan termoregulasi teratasi

1. Pantau TTV pasien2. tempatan bayi pada incubator3. tutup bayi dengan plasitik

dank ain bedung4. hindari pembukaan pagar

Ditandai dengan:- kulit hanga- Tidak ada sianosis- Ekstremitas hangat

incubator ynag tidak semestinya.

4 Resiko gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan keterbatasan intake oral

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3 x 24 jam tidak terjadi dengan KH:- BB meningkat- Kebutuhan kalori

meningkat

1. Pantau intake dan output 2. Pantau BB 3. Pantau jumlah kalori yang

dibutuhkan4. Berikan ASI sesuai

kebutuhan

bab 3 - copy idia

Documents