BAB 2LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 33 tahun

Alamat : Desa Bintang Hue, Lhoksukon

Suku : Aceh

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Karyawan

No RM : 42.86.22

Ruangan : Vip Kupula

TMRS : 13-01- 2016

2.2 SUBJEKTIF

Anamnesis :

1. Keluhan Utama : Hidung tersumbat

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan hidung tersumbat disetai beringus sejak 1 tahun

yang lalu dan memberat sejak 1 minggu ini. Ingus tidak disertai dengan keluarnya

darah. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri dibagian wajah bagian depan. Pasien

1

juga merasakan nyeri kepala bagian depan. Nyeri biasanya timbul ketika hidung

tersumbat, terasa berputar (-). Pasien juga merasakan badannya deman beberapa hari

ini. Deman terasa naik turun.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi :Disangkal

Riwayat DM :Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung :Disangkal

Riwayat Asma :Disangkal

Riwayat Alergi Obat :Disangkal

Riwayat Operasi :Disangkal

2.3 OBJEKTIF

1. Status Generalis

Airway : Clear

Breath : Simetris, Spontan, RR 23 x/mnt

Circulation : Nadi 75 x/menit

Disability : GCS 4-5-6

Exsposure : 36,7 0C

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Kepala : Simetris, Oedema (-)

Wajah : Oedema (-),

2

Mata : Palpebra : Oedema (-/-)

Alis dan bulu mata : tidak mudah di cabut

Konjungtiva : pucat (-/-)

Sklera : iktrerik (-)

Hidung : simetris, hipertrofi konka (-/-), epistaksis (-), sekret perulen

Mulut : simetris,pembengkakan (-)

Telinga : simetris, sekret (-/-)

Thorax : Simetris dinding thorax depan dan belakang

Paru

Inspeksi : normochest, simetris, jejas (-), sikatrik (-)

Palpasi : stem fremitus (normal/normal)

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : SP: vesikuler, ST: (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi : Tidak ada trill

Perkusi : Batas jantung terkesan normal

Auskultasi : Suara S1/S2 Tunggal tanpa suara tambahan

Abdomen

Inspeksi : Distensi (-)

3

Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, tidak ada defans

muskuler

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+)

Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium (darah rutin)

Pemeriksaan Nilai normal Hasil

Bleeding time

Clothing time

Darah rutin :

Leukosit

Eritrosit

Hemoglobin (Hb)

Hematokrit (Ht)

Trombosit

LED

1-5 menit

5-11 menit

4-11x103 /mm3

P : 4,5- 5,5 106 /mm3

L : 13 – 18

L : 37 – 47

150.000 – 400.000

L < 15 mm/jam

2 menit

7 menit

8,0

4,8

15,0

44,6

188.000

-

4

ASSESMENT

Sinusisitis Maksilaris

LAPORAN ANESTESI

OPERAS I

1. Keadaan pre operasi

Pasien laki-laki usia 33 tahun dengan diagnosa konka hipertrofi + sinusitis

maksilaris. Pasien dijadwalkan untuk dilakukan operasi terbinektomi dan

antrostomi.

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital preoperatif

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 89 x/i

Temp : 36,7

Saturasi : 97

Status : ASA 1

2. Keadaan intraoperatif

5

Operasi dilaksanakan pada tanggal 14 januari 2016 pukul 12; 09 s/d 12; 45

wib.

Anestesi umum

Posisi : supine

Anestesi dengan

Pre medikasi : Petidin 25 mg

Kalnex 500 mg

Induksi : sulfat atropin 0,25 mg

Propofol 140 mg

Fentanyl 50 mg

Tracrium 2,5 mg

Maintanance : N20 : 02 = 3:3 dengan isofluran 2 vol %

Injeksi ranitidine, kalnek dan ondansetron

jam Tekanan darah Nadi RR Spo2

12: 09 150/92 75 21 97

12: 15 150/92 70 22 98

12 : 20 116/74 90 24 97

12 : 25 118/77 97 21 96

12: 30 119/75 89 19 97

6

3. Keadaan pasien pasca operasi

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Tanda- tanda vital

Tekanan darah :110/ 84 x/i

Nadi : 95 x/i

RR : 23 x/i

Temp : 36,8

Aldrete score

Nilai

warna

pernafasan sirkulasi kesadaran aktivitas score

Merah

muda (2)

Dalam

bernafas

dalam dan

batuk (2)

110/80

mmHg (2)

Respon

terhadap

rangsangan

(2)

Gerak 4

ekstremitas

(2)

10

7