StaffMomenActionGloveStaffMomenActionGlove

1 2 3 4 5 Rub

Dgn Air

Tidak

Dilakukan Menggunakan

Melepas

1 2 3 4 5 Rub

Dgn Air

Tidak

Dilakukan Menggunakan

Melepas

1 2 3 4 5 Rub

Dgn Air

Tidak

Dilakukan Menggunakan

Melepas

1 2 3 4 5 Rub

Dgn Air

Tidak

Dilakukan Menggunakan

Melepas

1 2 3 4 5 Rub

Dgn Air

Tidak

Dilakukan Menggunakan

Melepas

1 2 3 4 5 Rub

Dgn Air

Tidak

Dilakukan Menggunakan

Melepas

1 2 3 4 5 Rub

Dgn Air

Tidak

Dilakukan Menggunakan

Melepas

1 2 3 4 5 Rub

Dgn Air

Tidak

Dilakukan Menggunakan

Melepas

1 2 3 4 5 Rub

Dgn Air

Tidak

Dilakukan Menggunakan

Melepas

1 2 3 4 5 Rub

Dgn Air

Tidak

Dilakukan Menggunakan

Melepas

1 2 3 4 5 Rub

Dgn Air

Tidak

Dilakukan Menggunakan

Melepas

1 2 3 4 5 Rub

Dgn Air

Tidak

Dilakukan Menggunakan

Melepas

LEMBAR OBSERVASI KEBERSIHAN TANGAN FORMULIR PENGUMPULAN DATA

Rumah Sakit : Bethesda Yogjakarta

Depart/ Ruangan: .

Tanggal:../../

Auditor:..

Mulai: Selesai :

Lamanya Audit: .................

Note:

FIVE MOMENT KEBERSIHAN TANGAN

Sebelum menyentuh pasien

Sebelum prosedur aseptic

Setelah prosedur atau menyentuh cairan atau produk darah

Setelah menyentuh pasien

Setelah menyentuh area sekitar pasien