PEMERINTAH KABUPATEN BULELENGDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BULELENG II

Alamat : Jalan Seririt – Singaraja, Desa Anturan, Kecamatan Buleleng, (0362) 41116

Surat Pesanan Anturan, 1 Oktober 2014

No : Kepada

Yth. TOKO NAUDINI

di

Desa Anturan

Diharapkan kepada saudara agar dapat diberikan barang jasa berupa :

No Uraian Barang Banyaknya Keterangan

123

Kertas HVS 70 gr F4Buku Kwarto Map jepit

1 rim 5 buah 2 buah

Dipergunakan dalam rangka kegiatan BOK di Puskesmas Buleleng II

Yang menerima pesanan Yang memesan TOKO NAUDINI”

( Dra. Ni Luh Wartini ) ( Made Widana ) NIP 196412311987031247

Kepala Puskesmas Buleleng II

Dr. Ni Luh SustemyNIP.197205042007012023

Kepada

Yth. Puskesmas Buleleng II

di-

Anturan

Nota Pembelian Barang:

No BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH

123

1 rim 5 buah 2 buah

Kertas HVS 70 gr F4Buku kwartoMap jepit @ 10.000

Rp 40.000,-Rp 10.000,-Rp.10.000,-

Rp 40.000,-Rp 50.000,-Rp 20.000,-

Jumlah Rp 110.000,-

Anturan, 2 Oktober 2014

Barang tersebut telah diterima dengan baik Yang menjualYang menerima, TOKO NAUDINI

Made Sastramika Dra. Ni Luh Wartini NIP. 197506222007011017

TANDA BUKTI PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1.

2.

3.

Kertas HVS 70 gr F4

Buku Kwarto

Map Jepit

1

5

2

rim

buah

buah

Dipergunakan dalam

rangka Minilokakarya

Puskesmas di Puskesmas

Buleleng II

Yang menyerahkan Yang menerima,

Made Widana Made S astramika NIP 196412311987031247 NIP197506222007011017

KUITANSI

Telah diterima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Buleleng II

Uang sebesar : Rp 110.000,-

Uang Pembayaran : Biaya Belanja alat tulis kantor untuk kegiatan BOK pada Puskesmas

Buleleng II, tanggal 2 Oktober 2014

Terbilang : Seratus Sepuluh Ribu Rupiah

Anturan, 2 Oktober 2014Pengelola Keuangan BOK Yang menerimaPuskesmas Buleleng II TOKO NAUDINI

Wiwin Dia Hastuti Dra. Ni Luh Wartini NIP .198608262011012006

MengetahuiKepala Puskesmas Buleleng II

Dr. Ni Luh SustemyNIP.197205042007012023

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pengurus/Pemegang Barang

 

 

Made Sastramika

NIP.197506222007011017