Global Plus

Di Seluruh Dunia

No Jadwal Manfaat Deskripsi 400 600 800 1000 1250 1500 2000 2500 3000 450 (Dalam USD)

1 Manfaat Harian Kamar Rumah Sakit (min 12 jam)

Maks 150 hari per tahun polis : maks/hari

400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,250,000 1,500,000 2,000,000 2,500,000 3,000,000 450

2Biaya Tambahan Penginapan & Makanan

Maks 14 hari pertahun polis : maks/hari (unt anak <15th) 100,000 200,000 250,000 300,000 350,000 400,000 500,000 700,000 800,000 150

3 Biaya Ruang Darurat Maks per ketidakmampuan 400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,250,000 1,500,000 2,000,000 2,500,000 3,000,000 450

200,000 300,000 300,000 300,000 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000 50

4 Biaya Laporan Medis Maks 1 Laporan medis/ketidakmampauan 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 100

5 Manfaat Harian Perawatan ICU * Maks 45 hari pertahun polis (tidak ada Maksimal/hari)

6

7

8 Konsultasi Harian di Rumah Sakit (Termasuk Dr. Umum & Dr. Spesialis)

Maks 2 Konsultasi per hari, 150 hari per Tahun Polis

9

Biaya Konsultasi Medis :

Manfaat Rawat Inap

Jadwal Manfaat

Biaya Pembedahan (Jasa Anestesi & Ruang Pembedahan)

PEMBEDAHAN PULANG HARI

* Keterangan Jum

lah Harian P

erawatan IC

U akan m

engurangi

Health Platinum Plus Rider (SQ-HPP)Berlaku di Indonesia dan Asia Tenggara

Biaya administrasi Rawat Inap (termasuk Pajak & Materai jika ada)

Biaya Rumah Sakit lain-lain (obat2an, Pemeriksaan Lab, EKG, biaya darah,dll)

10 Biaya Konsultasi Medis : Sebelum Rawat Inap/Pembedahan

11 Pemeriksaan Diagnostik & Lab sebelum Rawat Inap

12 Biaya Perawatan setelah Rawat Inap Maks 90 hari sesudah keluar Rumah Sakit

13 Perawatan Darurat akibat Kecelakaan

14 Perawatan Gigi darurat Kecelakaan

15 Biaya Ambulans 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000 50016 Perawatan Cuci Darah 20,000,000 30,000,000 40,000,000 50,000,000 55,000,000 60,000,000 70,000,000 80,000,000 90,000,000 10,00017 Perawatan Kanker 20,000,000 30,000,000 40,000,000 50,000,000 55,000,000 60,000,000 70,000,000 80,000,000 90,000,000 10,00018 Prothesa dan Implan 1,500,000 3,500,000 5,000,000 6,500,000 7,000,000 7,500,000 9,000,000 10,500,000 12,000,000 1,500

19 Perawatan Fisioterapi Maks 60 hari sesudah keluar Rumah Sakit - maks/perawatan 200,000 300,000 450,000 500,000 550,000 600,000 700,000 800,000 900,000 150

20 Biaya Perawatan Pribadi di rumah Maks 120 hari/thn polis;maks/hari 150,000 250,000 350,000 450,000 500,000 550,000 600,000 650,000 700,000 150

21 242,000,000 363,000,000 484,000,000 605,000,000 756,250,000 907,500,000 1,210,000 1,512,500 1,815,000 450,00023 50,000,000 65,000,000 80,000,000 100,000,000 125,000,000 150,000,000 200,000,000 225,000,000 250,000,000 30,00024 160,000,000 240,000,000 320,000,000 400,000,000 500,000,000 600,000,000 800,000,000 1,000,000,000 1,200,000,000 150,00025 1,210,000,000 1,815,000,000 2,420,000,000 3,025,000,000 3,782,000,000 4,538,000,000 6,050,000,000 7,563,000,000 9,075,000,000 2,250,000

26

4 6 8 9 11 13 15 20 25 40jt rp

Manfaat Rawat Jalan

Maksimum Limit keseluruhan per Tahun

Maksimum per tahun polis

i Jumlah M

aksimum

Harian P

erawatan R

umah S

akit per Tahun

Maksimum Limit keseluruhan per PolisInternasional I-Asist (Bantuan Jasa atas Perjalanan dan Pengobatan Darurat)

Tambahan Manfaat Meninggal karena kecelakaan

Tambahan Manfaat untuk Kanker/ Serangan Jantung

Manfaat lainnya

Sesuai dengan syarat-syarat manfaat dalam kespakatan antara Penanggung dan Pihak Ketiga dikecualikan Jepang dan USA

Maks 30 hari sebelum masuk Rumah Sakit

Maks. 30 hari sejak hari terjadinya kecelakaan

MINIMUM PREMI TARGET

100 100 100 100 200 200 200 300 300 500jt rp

d by: VP ‐PLT1‐GSCakupan Asia Tenggara meliputi negara : Indonesia, Singapura, Malaysia, Brunei Darussalam, Philipina, Thailand, Vietnam, Myanmar, Laos, Kamboja, Timor Leste China dan Hongkong, India dan Sri Lanka

MINIMUM UP

Penggantian Maksimum Limit Harian Rumah Sakit per Hari Rp. 5.5 Juta (Jika memiliki lebih dari 1 Polis)

No Jadwal Manfaat Deskripsi 200 3501 Manfaat Harian Kamar Rumah Sakit (min

12 jam)Maks 150 hari per tahun polis : maks/hari 200,000 350,000

2 Biaya Harian Perawatan ICU Maks 45 hari per tahun polis ; maks/hari 400,000 700,000 Created by: VP -PLT1-GS

3Biaya Pembedahan (Ganda jika karena kecelakaan)

Maks per ketidakmampuan 17,000,000 30,000,000 Masa Tunggu (Waiting Period) :4

Biaya Konsultasi Harian di Rumah Sakit (Termasuk Dokter Umum dan Dokter Spesialis)

Maks 1 konsultasi per hari ; 150 hari per tahun polis; maks per hari 150,000 275,000

5 Biaya Rumah Sakit Lain-lain Maks per ketidakmampuan 4,000,000 7,000,000 30 hari, kecuali karena kecelakaan6

Biaya Konsultasi Dokter Spesialis Sebelum Rawat Inap/ Pembedahan

Maks 30 hari sebelum masuk Rumah Sakit ; Maks per Ketidakmampuan 600,000 1,050,000 Masa Pembayaran Biaya Asuransi Tambahan (COR) :

7Biaya Pemeriksaan Diagnostik & Laboratorium Sebelum Rawat Inap

Maks 30 hari sebelum masuk Rumah Sakit ; Maks per Ketidakmampuan 600,000 1,050,000 Sama dengan Masa Asuransi

8 Biaya Perawatan setelah Rawat Inap Maks 90 hari sebelum masuk Rumah Sakit ; Maks per Ketidakmampuan 600,000 1,050,000

9 Biaya Perawatan Pribadi di rumah Maks 120 hari/tahun polis : maks/hari 100,000 175,000

10 Biaya Ambulan Maks per tahun polis 300,000 300,000 Untuk SANTUNAN Serangan Jantung dan Kanker - 90 Hari

SQHPP ; SQHGBP ; SQHGP

Minimum 1 bulan Sampai dengan ulang tahun pois yang terdekatMaksimum 65 tahun

COR akan diperbaharui berdasarkan usia pertanggung pada waktu pembaharuan

Jadwal Manfaat

dengan ulang tahun Tertanggung yang ke-85

Manfaat Rawat Inap

Manfaat Rawat Jalan

* Keterangan Jum

lah Harian P

erawatan IC

U akan m

engurangi Jumlah M

aksimum

Harian P

era

Health Gold Plus Rider (SQ-HGPR)Usia Masuk Masa Asuransi

11 Biaya Rawat Jalan Cuci Darah Maks per tahun polis 10,000,000 20,000,000

12 Biaya Rawat Jalan Kanker Maks per tahun polis 10,000,000 20,000,000

13 75,000,000 150,000,000

14 75,000,000 150,000,000

15

50 50

2.4 3.5

1 . 9 .2 . 10 .3 . 11 .4 . 12 .

5 . 13 .

6 . Peradangan Tonsil 14 .7 . Hernia, Wasir, Fistula, Hydrocele, Vericocele 15 .

6 . Peradangan Tonsil 16 .

Manfaat lainnya

Maksimum Limit keseluruhan per Tahun

Sesuai dengan syarat-syarat manfaat dalam kesepakatan antara Penanggung dan Pihak Ketiga Internasional I-Asist (Bantuan Jasa atas Perjalanan dan Pengobatan Darurat)

PERHATIAN AGAR Setiap kali KARTU ADMEDIKA Harus

dibawa untuk diswipe di Mesin EDC Rumah sakit yg telah

bekerjasama dengan Sequislife saat masuk dan pulang !!Tambahan Manfaat Meninggal karena kecelakaan

MINIMUM PT

MINIMUM UP

Gangguan pada tulang belakang (termasuk cakram antar ruas tulang belakang dan lutut)

PENYAKIT TERTENTU (SPECIFIED ILLNESS)Tidak di tanggung secara permanen di Health Platinum apabila Penyakit Tertentu tersebut terjadi atau pernah dikonsultasikan Sebelum Pertanggungan Health Platinum dimulai atau didalam 1 tahun pertama sejak

pertanggungan Health Platinum dimulai yang di maksud dengan Penyakit Tertentu tersebut adalah

Kondisi yang telah ada sebelumnya (Pre-Existing Condition) Tidak ditanggung !

awatan R

umah S

akit per Tahun

Semua jenis Kanker/Tumor/Polip/Kista/ semua jenis benjolan termasuk pada benjolan pada payudaraKondisi rongga hidung atau sinus yang membutuhkan pembedahan atau tulang-tulang rubin

Kencing manis, pembesaran kelenjar gondok, kekurangan Hormon Tiroid

Radang Erosi atau tukak lambung pada usus dua belas jariEndrometriosis termasuk penyakit pada sistem reproduksi dan Andenomosis

Radang persendian (Rematik) atau gangguan tulang persendian

Tuberkolosis Asma

Tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan penyakit otak yang berkaitan dengan pembuluh darah Hepatitis

Gangguan pada prostat yang memerlukan operasi/pembedahan

Varises Vena, Katarak, Pterygium

Batu di dalam sistem saluran kemih, gagal ginjal kronis, batu atau infeksi di dalam kandungan Empedu

Nama Tertanggung

6 . Peradangan Tonsil 16 .8 . Epilepsi

Tuberkolosis, Asma