REFRAT

ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Disusun oleh

Yessy Katarina, S.Ked.

9210025

Pembimbing:

Arief Budiono, dr., SpOG.

KSM/BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA – RUMAH SAKIT

IMMANUEL

BANDUNG

2006

1

DAFTAR ISI

Daftar Isi..................................................................................................................1

Daftar Gambar..........................................................................................................2

Daftar Tabel.............................................................................................................3

Bab I Pendahuluan...................................................................................................4

BabII Asuhan Persalinan Normal............................................................................9

2.1. Tujuan.........................................................................................................10

2.2. Benang Merah Asuhan Persalinan..............................................................11

2.2.1. Membuat Keputusan Klinik.................................................................11

2.2.2. Asuhan Sayang Ibu dan Sayang Bayi..................................................13

2.2.3. Pencegahan Infeksi..............................................................................15

2.2.4. Pencatatan atau Dokumentasi..............................................................16

2.2.5. Rujukan................................................................................................19

2.3. Diagnosis Kala dan Fase Persalinan...........................................................19

2.3.1. Kala Satu Persalinan............................................................................20

2.3.2. Kala Dua Persalinan.............................................................................23

2.3.3. Penanganan Bayi Baru Lahir...............................................................30

2.3.4. Kala Tiga Persalinan............................................................................31

2.3.5. Kala Empat Persalinan.........................................................................33

Bab III Rangkuman................................................................................................35

Daftar Pustaka........................................................................................................36

2

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Waktu kematian ibu2..............................................................................4

Gambar 2. Negara-negara yang menerapkan MPS7.................................................7

Gambar 3. Lingkup layanan kesehatan ibu.2............................................................9

Gambar 4. Perkembangan janin dalam rahim........................................................10

Gambar 5. Posisi-posisi persiapan melahirkan......................................................14

Gambar 6. Posisi-posisi akan melahirkan..............................................................15

Gambar 7. Partograf halaman depan......................................................................17

Gambar 8. Partograf halaman belakang.................................................................18

Gambar 9. Proses Kala satu persalinan..................................................................22

Gambar 10. Alur untuk penatalaksanaan fisiologis kala dua persalinan...............24

Gambar 11. engagement, descent, flexion.............................................................26

Gambar 12. Rotasi internal....................................................................................27

Gambar 13. Rotasi Lengkap (Permulaan extention)..............................................27

Gambar 14. Extention lengkap...............................................................................28

Gambar 15. Perputaran luar (restitusi)...................................................................28

Gambar 16. Perputaran bahu..................................................................................29

Gambar 17. Expulsi................................................................................................29

Gambar 18. Memotong tali pusat...........................................................................30

3

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Sepuluh penyebab utama kematian ibu, Indonesia: 2001..........................5

Tabel 2. Rata-rata kematian bayi perwilayah di Asia Tenggara..............................5

Tabel 3. Angka kematian bayi pada perioda tertentu, Perubahan angka kematian

bayi dan Kematian anak usia dibawah 5 tahun pada wilayah utama4..............6

Tabel 4. Perkiraan angka kematian ibu jika program berhasil dilaksanakan.4.........8

Tabel 5. Persen harapan hidup bayi baru lahir pada daerah utama dengan jenjang

waktu tertentu dan proyeksinya.4.....................................................................8

Tabel 6. Diagnosis kala dan fase persalinan10........................................................20

Tabel 7. Frekuensi minimal penilaian dan intervensi dalam persalinan normal10. 21

4

BAB I

PENDAHULUAN

“… women are not dying because of diseases we cannot treat. They are dying

because societies have yet to make the decision that their lives are worth saving

…” (perempuan tidak mati karena penyakit yang tidak teratasi. Mereka mati

karena masyarakat tidak membuat keputusan bahwa mereka berharga untuk

diselamatkan), demikian pernyataan Dr. M. Fathalla yang dikutip Dr Rita Kabra.1

Gambar 1. Waktu kematian ibu2

Kematian ibu merupakan masalah besar dunia, dan 99% dari kematian ibu

terjadi di negara-negara berkembang.16 Di dunia, setiap tahun sekitar 210 juta

perempuan hamil. Dari jumlah ini ada sekitar 5% mengalami masalah, inilah yang

diperkirakan menyebabkan lebih dari lima ratus ribu perempuan meninggal di

tahun 1995 selama masa kehamilan, saat persalinan dan setelah kelahiran.3

Sementara itu di Indonesia sendiri ada beragam penyebab kematian ibu hamil,

baik pada masa kehamilan maupun selama proses persalinan dan setelah

melahirkan.2, 4

5

Penyebab kematian Persentase Peringkat

Circulatory Systems

Respiratory Systems

Tuberculosis

Gastrointestinal systems

Neoplasm

Accident and trauma

Perinatal Disoders

Typhoid

Diarrhoea

Endocrine and metabolism

26.4

12.7

9.4

7.0

6.0

5.6

4.9

4.3

3.8

2.7

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Tabel 1. Sepuluh penyebab utama kematian ibu, Indonesia: 2001

Selain itu angka kematian bayi baru lahir juga sangat tinggi.5

Tabel 2. Rata-rata kematian bayi perwilayah di Asia Tenggara

6

Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI)

2002/2003, angka kematian ibu di Indonesia masih berada pada angka 307 per

100.000 kelahiran hidup atau setiap jam terdapat 2 orang ibu bersalin meninggal

dunia karena berbagai sebab. Demikian pula angka kematian bayi, khususnya

angka kematian bayi baru lahir (neonatal) masih berada pada kisaran 20 per 1.000

kelahiran hidup 6

Wilayah utama

Angka kematian

bayi

(per 1000 kelahiran

hidup)

Persen

perubahan

angka kematian

bayi

Kematian

dibawah usia

5 tahun (per

1000

kelahiran

hidup)

1990-1995 1995-20001990-1995 to

1995-20001995-2000

Dunia

Negara maju

Negara berkembang

Negara miskin

Afrika utara

Eropa

Oceania

Amerika latin & Karibia

Asia

Afrika

Indonesia

62

11

68

109

9

13

26

40

62

94

61

60

8

65

102

7

10

26

36

59

91

48

-33

-50

-35

-26

-52

-48

-36

-50

-37

-28

-57

82

13

90

156

10

16

33

46

77

145

71

Source: World Population Prospects: The 2000 Revision

Tabel 3. Angka kematian bayi pada perioda tertentu, Perubahan angka kematian

bayi dan Kematian anak usia dibawah 5 tahun pada wilayah utama4

Menyadari kondisi tersebut, Departemen Kesehatan RI pada tahun 2000,

tepatnya tanggal 12 Oktober 2000, telah menyusun Rencana Strategis (Renstra)

jangka panjang dalam upaya menurunkan angka kematian ibu dan kematian bayi

7

baru lahir. Dalam Renstra ini difokuskan pada kegiatan yang dibangun atas dasar

sistem kesehatan yang mantap untuk menjamin pelaksanaan intervensi dengan

biaya yang efektif berdasarkan bukti ilmiah yang dikenal dengan sebutan Gerakan

Nasional Kehamilan yang Aman atau dikenal juga sebagai Making Pregnancy

Safer (MPS).16 Hal ini dilakukan karena upaya penurunan angka kematian ibu

serta peningkatan derajat kesehatan ibu yang merupakan prioritas utama dalam

pembangunan kesehatan menuju tercapainya Indonesia Sehat 2010.6

Gambar 2. Negara-negara yang menerapkan MPS7

Dari pelaksanaan Gerakan Nasional Kehamilan yang Aman, target yang

diharapkan dapat dicapai pada tahun 2010 adalah penurunan angka kematian ibu

menjadi 125 per 100.000 kelahiran hidup dan angka kematian bayi baru lahir

menjadi 15 per 1.000 kelahiran hidup. Dalam kerangka inilah Departemen

Kesehatan bersama Program Maternal & Neonatal Health (MNH) sejak tahun

1999 mengembangkan berbagai pendekatan baru yang didasarkan pada praktek-

praktek terbaik (best practices) yang diakui dunia untuk membantu memperbaiki

kondisi kesehatan ibu melahirkan dan bayi baru lahir di beberapa daerah

intervensi di Indonesia. Untuk mencapai hal itu, masih diperlukan waktu kendati

Depkes sudah menempatkan bidan di desa.6

8

Wilayah Utama 1990 2000 2015

Dunia

Negara maju

Negara berkembang

Afrika

Asia

Eropa

Amerika Latin & Karibia

Amerika Utara

Oceania

INDONESIA

430

27

480

870

390

36

190

11

680

400

215

14

240

435

195

18

95

6

340

334

108

7

120

218

98

9

48

3

170

125

Source: World Population Prospects: The 2000 Revision

Tabel 1. Perkiraan angka kematian ibu jika program berhasil dilaksanakan.4

Wilayah Utama 1990-1995 1995-2000 2045-2050

Afrika

Asia

Amerika Latin & Karibia

Oceania

Eropa

Afrika Utara

INDONESIA

51.4

64.1

68.1

72.2

72.6

75.5

62.6

51.4

65.8

69.3

73.5

73.2

76.7

65.1

69.5

77.1

77.8

80.6

80.8

82.7

77.3

World Population Prospect: The 2000 Revision.

Tabel 2. Persen harapan hidup bayi baru lahir pada daerah utama dengan jenjang

waktu tertentu dan proyeksinya.4

9

BABII

ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Komplikasi obstetric yang tinggi telah menyebabkan tingginya kasus kesakitan

dan kematian ibu di banyak negara berkembang. Sebenarnya penyebab kesakitan

dan kematian dapat dicegah, hal ini dapat diperhatikan pada negara-negara yang

memiliki angka kesakitan dan kematian ibu rendah. Ada berbagai upaya telah

dilakukan untuk itu. Dalam dua dasa warsa terakhir asuhan penanganan ibu

terfokus pada keluarga berencana, asuhan antenatal terfokus, asuhan pasca

keguguran, persalinan yang bersih dan aman serta pencegahan komplikasi, dan

penatalaksanaan komplikasi.2

Gambar 1. Lingkup layanan kesehatan ibu.2

Persalinan normal ialah terjadinya kelahiran bayi aterm dengan proses

pervaginam alami tanpa komplikasi.8 Asuhan Persalinan Normal (APN)

merupakan suatu bentuk penerapan oleh pemerintah Indonesia, atas inisiatif

10

global Making Pregnancy Safer (MPS) yang merupakan komponen dari

Integrated Management of Pregnancy and Childbirth (IMPAC) didorong oleh

WHO untuk menyediakan panduan dan dukungan teknis bagi pemerintah maupun

lembaga rekanan dalam menangani kelahiran baik bagi bayi maupun ibu. MPS

berpusat pada penguatan kemampuan negara untuk mengembangkan sumber daya

manusia, kualitas penanganan, manajemen dan penaganan system kesehatan,

dengan keterlibatan keluarga dan masyarakat. MPS juga turut ambil bagian dalam

persahabatan nasional dan internasional serta mobilisasi sumber daya. 3, 17

Gambar 2. Perkembangan janin dalam rahim

2.2. Tujuan

Asuhan persalinan normal bertujuan mengupayakan kelangsungan hidup dan

mencapai derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui berbagai

upaya yang terintegrasi dan lengkap serta intervensi minimal sehingga prinsip

keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang optimal.8

Untuk mencapai tujuan ini maka pelatihan ketrampilan bagi tenaga medis

yang akan menolong ibu hamil dalam melaksanakan persalinan sangat penting.

Ketrampilan itu meliputi kebersihan, keamanan dan keramahan tindakan serta

pendidikan terhadap ibu hamil dan keluarga serta masyarakat secara luas untuk

dapat mencapai keadaan kehamilan dan persalinan yang sehat dan aman. Hal ini

dimaksudkan agar resiko dan bahaya yang mengancam ibu dan bayi baru lahir

dapat ditekan seminimal mungkin.

2.3. Benang Merah Asuhan Persalinan

Langkah utama untuk mencapai keadaan yang dimaksudkan, perlu pemahaman

proses asuhan persalinan yang sehat dan aman. Proses tersebut memiliki lima

aspek dasar yang juga sering disebut sebagai lima benang merah. Kelima hal ini

11

penting dan saling terkait dalam asuhan persalinan yang bersih dan aman. Aspek-

aspek tersebut melekat pada setiap persalinan baik normal maupun patologis.

Lima benang merah tersebut adalah:

1. Membuat keputusan klinik

2. Asuhan sayang ibu dan sayang bayi

3. Pencegahan infeksi

4. Pencatatan (rekam medik)

5. Rujukan

Kelima benang merah ini akan selalu berlaku dalam penatalaksanaan persalinan

mulai dari kala satu hingga kala empat, termasuk penatalaksanaan bayi baru lahir.8

2.3.1. Membuat Keputusan Klinik

Membuat keputusan klinik adalah proses pemecahan masalah yang akan

digunakan untuk merencanakan asuhan bagi ibu dan bayi baru lahir. Hal ini

merupakan suatu proses sistematik dalam mengumpulkan dan analisis informasi,

membuat diagnosis kerja (menentukan kondisi yang dikaji adalah normal atau

bermasalah), membuat rencana tindakan yang seusai dengan diagnosis,

melaksanakan rencana tindakan dan akhirnya mengevaluasi hasil asuhan atau

tindakan yang telah diberikan kepada ibu dan / atau bayi baru lahir. Proses

pengambilan keputusan klinik mencakup pengumpunan data, diagnosis,

penatalaksanaan asuhan dan perawatan serta evaluasi.8

2.3.1.1. Pengumpulan data

Data dapat dikumpulkan melalui kunjungan antenatal yang teratur. Sayangnya

sebagian besar ibu melakukan kunjungan ke penolong persalinan bila merasa

mempunyai suatu masalah, misalnya: mengalami perdarahan, merasa nyeri bila

berkemih, atau merasa bahwa janinnya tidak bergerak. Yang dikumpulkan adalah

data subyektif dan data obyektif. Data subyektif adalah informasi yang diceritakan

ibu tentang apa yang dirasakannya, apa yang sedang dialaminya, dan apa yang

telah dialaminya. Data subyektif juga meliputi informasi tambahan yang

diceritakan oleh anggota keluarga tentang status ibu, terutama jika ibu merasa

12

sangat nyeri atau sangat sakit. Data obyektif adalah informasi yang dikumpulkan

berdasarkan pemerikasaan / pengamatan terhadap ibu atau bayi baru lahir.8

Cara mengumpulkan data dilakukan dengan:8

Berbicara dengan ibu, mengajukan pertanyaan-pertanyaan mengenai

kondisi ibu dan riwayat perjalanan penyakit.

Mengamati tingkah laku ibu dan apakah ibu terlihat sehat atau sakit,

nyaman atau terganggu (kesakitan).

Melakukan pemerikasaan fisik.

Melakukan pemerikasaan tambahan bila perlu misalnya pemerikasaan

laboratorium (konsentrasi Hb, uji fungsi hati atau ginjal).

2.3.1.2. Diagnosis

Analisis dan diagnosis secara tepat dapat segera dilakukan oleh penolong

persalinan setelah data terkumpul. Diagnosis yang dimaksudkan mencakup

diagnosis kerja dan diagnosis definitif. Hal ini dimaksudkan agar tenaga medis

dapat merencanakan penatalaksanaan kasus secara tepat.8

Diagnosis yang tepat perlu didukung data-data yang tepat dan akurat.

Selain itu juga diperlukan antisipasi terhadap masalah atau penyulit yang mungkin

terjadi setelah penentuan diagnosis definitif. Selain itu juga perlu dilakukan

diagnosis banding atau diagnosis ganda untuk meyakinkan keputusan diagnosis

yang diambil.8

2.3.1.3. Penatalaksanaan asuhan atau perawatan

Berdasarkan data yang ada dan diagnosis definitif, tenaga medis dapat menyusun

rencana penatalaksanaan sebagai elemen asuhan atau perawatan yang memadai

bagi ibu dan / atau bayi baru lahir. Untuk mendapatkan penatalaksanaan yang

tepat dapat dilakukan diskusi dengan ibu dan keluarga untuk memilih pengobatan

yang efektif dan sesuai.8

Faktor-faktor yang mempengaruhi keputusan pilihan penatalaksanaan

asuhan meliputi:8

kepercayaan ibu dan keluarga,

13

sarana prasarana yang dapat diberikan oleh tempat asuhan dilaksanakan,

tingkat ketrampilan tenaga medis

bukti-bukti klinis,

sediaan obat-obatan

akses ke tempat rujukan

dukungan yang dapat diperoleh ibu.

2.3.1.4. Evaluasi

Evaluasi dilakukan untuk dapat meningkatkan efektifitas kinerja penatalaksanaan.

Hal ini perlu terus dilakukan sesuai perkembangan ibu. Tindakan evaluasi

bukanlah akhir dari rangkaian membuat keputusan klinis, namun juga sebagai

acuan awal guna melakukan rangkaian membuat keputusan klinis yang baru.8

2.3.2. Asuhan Sayang Ibu dan Sayang Bayi

Asuhan sayang ibu adalah tindakan perawatan yang didasarkan pada prinsip

saling menghargai. Penghargaan yang dimaksud meliputi budaya, kepercayaan

dan keinginan ibu hamil. Tindakan ini dapat diambil dengan lebih baik bila dapat

melibatkan suami dan keluarga selama proses persalinan dan kelahiran bayi.8, 14

14

Gambar 1. Posisi-posisi persiapan melahirkan

Pemberdayaan suami dan keluarga dalam memperhatikan dan memberikan

dukungan bagi ibu hamil merupakan prinsip yang lain asuhan sayang. Hal ini

dimaksudkan agar mereka merasa nyaman dengan keadaan yang mereka alami.

Sehingga dengan demikian diharapkan proses persalinan yang walaupun cukup

berat dapat dilalui dengan baik dan lancar.8, 14

Gambar 2. Posisi-posisi akan melahirkan

2.3.3. Pencegahan Infeksi

Salah satu penyebab kematian ibu dan bayi baru lahir adalah terinfeksinya mereka

karena penanganan yang tidak bersih. Pencegahan infeksi dilakukan agar baik ibu,

bayi baru lahir, penolong, dan keluarga tidak tertular berbagai penyakit yang

berkembang saat ini dan yang belum dapat ditemukan penanganannya.8

Dasar pemikiran yang diterapkan adalah dengan mengandaikan bahwa

setiap orang dapat menularkan penyakit yang bersifat asimptomatik. Selain itu

juga bahwa setiap orang beresiko terkena terinfeksi. Demikian juga diterapkan

anggapan bahwa setiap peralatan yang akan digunakan tanpa proses pencegahan

15

yang benar juga telah terkontaminasi. Namun demikian perlu kesadaran bahwa

resiko infeksi tidak dapat dihilangkan secara total namun dapat ditekan seminimal

mungkin dengan proses dan tindakan pencegahan yang benar dan konsisten.8

Untuk dapat melakukan pencegahan infeksi dengan baik diperlukan

ketrampilan kerja yang baik juga. Hal ini perlu diimbangi dengan peralatan-

peralatan yang bersih dan tidak terkontaminasi. Maksud ini dapat dicapai dengan

melaksanakan prosedur pembersihan, dekontaminasi, disinfeksi dan sterilisasi

dengan baik.8

2.3.4. Pencatatan atau Dokumentasi

Pencatatan merupakan sarana penting bagi penolong; pertama, untuk

memudahkan perumusan diagnosis, kedua, perencanaan asuhan dan perawatan

bagi ibu dan bayi baru lahir. Karenanya pencatatan harus selalu dilakukan selama

asuhan diberikan selama proses asuhan baik kepada ibu maupun bayi baru lahir.

Salah satu pencatatan yang penting dalam proses persalinan adalah dengan

partograf.8

16

Gambar 1. Partograf halaman depan

17

Gambar 2. Partograf halaman belakang

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pencatatan antara lain: tanggal dan

waktu asuhan diberikan, identifikasi penolong persalinan, paraf atau tanda tangan

18

penolong pada semua catatan, dan asuhan-asuhan yang diberikan. Pencatatan ini

akan lebih efektif bila didukung sistem penyimpanan dokumen yang baik. Selain

itu perlu diingat bahwa penyimpanan dimaksudkan juga untuk menjaga

kerahasiaan rekam medis.8

2.3.5. Rujukan

Perlu disadari bahwa penyulit dapat terjadi tanpa diduga. Karenanya perlu

prosedur rujukan yang cukup baik untuk sesegera mungkin memberikan

penanganan lanjutan bila tidak terdapat ketersediaan dukungan medis ditempat

penanganan pertama. Hal ini perlu dipersiapkan jauh hari sebelumnya, dibahas

bersama antara ibu, penolong dan keluarga dalam kunjungan antenatal. 8

2.4. Diagnosis Kala dan Fase Persalinan

Persalinan merupakan serangkaian kejadian pada masa akhir kehamilan ibu, yang

berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan,

disusul pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu.9 Persalinan dimulai

(impartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada

serviks.10

Gejala dan Tanda Kala Fase

Serviks belum dilatasi Persalinan palsu /

belum in partu

Serviks berdilatasi kurang dari 4 cm I Laten

Serviks berdilatasi 4-9 cm

Kecepatan pembukaan 1 cm

atau lebih per jam

Penurunan kepala dimulai

I Aktif

Serviks membuka lengkap (10 cm)

Penurunan kepala berlanjut

Belum ada keinginan untuk

II Awal

(nonekspulsif)

19

meneran

Serviks membuka lengkap (10 cm)

Bagian terbawah sudah

mencapai dasar panggul

Ibu meneran

II Awal (ekspulsif)

Tabel 1. Diagnosis kala dan fase persalinan

2.4.1. Kala Satu Persalinan

2.4.1.1. Diagnosis

Kala satu persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan

serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi

menjadi dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif.8

Fase laten dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan

pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks pada fase ini kurang dari

4 cm, dan pada umumnya terjadi di bawah hingga 8 jam. 8

Fase aktif ditunjukkan dengan frekuensi dan lama kontraksi uterus yang

umumnya meningkat. Kontraksi yang memadai terjadi tiga kali atau lebih dalam

waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka

dari 4 hingga 10 cm, dengan kecepatan 1 cm atau lebih setiap jam hingga

pembukaan lengkap. Pada fase ini terjadi penurunan bagian terbawah janin.8

2.4.1.2. Penanganan

Selain sarana-prasarana, stabilitas mental ibu perlu mendapat dukungan, yaitu

dengan memberikan informasi mengenai proses kemajuan persalainan dan juga

dengan memperhatikan keluhan yang disampaikan. Asuhan lain yang dapat

dilakukan adalah dengan menolong pendamping ibu untuk membantu ibu dalam

berlatih teknik bernafas, untuk mempersiapkannya dalam usaha meneran.8

Umumnya ibu bersalin merasa panas dan banyak keringat. Untuk itu perlu

dilakukan pendinginan yang sesuai atau yang ibu bisa terima. Selain itu untuk

20

memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi ibu perlu disarankan untuk

cukup minum, namun juga perlu disarankan agar sering berkemih.8

Bila ibu sangat merasakan kesakitan, jika diperlukan, dapat diberikan

petidin 1 mg/kg BB (tidak melebihi 100 mg) I.M. atau I.V. secara perlahan atau

morfin 0,1 mg/kg BB I.M., atau tramadol 50 mg peroral atau 100 mg supositoria

atau metamizol 500 mg per oral.8

2.4.1.3. Pemantauan

Dalam keadaan normal pemantauan dilaksanakan sebagai berikut.10

Parameter Frekuensi pada fase

laten

Frekuensi pada fase

aktif

Tekanan darah Setiap 4 jam Setiap 4 jam

Suhu Badan Setiap 4 jam Setiap 2 jam

Nadi Setiap 30-60 menit Setiap 30-60 menit

Denyut jantung janin Setiap 1 jam Setiap 30 menit

Kontraksi Setiap 1 jam Setiap 30 menit

Pembukaan serviks Setiap 4 jam Setiap 4 jam

Penurunan Setiap 4 jam Setiap 4 jam

Tabel 1. Frekuensi minimal penilaian dan intervensi dalam persalinan normal

Pemeriksaan Dalam

Pemeriksaan dalam dilakukan setiap 4 jam selama kala satu persalinan, setelah

selaput ketuban pecah. Dalam setiap pemeriksaan dalam tiga hal utama yang

diperhatikan: warna cairan amnion, dilatasi serviks, dan penurunan kepala.

Diagnosis in partu belum dapat ditegakkan bila serviks belum membuka. 10

Partograf

Partograf digunakan untuk memantau kemajuan persalinan dan membatu petugas

kesehatan dalam mengambil keputusan dalam penatalaksanaan. Partograf dimulai

pada pembukaan 4 cm (fase aktif).8, 10,

21

Kemajuan Persalinan dalam Kala Satu

Kemajuan yang cukup baik dalam persalinan kala satu ditandai dengan kontraksi

teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi. Selain itu

kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm per jam selama persalinan, fase

aktif. Dan kemudian serviks nampak dipenuhi oleh bagian bawah janin. Bila

ketiga hal tersebut tidak ditemukan, maka dapat dikatakan bahwa kemajuan

persalinan kala I kurang baik. Hal ini memerlukan penaganan lebih lanjut.10, 18

Gambar 1. Proses Kala satu persalinan

Kemajuan pada Kondisi Janin

Pemantauan kondisi janin dimaksudkan untuk menangani adanya gawat janin,

denyut kurang dari 100 atau lebih dari 180 per menit. Demikian juga untuk

memperhatikan adanya malposisi dan malpresentasi bila posisi dan presentasi

22

selain oksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna. Dengan ada tanda-tanda

tersebut maka perlu adanya penanganan khusus.10

Kemajuan pada Kondisi Ibu

Hal-hal yang perlu diwaspadai dalam konsisi ibu adalah jika denyut nadi ibu

meningkat, tekanan darah menurun atau jika terdapat aseton dalam urin ibu.10

2.4.1.4. Rujukan

Pada kegawatdaruratan dan penyulit yang melebihi tingkat ketrampilan dan

kemampuan petugas dalam mengelola, maka kasus harus dirujuk ke fasilitas

kesehatan terdekat yang memiliki kemampuan menangani kegawatdaruratan

obstetrik. Bantuan awal untuk menstabilkan kondisi ibu harus diberikan sesuai

dengan kebutuhan. Partograf atau rekam medis harus dikirim bersama ibu, dan

anggota keluarga dianjurkan untuk menemani.10

2.4.2. Kala Dua Persalinan

2.4.2.1. Diagnosis

Kala dua persalinan ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk

memastikan pembukaan sudah lengkap (10 cm) atau kepala janin sudah tampak di

vulva dengan diameter 5-6 cm. Kala dua ini berakhir dengan lahirnya bayi,

sehingga kala dua ini dikenal juga sebagai kala pengeluaran.8, 10

Tanda dan gejala kala dua persalinan:8

Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.

Ibu merasa makin meningkatnya tekanan pada rectum dan/atau vaginanya.

Perineum terlihat menonjol.

Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka.

Peningkatan pengeluaran lendir dan darah.

23

Gambar 1. Alur untuk penatalaksanaan fisiologis kala dua persalinan

2.4.2.2. Penanganan

Penatalaksanaan fisiologis kala dua persalinan didasarkan pada prinsip bahwa kala

dua persalinan merupakan peristiwa normal yang akan diakhiri dengan kelahiran

normal tanpa adanya intervensi. Penolong persalinan berpatokan pada tanda-tanda

bahwa ibu sudah dalam kala dua persalinan. Untuk itu, penolong persalinan akan

membimbing, memberikan dukungan terus menerus. Dalam hal ini perlu diingat

bahwa kontraksi uterus yang mendorong bayi keluar dari jalan lahir dan meneran

hanya merupakan upaya bantuan terhadap kontraksi uterus untuk melahirkan

bayi.8

24

Persiapan Penolong Persalinan

Merupakan upaya pencegahan infeksi, termasuk diantaranya cuci tangan,

memakai sarung tangan dan perlengkapan pelindung pribadi.8

Sarung tangan

Sarung tangan steril dipakai dalam melakukan setiap pemeriksaan dalam,

membantu kelahiran bayi, melakukan episiotomi, menjahit lasetasi dan

memberikan asuhan bagi bayi baru lahir.

Perlengkapan pelindung pribadi

Mengenakan celemek yang bersih dan penutup kepala serta masker dan kacamata

jika memungkinkan.

Persiapan ibu dan keluarga

Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu

ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.8, 15

Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan

pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan

pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan-temuan.

Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung

dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran. Meminta bantuan

keluarga untuk menyiapkan posisi ibu utuk meneran. (Pada saat ada his, bantu

ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman).

Melakukan pimpinan meneran saat Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk

meneran:

Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinganan untuk

meneran

Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.

Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak

meminta ibu berbaring terlentang).

Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.

Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada

ibu.

25

Menganjurkan asupan cairan per oral.

Menilai DJJ setiap lima menit.

Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam

waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60/menit (1

jam) untuk ibu multipara, merujuk segera.

Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran

Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang

aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, menganjurkan ibu

untuk mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan

beristirahat di antara kontraksi.

Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera setalah

60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera.

2.4.2.3. Kemajuan Persalinan dalam Kala Dua

Kemajuan persalinan kala dua yang cukup baik ditunjukkan dengan penurunan

yang teratur dari janin di jalan lahir dan dimulainya fase pengeluaran. Bila tanda

ini tidak nampak maka kemajuan persalinan kala dua dikatakan kurang baik.10, 18

Gambar 1. engagement, descent, flexion

26

Gambar 2. Rotasi internal

Gambar 3. Rotasi Lengkap (Permulaan extention)

Kelahiran Kepala Bayi

Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum

dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kelapa

bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi,

membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran

perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir. Jika ada mekonium dalam

cairan ketuban, segera hisap mulut dan hidung setelah kepala lahir menggunakan

penghisap lendir DeLee disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau bola karet

penghisap yang baru dan bersih.8

27

Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau

kasa yang bersih. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang

sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi:

Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas

kepala bayi. Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua

tempat dan memotongnya. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran

paksi luar secara spontan.8, 18

Gambar 1. Extention lengkap

Gambar 2. Perputaran luar (restitusi)

Kelahiran Bahu dan Anggota Seluruhnya

Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing-

masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi

berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan kearah keluar hingga

28

bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik

ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior.8, 18

Gambar 1. Perputaran bahu

Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi

yang berada di bagian bawah ke arah perineum tangan, membiarkan bahu dan

lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan

tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk

menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian

atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir.8, 18

Gambar 2. Expulsi

Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas

(anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat panggung

29

dari kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu

kelahiran kaki.8

2.4.3. Penanganan Bayi Baru Lahir

Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu dengan

posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu

pendek, meletakkan bayi di tempat yang memungkinkan). Segera mengeringkan

bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian pusat.

Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi.

Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem

kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu). Memegang tali pusat dengan satu

tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem

tersebut.8

Gambar 1. Memotong tali pusat

Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau

selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat

30

terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, mengambil tindakan yang

sesuai.

Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk

bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya.

2.4.4. Kala Tiga Persalinan

2.4.4.1. Definisi

Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya

plasenta dan selaput ketuban. Pada kala tiga persalinan, otot uterus (miometrium)

berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba-tiba

setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan

berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat implantasi

menjadi semakin kecil, sedang ukuran plasenta tidak berubah, maka plasenta akan

menekuk, menebal dan kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas,

plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina.8, 10

2.4.4.2. Manajemen Aktif Kala Tiga

Manajemen aktif pada kala tiga dimaksudkan untuk menghasilkan kontraksi

uterus yang lebih efektif sehingga dapat memperpendek kala tiga persalinan dan

mengurangi kehilangan darah dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis.8

Sebagian besar kesakitan dan kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh

perdarahan pascapersalinan, di mana sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri

dan retensio plasenta yang sebenarnya dapat dicegah melalui manajemen aktif

kala tiga.8

Manajemen aktif kala tiga meliputi:10

Pemberian oksitoksin dengan segera

Pengendalian tarikan pada tali pusat

Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

31

Pemberian oksitoksin dengan segera

Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk

menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua. Memberi tahu kepada ibu

bahwa ia akan disuntik. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, memberikan

suntikan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar, setelah

mengaspirasinya terlebih dahulu.8

Pengendalian tarikan pada tali pusat

Memindahkan klem pada tali pusat. Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada

di perut ibu, tepat di atas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk

melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan

klem dengan tangan yang lain. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian

melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan

tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan

uterus ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu

mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik,

menghentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut

mulai. Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga

untuk melakukan ransangan puting susu.8

Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali

pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurve jalan lahir

sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus. Jika tali pusat

bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5 – 10 cm dari vulva.

Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15

menit:8

Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM.

Menilai kandung kemih dan mengkateterisasi kandung kemih dengan

menggunakan teknik aseptik jika perlu.

Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan.

Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya.

32

Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahiran

bayi.

Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta

dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan

dengan hati- hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan

lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut. Jika selaput ketuban robek,

memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina

dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau

forseps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang

tertinggal.8

Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus,

meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan

melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras).8

2.4.5. Kala Empat Persalinan

2.4.5.1. Diagnosis

Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam

setelah itu. Hal ini dikarenakan dua jam pertama setelah persalinan merupakan

waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan

fisik yang luar biasa. Si ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang

menyesuaikan diri dalam perut ibu ke dunia luar. Penolong harus tinggal bersama

ibu dan bayi untuk memastikan bahwa keduanya dalam kondisi yang stabil dan

mengambil tindakan yang tepat untuk melakukan stabilisasi.8,10

2.4.5.2. Penanganan

Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan

selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban lengkap dan utuh.

Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus. Jika uterus

tidak berkontraksi setelah melakukan masase selama 15 detik mengambil tindakan

33

yang sesuai. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera

menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif.8

Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam:8

2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.

Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan.

Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan.

Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan yang

sesuai untuk menatalaksana atonia uteri.

Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan

anestesia lokal dan menggunakan teknik yang sesuai. Mengajarkan pada

ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi

uterus.8

Mengevaluasi kehilangan darah. Memeriksa tekanan darah, nadi dan

keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan

dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan. Memeriksa temperatur

tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pasca persalinan. Melakukan

tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.8

34

BAB III

RANGKUMAN

Pembangunan sumber daya manusia tidak terlepas dari upaya kesehatan

khususnya upaya untuk meningkatkan kesehatan ibu dan bayi baru lahir. Ibu pada

prinsipnya memiliki peran ganda yaitu sebagai pengasuh anak yang secara makro

akan ikut menentukan generasi bangsa yang akan datang maupun secara mikro,

ibu ikut menentukan ekonomi keluarga. Karena itu pembangunan sumber daya

manusia harus dimulai sejak dini yakni pada saat janin masih dalam kandungan

ibu dan masa awal pertumbuhannya. Dengan demikian maka kesehatan bayi baru

lahir kurang dari satu bulan (neonatal) menjadi sangat penting karena akan

menentukan apakah generasi kita yang akan datang dalam keadaan sehat dan

berkualitas serta mampu menghadapi tantangan globalisasi. Atas dasar pemikiran

itu maka upaya untuk meningkatkan kesehatan maternal dan neonatal menjadi

sangat strategis bagi upaya pembangunan sumber daya manusia yang berkualitas.

Keberhasilan upaya tersebut dapat dilihat dari penurunan angka kematian ibu dan

angka kematian bayi khususnya angka kematian bayi baru lahir (neonatal).6

Dari pelaksanaan Gerakan Nasional Kehamilan yang Aman, target yang

diharapkan dapat dicapai pada tahun 2010 adalah penurunan angka kematian ibu

menjadi 125 per 100.000 kelahiran hidup dan angka kematian bayi baru lahir

menjadi 15 per 1.000 kelahiran hidup. Hal ini hanya dapat dicapai dengan adanya

pelatihan yang memadai bagi tenaga medis yang menangani persalinan. Karena

itulah Asuhan Persalinan Normal menjadi penting guna menjadi acuan

penanganan persalinan normal bagi para tenaga medis.

35

DAFTAR PUSTAKA

1. Dr Rita Kabra, Making Pregnancy Safer, Department of Making Pregnancy

Safer, WHO, 18 March 2005. Diakses tanggal 13 Mei 2006 dari

www.gfmer.ch/Medical_education_En/PGC_RH_2005/pdf/Making_pregnanc

y_safer.pdf

2. _____, Kesehatan Ibu dan Bayi Baru Lahir, OutLook volume 19, Edisi

Khusus Juni 2002. Diakses tanggal 13 Mei 2006 dari

www.pphprevention.org/documents/PPHIndonesian.pdf

3. _____, WORLD HEALTH ORGANIZATION, EXECUTIVE BOARD

EB107/26,10 7th Session, 5 December 2000, Provisional agenda item 9.3.

Diakses tanggal 13 Mei 2006 dari

www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB115/B115_31_C1-en.pdf

4. _____, Country Report Republic of Indonesia, 2002. Diakses tanggal 13 Mei

2006 dari

www.unescap.org/esid/psis/population/5appc/doc/Indonesia_country_report.d

oc

5. Dr N Kumara Rai, Dr Sanu Maiyan Dali, Making Pregnancy Safer in South-

East Asia, WHO, SEARO, New Delhi. Diakses tanggal 13 Mei 2006 dari

w3.whosea.org/LinkFiles/Regional_Health_Forum__Volume_6_No._1_pregn

ancy_safer.pdf

6. _____, Setiap Jam 2 Orang Ibu Bersalin Meninggal Dunia, Departemen

Kesehatan RI, 10 May 2004. Diakses tanggal 13 Mei 2006 dari

www.depkes.go.id/index.php?

option=news&task=viewarticle&sid=448&Itemid=2

7. _____, making pregnancy safer WHO's contribution to Safe Motherhood,

Department of Reproductive Health and Research, WHO. Diakses tanggal 13

Mei 2006 dari www.wpro.who.int/rph/pdf/ mps-mip-pcc-poster-j18-june.pdf

36

8. _____, Asuhan Persalinan Normal: Buku Acuan, Edisi Baru dengan

Resusitasi, Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2004

9. _____, Obstetri Fisiologi, Bandung: Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas

Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung, 1983.

10. Prof. dr. Abdul Bari Saifuddin, SpOG. MPH, editor, Buku Panduan Praktis

Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo bekerja sama dengan Jaringan Nasional Pelatihan

Klinik Kesehatan Reproduksi – POGI, 2002.

11. _____, Kematian Ibu dan Anak di Indonesia, diakses tanggal 20 Mei 2006 dari

surkesnas.litbang.depkes.go.id/download/AKI_AKA.pdf

12. Felly P. Senewe dan Ning Sulistiyowati, Faktor-faktor yang Berhubungan

dengan Komplikasi Persalinan Tiga Tahun Terakhir di Indonesia: Analisis

lanjut SKRT-Surkenanas 2001, Bul. Penel. Kesehatan, Vol. 32, No. 2, 2004.

Diakses tanggal 20 Mei 2006 dari

www.litbang.depkes.go.id/~djunaedi/documentation/vol.32_No.2/faktor.pdf

13. _____, Processes of Labor & Delivery: Labor and Birth Processes, Mount Saint Mary College: 2002. Diakses tanggal 24 Mei 2006 dari faculty.msmc.edu/hrelic/ppt/nur304_ch18192021p1.ppt

14. _____, Processes of Labor & Delivery: Management of Discomfort, Mount Saint Mary College: 2002. Diakses tanggal 24 Mei 2006 dari faculty.msmc.edu/hrelic/ppt/nur304_ch18192021p2.ppt

15. _____, 60 Langkah Asuhan Persalinan Kala – dua – tiga – empat. Diakses tanggal 20 Mei 2006 dari www.dinkespurworejo.go.id/dmdocuments/60_LANGKAH_APN.pdf

16. Sarimawar Djaja, Lisa H. Mulyono, Tin Afifah, Penyakit Penyebab Kematian Meternal di Indonesia, Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Diakses tanggal 20 Mei 2006 dari surkesnas.litbang.depkes.go.id/data/maternal.pdf

17. Robert Kail, Chapter 4: Prenatal Development and Birth, Pearson Education: 2002. Diakses tanggal 24 Mei 2006 dari wps.prenhall.com/wps/media/objects/241/247560/ppt/4.ppt

18. Mary Ann Gagen, Intrapartum: Labor and Birth, chapter 17, Valencia Univ. Diakses tanggal 24 Mei 2006 faculty.valencia.cc.fl.us/magagen/NUR2420/INTRAPARTUM.pptMcKinney.ppt