asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah utama halusinasi

7/30/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Masalah Utama Halusinasi

1/9

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MASALAH UTAMA HALUSINASI

A. Konsep Dasar Gang.Persepsi Sensori: Halusinasi

1. Sensori/ Penginderaan/ Sensation: Proses penerimaan rangsangoleh reseptor sensori tubuh

2. Persepsi : Proses diterimanya rangsang sampai rangsang itudisadari & dimengerti.

3. Gang.Persepsi Sensori ad.ketidak mampuan manusia dlmmembedakan ransang yg timbul dr sumberinternal(pikiran,perasaan,sensasi somatik) dg impuls & stimuluseksternal.

4. Halusinasi mrpk salah satu gang.persepsi, dimana tjd pengalamanpanca indera tanpa adanya rangsangan sensorik (persepsi inderasalah).

5. Cook & Fontaine, 1987 : Persepsi sensorik ttg suatu objek,gambaran & pikiran yg sering terjadi tanpa adanya rangsangan dariluar, yg dpt meliputi semua sistem penginderaan.

6. Wilson, 1983: Gang.penyerapan/persepsi panca indra tanpa adanyarangsang dari luar yg dpt tjd pd sistem penginderaan dimana tejdpd saat kesadaran individu itu penuh & baik

B. Jenis Halusinasi (Wilson & Kneisl,1988)

1. Halusinasi dengar (akustik,auditorik) : Mendengar suara ygmembicarakannya, mengejek, menertawakan atau mengancamdirinya sering tjd pd Skizoprenia.

2. Halusinasi penglihatan (Visual). Merasa melihat pemandangan,orang, hewan atau sesuatu yg tdk ada objeknya yg dpt memberikanrasa nyaman atau ketakutan.

3. Halusinasi penciuman (olfaktori) mengatakan mencium bau-bauanbunga,kemenyan,mayat dsb yg tdk ada sumbernya (jarang terjadi)

4. Halusinasi Pengecapan(Gustatori): merasa ada suatu rasa

dimulutnya

5. Halusinasi Raba (Taktil) merasa ada binatang yg merayap pdkulitnya atau ada orang yg memukul/ mencubitnya. Sering didpt pdklien dg akut alkohol withdrawal.

Halusinasi dpt terjadi tunggal ataupun secara bersamaan(dengar&lihat)

Halusinasi menyebabkan perubahan yg jelas pd kehidupan nyata shgklien sulit diajak komunikasi mengenal diri & lingk. Serba sulitmengukur afek (emosi) yg tdp pd klien tsb.


2/9

TANDA DAN GEJALA HALUSINASI

1. HALUSINASI PENDENGARAN

Data Objektif

Bicara atau tertawa sendiri

Marah-marah tanpa sebab

Menyedengkan telinga ke arah tertentu

Menutup telinga

Data Subjektif

Mendengar suara-suara atau kegaduhan.

Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap.

Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya

TANDA DAN GEJALA HALUSINASI

2 HALUSINASI PENGLIHATAN

Data Objektif

Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu

Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas.

Data Subjektif

Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartoon, melihat hantuatau monster, DLL

3 HALUSINASI PENGHIDU

Data Objektif

Menghidu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu.

Menutup hidung.

Data Subjektif

Membaui bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-kadang bau itumenyenangkan.

. HALUSINASI PENGECAPAN

Data Objektif

Sering meludah

Muntah

Data Subjektif


3/9

Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses

. HALUSINASI PERABAAN

Data Objektif

Menggaruk-garuk permukaan kulit

Data Subjektif

Mengatakan ada serangga di permukaan kulit

Merasa seperti tersengat listrik

TAHAPAN HALUSINASI

kesenangan.

KARAKTERISTIK

- Mengalami ansietas, kesepian, rasa bersalah dan ketakutan.

- Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan ansietas

- Fikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontol kesadaran,nonpsikotik.

PRILAKU KLIEN

- Tersenyum, tertawa sendiri

- Menggerakkan bibir tanpa suara

- Pergerakkan mata yang cepat

- Respon verbal yang lambat

- Diam dan berkonsentrasi

Tahap 2

Menyalahkan

Tingkat kecemasan berat secara umum halusinasi menyebabkan perasaanantipati

KARAKTERISTIK

Pengalaman sensori menakutkan

Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut

Mulai merasa kehilangan kontrol


4/9

Menarik diri dari orang lain non psikotik

PRILAKU KLIEN

Terjadi peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah

Perhatian dengan lingkungan berkurang

Konsentrasi terhadap pengalaman sensori kerja

Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas

Tahap 2

Menyalahkan

Tingkat kecemasan berat secara umum halusinasi menyebabkan perasaanantipati

KARAKTERISTIK

Pengalaman sensori menakutkan

Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut

Mulai merasa kehilangan kontrol

Menarik diri dari orang lain non psikotik

PRILAKU KLIEN

Terjadi peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah

Perhatian dengan lingkungan berkurang

Konsentrasi terhadap pengalaman sensori kerja

Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas

Tahap 3

Mengontrol

Tingkat kecemasan berat

Pengalaman halusinasi tidak dapat ditolak lagi

KARAKTERISTIK


5/9

Klien menyerah dan menerima pengalaman sensori (halusinasi)

Isi halusinasi menjadi atraktif

Kesepian bila pengalaman sensori berakhir psikotik

PRILAKU KLIEN

Perintah halusinasi ditaati

Sulit berhubungan dengan orang lain

Perhatian terhadap lingkungan berkurang hanya beberapa detik

Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tremor dan berkeringat

Tahap 4

Klien sudah dikuasai oleh halusinasi

Klien panik

KARAKTERISTIK

Pengalaman sensori mungkin menakutkan jika individu tidak mengikutiperintah halusinasi, bisa berlangsung dalam beberapa jam atau hariapabila tidak ada intervensi terapeutik

PRILAKU KLIEN

Perilaku panik

Resiko tinggi mencederai

Agitasi atau kataton

Tidak mampu berespon terhadap lingkungan

Pengkajian

a. Faktor Predisposisi

1) Faktor Perkembangan : Jika tugas perkembangan mengalamai hambatan& hub. Interpersonal terganggu maka individu akan mengalami stress &kecemasan.

2) Faktor Sosio Kultural : Faktor yg menyebabkan seseorang merasadisingkirkan shg merasa kesepian thd lingkungan dimana kliendibesarkan.

3) Faktor Biokimia : Stress yg berkepanjangan pd individu meningkatkanproduk halusinogenik neurokimia (Buffofenon & Dimetytransferasi )

4) Faktor Psikologis : Hub. Yg tdk harmonis, peran ganda yg bertentangan &sering diterima individu.


6/9

Faktor Genetik : Gen apa yg menunjukkan skizofgrenia blm diketahui tetapi hasilstudi menunjukkan faktor keluarga menunjukkan hub yg sangat berpengaruh

b. Faktor Presipitasi

1) Stimulus yg dipersepsikan klien sbg tantangan, ancaman/ tuntutan yg

memerlukan energi ekstra untuk koping.

2) Rangsangan lingkungan yg berlebihan : Partisipasi klien dlm kelompok,terlalu lama berkomunikasi, objek yg ada dilingkungan, suasana isolasi &kesepian sbg pencetus halusinasi. Dan tubuh mengeluarkan zathalusinogenik.

c. Prilaku

Respon klien thd halusinasi dpt berupa : Curiga, ketakutan, rasa tdk aman,gelisah, bingung, perilaku merusak diri, kurang perhatian, tdk mampumengambil keputusan dan tak dapat membedakan antara keadaan nyata

dan tak nyata.

POHON MASALAH

Defisit Perawatan diri

Tdk mampu merawat diri Resiko PK pd diri & orla

Gang.Persepsi Sensori : Halusinasi

Isolasi sosial : Menarik Diri

Gang. Konsep Diri : HDR Kronik

Diagnosa Keperawatan

1. Resti PK pd diri, lingk. & orla

2. Gang. Persepsi sensori : halusinasi ..

3. Isolasi sosial : menarik diri

4. Defisit perawatan diri

5. dst

Kriteria Evaluasi

1. Mengungkapkan perasaannya dlm keadaan saat ini scr verbal

2. Menyebut tindakan yg dpt dilakukan saat halusinasi, cara memutuskan

halusinasi & melaksanakan cara efektif bagi klien untuk digunakan.


7/9

3. Menggunakan obat secara benar

4. Menggunakan keluarga untuk mengontrol halusinasinya.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANPERUBAHAN SENSORI PERSEPSI:HALUSINASI

Bina hubungan saling percaya

Bantu klien mengenal halusinasinya (isi, waktu, frekuensi, perasaan,tindakan yang dilakukan)

Ajar klien mengontrol halusinasinya:

- I Statement

- Bercakap-cakap dengan orang lain

- Minta orang lain menyapa/menegur bila klien berhalusinasi

- Aktivitas

- Ajar klien memanfaatkan obat dengan baik

- TAK stimulasi persepsi, orientasi realitas

Libatkan keluarga

Sp Halusinasi

Pasien

SP I p

1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien

2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien

3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien

4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien

5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi

6. Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi

7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi

8. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik

halusinasi dalam jadwal kegiatan harian

SP II p

1. engevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara


8/9

bercakap-cakap dengan orang lain

3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan

harian

SP III p

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan

kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan pasien)

3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan

harian

SP IV p

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat

secara teratur

3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal

kegiatan harian

Keluarga

SP I k

1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam

merawat pasien

2. Menjelaskan pengertian, tanda gejala halusinasi, dan jenis

halusinasi yang dialami pasien

beserta proses terjadinya

3. Menjelaskan cara-cara merawat

pasien halusinasi

SP II k

1. Melatih keluarga mempraktekkan

cara merawat pasien dengan

Halusinasi

2. Melatih keluarga melakukan cara


9/9

merawat langsung kepada pasie

Halusinasi

SP III k

1. Membantu keluarga membuat

jadual aktivitas di rumah termas

minum obat (discharge planning

2. Menjelaskan follow up pasien

setelah pulang

asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah utama halusinasi

Documents