ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CEDERA KEPALA

A.  PENGERTIAN

Cedera kepala adalah serangkaian kejadian patofisiologik yang terjadi setelah trauma kepala ,yang dapat melibatkan

kulit kepala ,tulang dan jaringan otak atau kombinasinya (Standar Pelayanan Medis ,RS Dr.Sardjito)

Cedera kepala merupakan salah satu  penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia  produktif dan

sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas .(Mansjoer Arif ,dkk ,2000)

 

B.  ETIOLOGI

1.   Kecelakaan lalu lintas

2     Kecelakaan kerja

3.   Trauma pada olah raga

4.    Kejatuhan benda

5.    Luka tembak

 

C.  KLASIFIKASI

Berat ringannya cedera kepala bukan didasarkan berat ringannya gejala yang muncul setelah cedera kepala. Ada

beberapa klasifikasi yang dipakai dalam menentukan derajat cedera kepaka. Cedera kepala diklasifikasikan dalam

berbagi aspek ,secara praktis dikenal 3 deskripsi klasifikasi  yaitu berdasarkan

1. Mekanisme Cedera kepala

Berdasarkan mekanisme, cedera kepala dibagi atas cedera kepala tumpul dan cedera kepala tembus. Cedera kepala

tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil-motor, jatuh atau pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembus

disebabkan oleh peluru atau tusukan. Adanya penetrasi selaput durameter menentukan apakah suatu cedera

termasuk cedera tembus atau cedera tumpul.

 

1. Beratnya Cedera

Glascow coma scale ( GCS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif kelainan neurologis dan dipakai secara

umum dalam deskripsi beratnya penderita cedera kepala

a.Cedera Kepala Ringan (CKR).

GCS 13– 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan ) kurang dari 30 menit atau mengalami amnesia

retrograde. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio cerebral maupun hematoma

b.Cedera Kepala Sedang ( CKS)

GCS 9 –12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari                                30 menit tetapi kurang dari

24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.

c.Cedera Kepala Berat (CKB)

GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Dapat

mengalami kontusio cerebral, laserasi atau hematoma intracranial.

Skala Koma Glasgow

No RESPON NILAI

1 Membuka Mata :

-Spontan

-Terhadap rangsangan suara

-Terhadap nyeri

-Tidak ada

4

3

2

1

2 Verbal :

-Orientasi baik

-Orientasi terganggu

5

4

3

-Kata-kata tidak jelas

-Suara tidak jelas

-Tidak ada respon

2

1

3 Motorik :

– Mampu bergerak

-Melokalisasi nyeri

-Fleksi menarik

-Fleksi abnormal

-Ekstensi

-Tidak ada respon

6

5

4

3

2

1

Total 3-15

 

3.   Morfologi Cedera

Secara Morfologi cedera kepala dibagi atas :

a.Fraktur kranium

Fraktur kranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak, dan dapat terbentuk garis atau bintang dan dapat pula

terbuka atau tertutup. Fraktur dasar tengkorak biasanya merupakan pemeriksaan CT Scan untuk memperjelas garis

frakturnya. Adanya tanda-tanda klinis fraktur dasar tengkorak menjadikan petunjuk kecurigaan untuk melakukan

pemeriksaan lebih rinci.

Tanda-tanda tersebut antara lain :

-Ekimosis periorbital ( Raccoon eye sign)

-Ekimosis retro aurikuler (Battle`sign )

-Kebocoran CSS ( rhonorrea, ottorhea) dan

-Parese nervus facialis ( N VII )

Sebagai patokan umum bila terdapat fraktur tulang yang menekan ke dalam, lebih tebal dari tulang kalvaria, biasanya

memeerlukan tindakan pembedahan.

b.Lesi Intrakranial

Lesi ini diklasifikasikan dalam lesi local dan lesi difus, walaupun kedua jenis lesi sering terjadi bersamaan.

Termasuk lesi lesi local ;

-Perdarahan Epidural

-Perdarahan Subdural

-Kontusio (perdarahan intra cerebral)

Cedera otak difus umumnya menunjukkan gambaran CT Scan yang normal, namun keadaan klinis neurologis

penderita sangat buruk bahkan dapat dalam keadaan koma. Berdasarkan pada dalamnya koma dan lamanya koma,

maka cedera otak difus dikelompokkan menurut kontusio ringan, kontusio klasik, dan Cedera Aksona Difus ( CAD).

1)      Perdarahan Epidural

Hematoma epidural terletak diantara dura dan calvaria. Umumnya  terjadi pada regon temporal atau

temporopariental akibat pecahnya arteri meningea media ( Sudiharto 1998). Manifestasi klinik berupa gangguan

kesadaran sebentar dan dengan bekas gejala (interval lucid) beberapa jam. Keadaan ini disusul oleh gangguan

kesadaran progresif disertai kelainan neurologist unilateral. Kemudian gejala neurology timbul secara progresif

berupa pupil anisokor, hemiparese, papil edema dan gejala herniasi transcentorial.

Perdarahan epidural difossa posterior dengan perdarahan berasal dari sinus lateral, jika terjadi dioksiput akan

menimbulkan gangguan kesadaran, nyeri kepala, muntah ataksia serebral dan paresis nervi kranialis. Cirri

perdarahan epidural berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung

2)Perdarahan subdural

Perdarahan subdural lebih sering terjadi daripada perdarahan epidural( kira-kira 30 % dari cedera kepala berat).

Perdarahan ini sering terjadi akibat robeknya vena-vena jembatan yang terletak antara kortek cerebri dan sinus

venous tempat vena tadi bermuara, namun dapat terjadi juga akibat laserasi pembuluh arteri pada permukaan otak.

Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruh permukaan hemisfer otak dan kerusakan otak dibawahnya lebih

berat dan prognosisnya jauh lebih buruk daripada perdarahan epidural.

3)Kontusio dan perdarahan intracerebral

Kontusio cerebral sangat sering terjadi di frontal dan lobus temporal, walau terjadi juga pada setiap bagian otak,

termasuk batang otak dan cerebellum. Kontusio cerebri dapat saja terjadi dalam waktu beberapa hari atau jam

mengalami evolusi membentuk perdarahan intracerebral.  Apabila lesi meluas dan terjadi penyimpangan neurologist

lebih lanjut

4)Cedera Difus

Cedera otak difus merupakan kelanjutan kerusakan otak akibat akselerasi dan deselerasi, dan ini merupakan bentuk

yang lebih sering terjadi pada cedera kepala.

Komosio Cerebro ringan akibat cedera dimana kesadaran tetap tidak terganggu, namun terjadi disfungsi neurologist

yang bersifat sementara dalam berbagai derajat. Cedera ini sering terjadi, namun karena ringan sering kali tidak

diperhatikan, bentuk yang paling ringan dari kontusio ini adalah keadaan bingung dan disorientasi tanpa amnesia

retrograd, amnesia integrad ( keadaan amnesia pada peristiwa sebelum dan sesudah cedera) Komusio cedera klasik

adalah cedera yang mengakibatkan menurunya atau hilangnya kesadaran. Keadaan ini selalu disertai dengan

amnesia pasca trauma dan lamanya amnesia ini merupakan ukuran beratnya cedera. Hilangnya kesadaran biasanya

berlangsung beberapa waktu lamanya dan reversible. Dalam definisi klasik penderita ini akan sadar kembali dalam

waktu kurang dari 6 jam. Banyak penderita dengan komosio cerebri klasik pulih kembali tanpa cacat neurologist,

namun pada beberapa penderita dapat timbul deficit neurogis untuk beberapa waktu. Defisit neurologist itu misalnya :

kesulitan mengingat, pusing ,mual, amnesia dan depresi serta gejala lainnya. Gejala-gejala ini dikenal sebagai

sindroma pasca komosio yang dapat cukup berat. Cedera Aksonal difus ( Diffuse Axonal Injuri,DAI) adalah dimana

penderita mengalami coma pasca cedera yang berlangsung lama dan tidak diakibatkan oleh suatu lesi masa atau

serangan iskemi. Biasanya penderita dalam keadaan koma yang dalam dan tetap koma selama beberapa waktu,

penderita sering menunjukkan gejala dekortikasi atau deserebasi dan bila pulih sering tetap dalam keadaan cacat

berat, itupun bila bertahan hidup. Penderita sering menunjukkan gejala disfungsi otonom seperti hipotensi,

hiperhidrosis dan hiperpireksia dan dulu diduga akibat cedera batang otak primer.

D.PATOFISIOLOGI CEDERA KEPALA

 E.MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala.

1.Perubahan kesadaran adalah merupakan indicator yang paling sensitive yang dapat dilihat dengan penggunaan

GCS ( Glascow Coma Scale)

2. Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti : nyeri kepala karena regangan dura dan pembuluh darah;

papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus; muntah seringkali proyektil.

F.PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.Pemeriksaan laboratorium

2.X-Ray, foto tengkorak 3 posisi

3.CT scan

4.Foto cervical bila ada tanda-tanda fraktur cervica

G.KOMPLIKASI

a.Perdarahan intra cranial

-Epidural

-Subdural

-Sub arachnoid

-Intraventrikuler

Malformasi faskuler

-Fstula karotiko-kavernosa

-Fistula cairan cerebrospinal

-Epilepsi

-Parese saraf cranial

-Meningitis atau abses otak

-Sinrom pasca trauma

b.Tindakan :

-infeksi

-Perdarahan ulang

-Edema cerebri

-Pembengkakan otak

H.PENATALAKSANAAN

1.Tindakan terhadap peningkatan TIK

a.Pemantauan TIK dengan ketat.

b.Oksigenasi adekuat

c.Pemberian manitol

d.Penggunaan steroid

e.Peninggatan tempat tidur pada bagian kepala

f.Bedah neuro

1.Tindakan pendukung lain

a.Dukung ventilasi

b.Pencegahan kejang

c.Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi.

d.Terapi antikonvulsan

e.CPZ untuk menenangkan pasien

f.NGT

 

J.DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL :

1.Nyeri akut b. d agen injuri fisik

2.Resiko infeksi b.d trauma, tindakan invasife, immunosupresif, kerusakan jaringan

3.Ketidak seimbangan nutrisi kurang kebutuhan tubuh b. d ketidakmampuan pemasukan makanan atau mencerna

makanan dan atau mengabsorbsi zat-zat gizi karena faktor biologis.

4.PK : Peningkatan TIK

5.Perfusi cerebral tidak efektif b/d Penekanan pembuluh darah & jaringan cerebral

6.Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan terhadap informasi,

keterbatasan kognitif

7.Sindrom defisit self care b/d kelemahan, penyakitnya

 

RENPRA TRAUMA KEPALA

 

N

o

Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut b/d agen injuri fisik

Setelah dilakukan Asuhan keperawatan …. jamtingkat kenyamanan klien meningkat, nyeri terkontrol  dg KH:

-Klien

melaporkan nyeri

berkurang dg

scala nyeri 2-3

Manajemen nyeri :

-Kaji nyeri secara

komprehensif

( lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor

presipitasi )

-Observasi  reaksi

nonverbal dari

ketidak nyamanan.

-Ekspresi wajah

tenang

-klien dapat

istirahat dan tidur

-v/s dbn

-Gunakan teknik

komunikasi

terapeutik untuk

mengetahui

pengalaman nyeri

klien sebelumnya.

-Kontrol faktor

lingkungan yang

mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,

pencahayaan,

kebisingan.

-Kurangi faktor

presipitasi nyeri.

-Pilih dan lakukan

penanganan nyeri

(farmakologis/non

farmakologis).

-Ajarkan teknik non

farmakologis

(relaksasi, distraksi

dll) untuk mengetasi

nyeri..

-Kolaborasi untuk

pemberian analgetik

-Evaluasi tindakan

pengurang

nyeri/kontrol nyeri.

-Kolaborasi dengan

dokter bila ada

komplain tentang

pemberian analgetik

tidak berhasil.

Administrasi

analgetik :.

-Cek program

pemberian analgetik;

jenis, dosis, dan

frekuensi.

-Cek riwayat alergi.

-Tentukan analgetik

pilihan, rute

pemberian dan dosis

optimal.

-Monitor TV

-Berikan analgetik

tepat waktu terutama

saat nyeri muncul.

-Evaluasi efektifitas

analgetik, tanda

gejala dan efek

samping.

2 Risiko infeksi b/d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasive, adanya luka

Setelah dilakukan asuhan keperawatan … jaminfeksi terdeteksi dg

Konrol infeksi :

-Bersihkan

lingkungan setelah

KH:

-Tdk ada tanda-

tanda infeksi

-AL normal

-Suhu normal

( 36-37 c )

dipakai pasien lain.

-Batasi pengunjung

bila perlu.

-Intruksikan kepada

pengunjung untuk

mencuci tangan saat

berkunjung dan

sesudahnya.

-Gunakan sabun anti

miroba untuk

mencuci tangan.

-Lakukan cuci tangan

sebelum dan sesudah

tindakan

keperawatan.

-Gunakan baju,

masker dan sarung

tangan sebagai alat

pelindung.

-Pertahankan

lingkungan yang

aseptik selama

pemasangan alat.

-Lakukan perawatan

luka, dainage,

dresing infus dan dan

kateter setiap hari,

jika ada

-Tingkatkan intake

nutrisi dan cairan

-Berikan antibiotik

sesuai program.

Proteksi terhadap

infeksi

-Monitor tanda dan

gejala infeksi

sistemik dan lokal.

-Monitor hitung

granulosit dan WBC.

-Monitor kerentanan

terhadap infeksi.

-Pertahankan teknik

aseptik untuk setiap

tindakan.

-Inspeksi kulit dan

mebran mukosa

terhadap kemerahan,

panas, drainase.

-Inspeksi kondisi

luka, insisi bedah.

-Ambil kultur, dan

laporkan bila hasil

positip jika perlu

-Dorong masukan

nutrisi dan cairan

yang adekuat.

-Anjurkan  istirahat

yang cukup.

-Anjurkan dan

ajarkan mobilitas dan

latihan.

-Instruksikan klien

untuk minum

antibiotik sesuai

program.

-Ajarkan

keluarga/klien

tentang tanda dan

gejala infeksi.

-Laporkan

kecurigaan infeksi.

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi inadekuat k/ faktor biologis

Setelah dilakukan asuhan keperawatan …  jam klien menunjukan status nutrisi adekuat dengan KH:

-BB stabil,

-Nilai

laboratorium

terkait normal,

Manajemen Nutrisi

-Kaji adanya alergi

makanan.

-Kaji makanan yang

disukai oleh klien.

-Kolaborasi team gizi

untuk penyediaan

nutrisi terpilih sesuai

dengan kebutuhan

-Tingkat energi

adekuat

-Masukan nutrisi

adekuat

klien.

-Anjurkan klien

untuk meningkatkan

asupan nutrisinya.

-Yakinkan diet yang

dikonsumsi

mengandung cukup

serat untuk mencegah

konstipasi.

-Monitor jumlah

nutrisi dan

kandungan kalori.

-Berikan informasi

tentang kebutuhan

nutrisi.

Monitor Nutrisi

-Monitor BB jika 

memungkinkan

-Monitor respon

klien terhadap situasi

yang mengharuskan

klien makan.

-Jadwalkan

pengobatan dan

tindakan tidak

bersamaan dengan

waktu klien makan.

-Monitor adanya

mual muntah.

-Monitor adanya

gangguan dalam

input makanan

misalnya perdarahan,

bengkak dsb.

-Monitor intake

nutrisi dan kalori.

-Monitor kadar

energi, kelemahan

dan kelelahan.

4 PK: Peningkatan TIK

Setelah dilakukan asuhan keperawatan … jam perawat akan mengatasi dan mengurangi episode dari peningkatan TIK

-Pantau tanda gejala peningkatan TIK ( kaji GCS, TV, respon pupil,, muntah, sakit kepala, letargi, gelisah, nafas keras, gerakan tak bertujuan, perubahan mental)

-Atur posisi tidur

klien dengan tempat

tidur bagian kepala

lebuh tinggi (30-40

derajat) kecuali

dikontraindikasikan.

-Hindari massage,

fleksi / rotasi leher

berlebihan, stimulasi

anal dengan jari,

mengejan, perubahan

posisi yang cepat

-Ajarkan klien untuk

ekspirasi selama

perubahan posisi.

-Berikan lingkungan

yang tenang dan

tingkatkan istirahat

-Pantau V/S

-Pantau  AGD

-Kolaborasi dengan

dokter untuk

terapinya

-Pantau status hidrasi

5 Perfusi cerebral tidak efektif b/d Penekanan pembuluh darah & jaringan cerebral

Setelah dilakukan asuhan keperawatan …. jam klien menunjukan status cirkulasi dan tissue perfustion cerebral membaik dengan KH:

-TD dalam

rentang normal

(120/80 mmHg)

Monitoring tekanan intrakranium:

-Monitor tekanan

perfusi serebral

-Monitor balance

cairan

-Catat respon pasien

terhadap stimulasi

-Berikan informasi

kepada keluarga

-Tidak ada tanda

peningkatan TIK

-Klien mampu

bicara dengan

jelas,

menunjukkan

konsentrasi,

perhatian dan

orientasi baik

-Fungsi sensori

motorik cranial

utuh : kesadaran

membaik (GCS

15, tidak ada

gerakan

involunter)

-Monitor respon

neurology terhadap

aktivitas

-Monitor drainase

jika perlu

-Posisikan pasien

kepala lebih tinggi

dari badan (30-40

derajat)

-Minimalkan

stimulasi dari luar.

-Monitor v/s

-Monitor tanda-tanda

TIK

-Monitor adanya

parese

-Batasi gerakan leher

dan kepala

-Monitor adanya

tromboplebitis

-Diskusikan

mengenahi

perubahan sensasi.

6 Kurang pengetahuan

Setelah dilakukan askep …. Jam

Pendidikan kesehatan : proses

tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan terhadap informasi, keterbatan kognitif

pengetahuan klien meningkat dg KH:

-Klien dapat

mengungkapkan

kembali yg

dijelaskan.

-Klien kooperatif

saat dilakukan

tindakan

penyakit

-Kaji pengetahuan

klien.

-Jelaskan proses

terjadinya penyakit,

tanda gejala serta

komplikasi yang

mungkin terjadi

-Berikan informasi

pada keluarga

tentang

perkembangan klien.

-Berikan informasi

pada klien dan

keluarga tentang

tindakan yang akan

dilakukan.

-Diskusikan pilihan

terapi

-Berikan penjelasan

tentang pentingnya

tirah baring

-Jelaskan komplikasi

kronik yang mungkin

akan muncul bila

klien tidak patuh

7 Sindrom defisit Setelah dilakukan Bantuan perawatan

self care b/d kelemahan, penyakitnya

askep … jam klien dan keluarga dapat merawat diri : dengan kritria :

-kebutuhan klien

sehari-hari

terpenuhi

(makan,

berpakaian,

toileting, berhias,

hygiene, oral

higiene)

-klien bersih dan

tidak bau.

diri

-Monitor

kemampuan pasien

terhadap perawatan

diri yang mandiri

-Monitor kebutuhan

akan personal

hygiene, berpakaian,

toileting dan makan,

berhias

-Beri bantuan sampai

klien mempunyai

kemapuan untuk

merawat diri

-Bantu klien dalam

memenuhi

kebutuhannya sehari-

hari.

-Anjurkan klien

untuk melakukan

aktivitas sehari-hari

sesuai

kemampuannya

-Pertahankan

aktivitas perawatan

diri secara rutin

-Dorong untuk

melakukan secara

mandiri tapi beri

bantuan ketika klien

tidak mampu

melakukannya.

-Berikan

reinforcement positif

atas usaha yang

dilakukan.