asuhan keperawatan ny.z dengan hipertensi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.Z DENGAN HIPERTENSI DI

RUANG BOUGENVILE PANTI PSTW BUDI LUHUR

YOGYAKARTA

Disusun oleh :

Ahmad Askolani (120300054)Diah Wisda Ambarsari (120300040)Daru Wijaya Kusuma (120300053)

PROGRAM STUDI NERSJURUSAN PENDIDIKAN NERS STIKES ALMA ATA

YOGYAKARTA2012

1

KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim

Assalamual’aikum warahmatullahi wabarokatuh

Puji syukur kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan limpahan karunia berupa

kesehatan dan kesempatan sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan ini tepat pada

waktunya. Dengan segala hormat penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada seluruh

pihak, sehingga laporan ini dapat penulis selesaikan. Untuk itu pada kesempatan ini penulis

mengucapkan terima kasih kepada :

1. Bapak Drs. Tulus, SH selaku Pengasuh Wisma Bougenvile.

2. Ibu Surantini selaku Pengasuh Wisma Anggrek.

3. Ibu Wahyu Dewi S, S.Kep.,Ns

Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis

menerima saran dan kritik yang bersifat membangun untuk kesempurnaan laporan ini. Penulis

berharap semoga laporan ini dapat menambah wawasan atau khasanah serta dapat memberikan

manfaat bagi pembaca. Amin

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarokatuh

Yogyakarta, November 2012

Penulis

2

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Hipertensi dikenal sebagai heterogeneouse group of disease, yang dapat menyerang siapa

saja dari berbagai kelompok umur, kelompok usia lanjut merupakan kelompok usia yang

paling rentan terkena penyakit hipertensi, serta sosial ekonomi. Kecenderungan berubahnya

gaya hidup akibat urbanisasi, modernisasi, dan globalisasi memunculkan sejumlah faktor

resiko yang dapat meningkatkan angka kesakitan hipertensi (Fadilah Supari, S. 2007).

WHO menyatakan bahwa di dunia, penyakit kardiovaskuler merupakan sebab kematian

terbesar pada populasi 65 tahun keatas. Diperkirakan 23% wanita dan 14% pria berusia lebih

dari 65 tahun menderita hipertensi. Angka kematian akibat penyakit jantung lansia dengan

hipertensi adalah 3 kali lebih sering dibandingkan lansia tanpa hipertensi pada usia yang

sama (Purwati,2002).

Data penelitian Departemen Kesehatan Rl tahun 2005, menuniukkan hipertensi dan

penyakit kardiovaskular masih cukup tinggi dan bahkan cenderung meningkat seiring dengan

gaya hidup yang jauh dari perilaku hidup bersih dan sehat, mahalnya biaya pengobatan

hipertensi, persepsi yang keliru dari masyarakat disertai kurangnya sarana dan prasarana

penanggulangan hipertensi (Soesanto, 2010).

Pada tahun 2010 diperkirakan jumlah penduduk usia lanjut di indonesia, sebesar 24 juta

jiwa atau 9,77% dari total jumlah penduduk (Depkes, 2008). Berdasarkan data Depkes

(2008), prevalensi hipertensi di Indonesia mencapai 24,0%. Dari hasil studi tentang kondisi

sosial ekonomi dan kesehatan lanjut uisia yang dilaksanakan Komnas Lansia di 10 provinsi

tahun 2006, diketahui bahwa hipertensi menduduki peringkat kedua terbanyak yang diderita

lansia setelah penyakit sendi (Depkes,2008).

Hipertensi sebenarnya merupakan penyakit yang dapat dicegah bila faktor resiko dapat

dikendalikan dan berperilaku sehat (healthy behavior) yaitu pra praktik atau kegiatan yang

berkaitan dengan upaya mempertahankan, mengendalikan dan meningkatkan kesehatan

(Soesanto, 2010).

3

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Untuk mendapatkan gambaran Asuhan Keperawatan Lansia pada Ny.Z dengan

Hipertensi di Ruang Bougenville Panti Sosial Tresna Werdha Budi Luhur Yogyakarta.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian kepada Ny.Z dengan Hipertensi di Ruang Bougenville

Panti Sosial Tresna Werdha Budi Luhur Yogyakarta, dan melakukan analisa data

serta merumuskan diagnosa keperawatan pada klien sesuai dengan prioritas masalah.

b. Mampu membuat rencana tindakan keperawatan / intervensi sesuai dengan masalah

yang telah diprioritaskan.

c. Mampu mengobservasi tindakan keperawatan / implementasi sesuai intervensi yang

telah disusun menurut prioritas pada asuhan keperawatan.

d. Mampu mengevaluasi hasil dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan terhadap

klien dengan hipertensi pada lansia.

e. Mampu mendokumentasikan semua kegiatan keperawatan dalam bentuk narasi.

f. Mendapat gambaran tentang kesenjangan antara teori dan pelaksanaan Asuhan

Keperawatan pada Ny.Z dengan Hipertensi di Ruang Bougenville Panti Sosial Tresna

Werdha Budi Luhur Yogyakarta.

C. Metode penulisan

Dalam pembuatan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif dengan

pendekatan studi kasus yang dilaksanakan pada Ny.Z dengan Hipertensi di Ruang

Bougenville Panti Sosial Tresna Werdha Budi Luhur Yogyakarta

Teknik pengumpulan data

1. Teknik wawancara

Salah satu teknik pengumpulan data yang digunakan adalah wawancara terhadap klien,

keluarga, perawat, dan status perkembangan lainnya. Wawancara ini bertujuan untuk

memperoleh data yang di perlukan seperti identifikasi klien, kebiasaan sehari-hari, data

tentang kesehatan keluarga aspek psikososial dan informasi lainnya.

4

2. Teknik observasi

Teknik observasi yang ditujukan langsung pada klien dan keluarga, tingkah laku dan

respon dari klien dan keluarga.

3. Pemeriksaan fisik

Teknik pemeriksaan fisik yang ditujukan langsung pada lansia dengan Hipertensi

dengan menggunakan 4 tekhnik yaitu inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

4. Teknik dokumentasi

Teknik dokumentasi yaitu mendapatkan data dengan cara pengumpulan data informasi

dari catatan medik, catatan perkembangan klien, catatan perawat dan catatan lainnya

yang ada di Panti Sosial Tresna Werdha Budi Luhur Yogyakarta.

D. Ruang Lingkup

Mengingat luasnya permasalahan dan adanya terbatasan kemampuan maupun waktu pada

diri penulis, maka penulis membatasi masalah yaitu “Bagaimana Menerapkan Asuhan

Keperawatan pada Ny.Z dengan diagnosa Hipertensi di Ruang Bougenville Panti Sosial

Tresna Werdha Budi Luhur Yogyakarta.

E. Sistematika Penulisan

Makalah ini disusun secara sistematis terdiri dari 5 bab, yaitu sebagai berikut :

BAB I : Pendahuluan, yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode

penulisan dan sistematika penulisan.

BAB II : Membahas Tinjauan teoritis yang berisi tentang hipertensi dan asuhan

keperawatan dengan hipertensi.

BAB III : Membahas Tinjauan kasus yang meliputi pengkajian, diagnosa

keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi dan evaluasi.

BAB IV : Hasil dan Pembahasan

BAB V : Penutup yang berisi kesimpulan dan saran.

5

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Lansia

1. Pengertian Lanjut Usia

Usia lanjut dikatakan sebagai tahap akhir perkembangan pada daur kehidupan

manusia. Dalam ketentuan umum Undang-undang Nomor 13 Tahun 1998 Lanjut Usia

adalah seorang yang telah mencapai usia 50 tahun ke atas. Lanjut usia adalah seseorang

yang telah mencapai usia 60 (enam puluh ) tahun ke atas (Dinsos, 2005).

Lansia bukan suatu penyakit, namun merupakan tahap lanjut dari suatu proses

kehidupan yang ditandai dengan penurunan kemampuan tubuh untuk beradaptasi dengan

stres lingkungan. Lansia adalah keadaan yang ditandai oleh kegagalan seseorang untuk

mempertahankan keseimbangan terhadap kondisi stres fisiologis. Kegagalan ini berkaitan

dengan penurunan daya kemampuan untuk hidup serta peningkatan kepekaan secara

individual (Efendi, 2009).

2. Batasan Umur Lansia

Berdasarkan kelompok usia, lanjut usia menurut Depkes RI dibagi menjadi 3 yaitu:

a. Kelompok usia dalam masa virilitas (45-54 tahun), merupakan kelompok yang berada

dalam keluarga dan masyarakat luas.

b. Kelompok usia dalam masa prasenium (55-64 tahun), merupakan kelompok yang

berada dalam keluarga, organisasi usia lanjut dan masyarakat pada umumnya.

c. Kelompok usia masa senecrus ( >65 tahun), merupakan kelompok yang umumnya

hidup sendiri, terpencil, hidup dalam panti, penderita penyakit berat.

Menurut World Health Organization (WHO) usia lanjut dibagi menjadi empat kriteria

berikut :

a. Usia pertengahan (middle age) ialah 45-59 tahun

b. Lanjut usia (elderly) ialah 60-74 tahun

c. lanjut usia tua (old) ialah 75-90 tahun

d. Usia sangat tua (very old) ialah di atas 90 tahun.

6

B. Pengertian Hipertensi

Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya

diatas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya diatas 90 mmHg. Menurut WHO, penyakit

hipertensi merupakan peningkatan tekanan sistolik lebih besar atau sama dengan 160 mmHg

dan atau tekanan diastolic sama atau lebih besar 95 mmHg (Smeltzer, 2002)

Hipertensi dikategorikan ringan apabila tekanan diastoliknya antara 95 – 104 mmHg,

hipertensi sedang jika tekanan diastoliknya antara 105 dan 114 mmHg, dan hipertensi berat

bila tekanan diastoliknya 115 mmHg atau lebih. Pembagian ini berdasarkan peningkatan

tekanan diastolic karena dianggap lebih serius dari peningkatan sistolik.

C. Klasifikasi

Secara klinis derajat hipertensi dapat dikelompokkan sesuai dengan rekomendasi

dari “The Sixth Report of The Join National Committee, Prevention, Detection and

Treatment of High Blood Pressure “ (JNC – VI, 1997) sebagai berikut

No Kategori Sistolik(mmHg) Diastolik(mmHg)

1. Optimal <120 <80

2. Normal 120 – 129 80 – 84

3. High Normal 130 – 139 85 – 89

4. Hipertensi

Grade 1 (ringan) 140 – 159 90 – 99

Grade 2 (sedang) 160 – 179 100 – 109

Grade 3 (berat) 180 – 209 100 – 119

Grade 4 (sangat berat) >210 >120

D. Etiologi

Hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi 2 golongan besar yaitu :

a. Hipertensi essensial (hipertensi primer) yaitu hipertensi yang tidak diketahui

penyebabnya

b. Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang di sebabkan oleh penyakit lain

7

Hipertensi primer terdapat pada lebih dari 90 % penderita hipertensi, sedangkan 10 %

sisanya disebabkan oleh hipertensi sekunder. Meskipun hipertensi primer belum diketahui

dengan pasti penyebabnya, data-data penelitian telah menemukan beberapa factor yang

sering menyebabkan terjadinya hipertensi. Faktor tersebut adalah sebagai berikut :

a. Faktor keturunan

Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih besar

untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi

b. Ciri perseorangan

Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah umur (jika umur

bertambah maka TD meningkat), jenis kelamin (laki-laki lebih tinggi dari perempuan)

dan ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih)

c. Kebiasaan hidup

Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah konsumsi

garam yang tinggi (melebihi dari 30 gr), kegemukan atau makan berlebihan, stress dan

pengaruh lain misalnya merokok, minum alcohol, minum obat-obatan (ephedrine,

prednison, epineprin)

E. Patofisiologi

Mekanisme yang mengontrol konnstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak dipusat

vasomotor, pada medulla diotak . Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis,

yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis

ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam

bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis.

Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut

saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin

mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan

ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsang

vasokonstriksi.Individu dengan hipertensi sangat sensitive terhadap norepinefrin, meskipun

tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.

Pada saat bersamaan dimana system saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai

respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan

8

aktivitas vasokonstriksi.Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan

vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat

memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan

penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan

angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat,

yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini

menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan

volume intra vaskuler.Semua factor ini cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.

Untuk pertimbangan gerontology. Perubahan structural dan fungsional pada system

pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia

lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan

penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan

kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri

besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh

jantung ( volume sekuncup ), mengakibatkan penurunan curang jantung dan peningkatan

tahanan perifer ( Smeltzer, 2002 ).

9

F. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi :

a. Tidak ada gejala

Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan tekanan

darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti

hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur.

b. Gejala yang lazim

Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala

dan kelelahan.Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai

kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis.

G. Pemeriksaan Penunjang

a. urinalisa

b. darah lengkap

c. kimia darah

d. Na+

e. Kreatinin

f. Gula darah puasa

g. Kolesterol total

h. EKG

H. Pengkajian

a. Aktivitas / istirahat

Gejala : kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton

Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea

b. Sirkulasi

Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner, penyakit

serebrovaskuler

Tanda : Kenaikan TD, hipotensi postural, takhikardi, perubahan warna kulit,

suhu dingin

11

c. Integritas Ego

Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, factor

stress multiple

Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinue perhatian,

tangisan yang meledak, otot muka tegang, pernapasan menghela,

peningkatan pola bicara

d. Eliminasi

Gejala : gangguan ginjal saat ini atau yang lalu

e. Makanan / Cairan

Gejala : makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam,

lemak dan kolesterol

Tanda : BB normal atau obesitas, adanya edema

f. Neurosensori

Gejala : keluhan pusing/pening, sakit kepala, berdenyut sakit kepala,

berdenyut, gangguan penglihatan, episode epistaksis

Tanda : perubahan orientasi, penurunan kekuatan genggaman, perubahan

retinal optik

g. Nyeri/ketidaknyamanan

Gejala : Angina, nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala oksipital berat,

nyeri abdomen

h. Pernapasan

Gejala : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea, ortopnea, dispnea

nocturnal proksimal, batuk dengan atau tanpa sputum, riwayat

merokok

Tanda : distress respirasi/ penggunaan otot aksesoris pernapasan, bunyi napas

tambahan, sianosis

i. Keamanan

Gejala : Gangguan koordinasi, cara jalan

Tanda : episode parestesia unilateral transien, hipotensi postural

12

j. Pembelajaran/Penyuluhan

Gejala : factor resiko keluarga ; hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung,

DM , penyakit ginjal Faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau

hormon

I. Penatalaksanaan

Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat

komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan pemeliharaan

tekanan darah dibawah 140/90 mmHg. Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi:

a. Terapi tanpa Obat

Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi ringan dan sebagai

tindakan suportif pada hipertensi sedang dan berat. Terapi tanpa obat ini meliputi :

1. Diet

Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :

Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr

Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh

Penurunan berat badan

Penurunan asupan etanol

Menghentikan merokok

Diet tinggi kalium

2. Latihan Fisik

Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan untuk

penderita hipertensi adalah olah raga yang mempunyai empat prinsip yaitu :

Macam olah raga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging, bersepeda,

berenang dan lain-lain

Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas aerobik atau 72-87

% dari denyut nadi maksimal yang disebut zona latihan. Denyut nadi maksimal

dapat ditentukan dengan rumus 220 – umur

Lamanya latihan berkisar antara 20 – 25 menit berada dalam zona latihan

Frekuensi latihan sebaiknya 3 x perminggu dan paling baik 5 x perminggu

13

3. Edukasi Psikologis

Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi :

Tehnik relaksasi

Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk mengurangi

ketegangan atau kecemasan, dengan cara melatih penderita untuk dapat belajar

membuat otot-otot dalam tubuh menjadi rileks

Pendidikan Kesehatan ( Penyuluhan )

Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien

tentang penyakit hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien dapat

mempertahankan hidupnya dan mencegah komplikasi lebih lanjut.

b. Terapi dengan Obat

Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja tetapi juga

mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi. Pengobatan hipertensi umumnya

perlu dilakukan seumur hidup penderita. Pengobatan standar yang dianjurkan oleh

Komite Dokter Ahli Hipertensi (Joint National Committee On Detection, Evaluation And

Treatment Of High Blood Pressure, USA, 1988) menyimpulkan bahwa obat diuretika,

penyekat beta, antagonis kalsium, atau penghambat ACE dapat digunakan sebagai obat

tunggal pertama dengan memperhatikan keadaan penderita dan penyakit lain yang ada

pada penderita.

c. Follow Up untuk mempertahankan terapi

Untuk mempertahankan terapi jangka panjang memerlukan interaksi dan komunikasi

yang baik antara pasien dan petugas kesehatan (perawat, dokter) dengan cara pemberian

pendidikan kesehatan. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam interaksi pasien dengan

petugas kesehatan adalah sebagai berikut :

Setiap kali penderita periksa, penderita diberitahu hasil pengukuran tekanan darahnya

Bicarakan dengan penderita tujuan yang hendak dicapai mengenai tekanan darahnya

Diskusikan dengan penderita bahwa hipertensi tidak dapat sembuh, namun bisa

dikendalikan untuk dapat menurunkan morbiditas dan mortilitas

14

Yakinkan penderita bahwa penderita tidak dapat mengatakan tingginya tekanan darah

atas dasar apa yang dirasakannya, tekanan darah hanya dapat diketahui dengan

mengukur memakai alat tensimeter

Penderita tidak boleh menghentikan obat tanpa didiskusikan lebih dahulu

Sedapat mungkin tindakan terapi dimasukkan dalam cara hidup penderita

Ikutsertakan keluarga penderita dalam proses terapi

Pada penderita tertentu mungkin menguntungkan bila penderita atau keluarga dapat

mengukur tekanan darahnya di rumah

Buatlah sesederhana mungkin pemakaian obat anti hipertensi misal 1 x sehari atau 2 x

sehari

Diskusikan dengan penderita tentang obat-obat anti hipertensi, efek samping dan

masalah-masalah yang mungkin terjadi

Yakinkan penderita kemungkinan perlunya memodifikasi dosis atau mengganti obat

untuk mencapai efek samping minimal dan efektifitas maksimal

Usahakan biaya terapi seminimal mungkin

Untuk penderita yang kurang patuh, usahakan kunjungan lebih sering

Hubungi segera penderita, bila tidak datang pada waktu yang ditentukan.

J. Diagnosa Keperawatan

a. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan

afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular

b. Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral

c. Intoleren aktivitas b/d kelemahan fisik, ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan O2

d. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses

15

BAB III

TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama : Ny.Z

Umur : 72 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status Perkawinan : Janda

Alamat : Pajanglor, Ambarawa

Pendidikan : SMP

Tanggal Masuk Panti Werdha : 17 Maret 2010

Tanggal Pengkajian : 12 November 2012

2. Status Kesehatan (Saat ini)

a. Palliative :

Klien mengatakan nyeri dirasakan jika tidur berlebihan atau terkadang jika sedang

mengerjakan sesuatu seperti menyuci. Untuk mengurangi nyeri nya klien tidur, setelah

bangun tidur, nyeri kadang masih dirasakan klien dan kadang hilang.

b. Quality :

Klien mengatakan nyeri seperti berdenyut-denyut. Klien mengatakan terkadang tidak

tahan dengan nyeri yang dirasakannya.

c. Region :

Klien mengatakan nyeri dirasakan di kepala, sambil menunjukkan bagian kepalanya.

d. Severity :

Klien mengatakan nyeri mengganggu klien untuk beraktivitas karena merasa pusing,

gemetar. Klien tampak tiduran saja di kamarnya, dan melakukan aktivitas minimal. Saat

ditunjukkan angka 1-10 klien mengatakan skala nyeri berada pada angka 6, nyeri sedang.

16

e. Timing :

Klien mengatakan nyeri dirasakan ± 2 minggu yang lalu, nyeri hilang timbul dan

perlahan-lahan.

3. Riwayat Kesehatan Dulu

a. Penyakit :

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi, dan pernah dirawat di rumah

sakit selama seminggu karena jatuh dari sepeda. Telinganya mengeluarkan darah terus

menerus, tetapi klien tidak merasakan sakit di bagian telinganya.

b. Alergi :

Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan, minuman atau obat-

obatan.

c. Kebiasaan :

Klien mengatakan tidak pernah merokok, minum alkohol atau minum obat tidur dan tidak

mengonsumsi kopi.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan :

: Laki –laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

17

Klien mengatakan kedua orang tuanya meninggal karena sudah tua, dan klien memiliki 10

saudara kandung. 7 orang meninggal sewaktu masih kecil karena sakit, klien mengatakan

lupa penyebab saudara kandungnya meninggal, karena sudah lama. Klien merupakan istri

kedua dari suami nya dan tidak memiliki anak. Dari istri pertama, suami klien mempunyai 5

orang anak. Suami klien telah meninggal, klien mengatakan suaminya tidak mempunyai

riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi atau diabetes mellitus, suami klien meninggal

tiba-tiba saat istirahat, setelah bekerja disawah.

5. Tinjauan Sistem

a. Keadaan umum

Tingkat kesadaran klien compos mentis, klien dapat berinteraksi dengan baik dan

koheren dalam pembicaraan.

b. Tanda-tanda vital

TD : 140/90 mmHg

Suhu : 36,6 ºc

Nadi : 76 x/menit

RR : 20 x/menit

c. Integumen

1) Inspeksi

Kulit klien hangat, tampak sedikit kering dan sudah mengkerut, berwarna kecoklatan,

tidak terdapat lesi, tidak terdapat massa atau benjolan,

2) Palpasi

Kulit klien sudah tidak elastis, terdapat pembengkakan di kaki sebelah kanan klien

d. Kepala

Bentuk kepala klien bulat, tidak ada lesi di kulit kepala, penyebaran rambut klien tidak

merata, rambut klien lurus dan berminyak, sebagian berwarna putih.

e. Mata

Kedua mata klien lengkap dan simetris, sclera anikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak

mengalami strabismus, saat dilakukan pengkajian klien dapat membaca tulisan dengan

jarak ± 20 cm, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

18

f. Telinga

Terdapat serumen di telinga klien, telinga di sebelah kiri tidak dapat mendengarkan lagi

karena klien pernah jatuh dan telinganya mengeluarkan darah.

g. Mulut dan Tenggorokan

Mukosa bibir kering, jumlah gigi klien tidak lengkap, terdapat karies, tidak terdapat

pembengkakan gusi, perdarahan dan stomatitis.

h. Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, tidak terdapat

peningkatan tekanan vena jugularis

i. Payudara

Tidak terdapat masalah pada payudara klien.

j. Sistem Pernapasan

1) Inspeksi :

Tulang hidung dan posisi septum nasal simetris kiri dan kanan, frekuensi pernapasan

(RR) 20 x/menit, irama pernapasan reguler, klien tidak menggunakan pernapasan

cuping hidung, dan tidak ada retraksi dinding dada.

2) Palpasi

Pengembangan dada simetris antara kiri dan kanan, klien mengatakan tidak terdapat

nyeri saat bernapas

3) Perkusi

Bunyi paru resonan

4) Auskultasi

Bunyi napas vesikuler, tidak ada suara nafas wheezing dan ronchi.

k. Sistem Kardiovaskuler

1) Palpasi

Nadi 76 x/menit, capillary refill selama 2 detik

2) Perkusi

Perkusi jantung terdengar pekak.

3) Auskultasi

19

Tekanan darah 140/90 mmHg, bunyi jantung lub dub dengan irama reguler, tidak

terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.

l. Sistem Gastrointestinal

1) Inspeksi

Tidak tampak benjolan atau massa di abdomen klien,

2) Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak terdapat asites dan hepatomegali.

3) Auskultasi

Bising usus 12 x/menit

m. Sistem Perkemihan

Klien mengatakan masih dapat mengontrol keinginan untuk BAK dan tidak pernah

ngompol dan memakai pampers. Ny.Z BAK dengan frekuensi tidak tentu, ± 4-5 kali

dalam sehari, Klien bangun pada malam hari untuk BAK 1-2 kali, klien mengatakan tidak

mengalami kesulitan untuk memulai mengeluarkan urine, tidak merasakan sakit atau

tidak nyaman dan tidak merasakan nyeri, terbakar saat BAK, dan tidak terdapat darah

dalam urine/hematuria. Tidak terdapat inkontinensia urine, Klien mengatakan BAB 1

x/hari, tidak tentu waktunya.

n. Sistem Genetoreproduksi

Klien telah mengalami menopouse, klien mengatakan riwayat menstruasi lancar, dengan

siklus 28-30 hari, klien mengatakan tidak memiliki anak dan tidak pernah hamil atau

keguguran.

o. Sistem Muskuloskletal

Klien mengatakan menggunakan tongkat untuk membantu berjalan jarak yang jauh. Kaki

sebelah kanan klien mengalami pembengkakan, tidak merasakan nyeri tekan pada kaki

yang mengalami pembengkakan, dan tidak terdapat edema. Klien mengatakan nyeri jika

merubah posisi dari duduk kemudian berdiri, dan jika berjalan terkadang merasa nyeri.

Untuk menguranginya klien berjalan perlahan-lahan dan berhenti sebentar saat berjalan,

atau memijat-mijat. Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti ngilu, Kedua lutut klien

terasa nyeri, klien mengatakan nyeri mengganggu aktivitas klien, karena kakinya nyeri

aktivitas yang dilakukan klien terbatas, skala nyeri 3, nyeri sedang. Nyeri dirasakan

hilang timbul, dan perlahan-lahan. Klien mengatakan sudah lama merasakan nyeri, dan

20

lupa sejak kapan, namun klien mengatakan sekitar lebih dari 1 tahun. Klien mengatakan

tidak mampu untuk berdiri terlalu lama. Klien tampak berjalan perlahan-lahan, dengan

langkah kecil, pada saat berjalan badan klien mengayun ke samping. Klien mengatakan

pernah jatuh beberapa kali di wisma, saat mencuci dan berjalan di ruang tengah. Namun

klien mengatakan sudah lupa berapa kali jatuh. Tidak terdapat fraktur dan kontraktur,

terdapat lordosis pada tulang punggung klien.

Kekuatan otot :

4 4

4 4

p. Sistem Saraf Pusat

GCS : M : 6 V : 5 E : 4

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat kejang, tidak pernah jatuh dengan kepala

terbentur.

1) Fungsi motorik

Cara berjalan : Klien berjalan dengan pelan dan dapat berjalan

tanpa bantuan dengan jarak yang dekat.

Test jari hidung : Klien dapat menyentuh hidung

Pronasi dan Supinasi test : Klien mampu membalikkan tangan

2) Fungsi Sensorik

Test tajam tumpul : Klien dapat membedakan benda tajam dan

tumpul

Test panas dingin : Klien dapat membedakan panas dan dingin

q. Sistem Endokrin

Ny.Z mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit diabetes atau penyakit tiroid/gondok.

6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial

Sosialisasi klien dengan penghuni yang lain baik, klien bersikap baik dan ramah terhadap

sesama penghuni, klien mengatakan harapan untuk kedepannya adalah agar sesama

21

penghuni wisma tetap baik dan klien merasa senang karena memiliki banyak teman di

panti sosial.

b. Identifikasi masalah emosional

Tidak terdapat masalah emosional pada klien

c. Spiritual

Klien menganut agama islam, kegiatan ibadah klien tetap dilaksanakan seperti shalat 5

waktu dan mengikuti bimbingan rohani dipanti sosial setiap seminggu sekali. Klien

meyakini bahwa kematian seseorang sudah ada yang mengatur , harapan klien tetap

hidup dengan senang dan bahagia dan banyak keluarga yang menjenguknya.

7. Pengkajian depresi

a. Inventaris Depresi Beck

Kesedihan : saya tidak merasa sedih

Pesimisme : saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan

Rasa kegagalan : saya tidak merasa gagal

Ketidakpuasan : saya tidak merasa tidak puas

Rasa bersalah : saya tidak merasa benar-benar bersalah

Tidak menyukai diri sendiri : saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri

Membahayakan diri sendiri : saya tidak punya pikiran yang membahayakan diri

sendiri

Menarik diri dari sosial : saya tidak kehilangan minat pada orang lain

Keragu-raguan : saya berusaha mengambil keputusan

Perubahan gambaran diri : saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari

sebelumnya

Kesulitan diri : saya dapat bekerja sebaik mungkin

Keletihan : saya tidak lebih lelah dari biasanya

Anoreksia : Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya

Penilaian : 2 = Tidak Ada Depresi

22

b. Skala Depresi Geriatrik (Yessavage)

Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? Ya

Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda ?

Tidak

Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? Tidak

Apakah anda sering merasa bosan ? Tidak

Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ? Ya

Apakah anda takut seusatu yang buruk akan terjadi pada anda ? Tidak

Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup anda ? Ya

Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? Tidak

Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan

sesuatu yang baru ? Ya

Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibanding

kebanyakan orang ? Ya

Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya

Apakah anda merasa tidak berharga ? Tidak

Apakah anda merasa penuh semangat ? Ya

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? Tidak

Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaannya daripada anda ? Tidak

Penilaian : 2

23

8. Fungsional Klien

a. KATZ indeks :

Skore Kriteria

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,

berpakaian dan mandi.

B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

satu dari fungsi tersebut.

C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi

dan satu fungsi tambahan.

D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian dan satu fungsi tambahan.

E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.

F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat

diklasifikasikan sebagai C,D,E atau F.

Skore :

B : Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali dalam hal

Berpindah

24

b. Indeks ADL`s Barthel

No Kriteria Dengan

Bantuan

Mandiri Keterangan

1. Makan 5 10 Frekuensi : 3x sehari

Jumlah : 1 porsi

Jenis : nasi, sayur dan lauk

pauk

2. Minum 5 10 Frekuensi : 6-7 gelas /hari

Jumlah : 1000-1500 cc

Jenis : air putih dan teh

3. Berpindah dari kursi roda ke

tempat tidur, sebaliknya

5-10 15 Mandiri

4. Personal toilet (cuci muka,

menyisir rambut, gosok gigi)

0 5 Frekuensi : 2 x/hari

5. Keluar masuk toilet (mencuci

pakaian, menyeka tubuh,

menyiram)

5 10 Mandiri

6. Mandi 5 15 Mandiri

7. Jalan di permukaan datar 0 5 Dengan bantuan

8. Naik turun tangga 5 10 Dengan bantuan

9. Mengenakan pakaian 5 10 Mandiri

10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1 x/hari

Konsistensi : padat, berwarna

coklat

11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 4-5 kali/hari

Warna : kuning jernih

12. Olahraga/Latihan 5 10 Frekuensi : 1 x/hari

Jenis : senam pagi

13. Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 10 Jenis : ngobrol-ngobrol,

keterampilan.

Skor Total 125

Keterangan : Ketergantungan sebagian

25

9. Pengkajian Status Mental Gerontik

1. Short Postable Status Mental Questioner (SPSMQ)

Benar Salah No. Pertanyaan

1. Tanggal berapa hari ini?

2. Hari apa sekarang?

3. Apa nama tempat ini?

4. Dimana alamat anda?

5. Berapa umur anda?

6. Kapan anda lahir?

7. Siapa presiden Indonesia sekarang?

8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

9. Siapa nama ibu anda?

10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap

angka baru, semua secara berurutan

6 4 Jumlah

Interpretasi Hasil :

1) Salah 0-3 = Fungsi intelektual tubuh

2) Salah 4-5 = Kerusakan intelektual ringan

3) Salah 6-8 = Kerusakan intelektual sedang

4) Salah 9-10 = Kerusakan intelektual berat

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental

Status Exam)

26

No. Aspek

Kognitif

Nilai

Maksimal

Nilai Klien Kriteria

1. Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar

a. Tahun

b. Musim

c. Tanggal

d. Hari

e. Bulan

Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar

a. Negara Indonesia

b. Propinsi DIY

c. Kota Yogyakarta

d. PSTW Budi Luhur

e. Wisma Bougenville

2. Registrasi 3 2 Pemeriksa mengatakan nama 3

objek selama 1 detik kemudian klien

mengulang nama objek tersebut :

Kursi, meja, buku

3. Perhatian &

Kalkulasi

5 5 Minta klien untuk memulai dari

angka 100 kemudian dikurangi 7

sampai 5 tahap

a. 93

b. 86

c. 79

d. 72

e. 65

4. Mengingat 3 2 Minta klien untuk menyebutkan

atau mengulang ketiga objek pada

no.2

27

a. kursi

b. meja

c. buku

5. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu dan

tanyakan nama pada klien

a. Lemari

b. Tempat tidur

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut:

a. Ambil kertas di tangan anda

b. Lipat dua

c. Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktifitas sesuai perintah

nilai 1)

a. Tutup mata anda

Perintahkan pada klien menulis satu

kalimat dan menyalin gambar:

a. Tulis satu kalimat

b. Menyalin gambar

Total Nilai 24

Interpretasi hasil :

Nilai >23 = aspek kognitif dari fungsi mental baik

10. Pengkajian Skala Risiko Dekubitus

1. Pengkajian skala risiko dekubitus menurut Braden

Persepsi Sensori 1 2 3 4

28

Terbatas Penuh Sangat Terbatas Agak Terbatas Tidak Terbatas

Kelembaban 1

Lembab Konstan

2

Sangat Lembab

3

Kadang Lembab

4

Jarang Lembab

Aktivitas 1

Di tempat tidur

2

Di kursi

3

Kadang berjalan

4

Jalan keluar ruang

Mobilisasi 1

Imobil

2

Sangat terbatas

3

Kadang terbatas

4

Tidak terbatas

Nutrisi 1

Sangat jelas

2

Tidak adekuat

3

Adekuat

4

Sempurna

Gesekan dan

Cubitan

1

Masalah

2

Masalah

potensial

3

Tidak ada

masalah

Total

Score :

20

Interpretasi : Tidak mempunyai risiko terjadi dekubitus

2. Pengkajian skala risiko dekubitus menurut Norton

Kondisi Fisik 1

Sangat buruk

2

Buruk

3

Sedang

4

Baik

Kesadaran 1

Soporus

2

Delirium

3

Apatis

4

CM

Aktivitas 1

Hanya Tidur

2

Hanya Duduk

3

Dengan Bantuan

4

Mandiri

Mobilitas 1

Tidak Bisa

Bergerak

2

Sangat Terbatas

3

Sedikit

Terbatas

4

Bebas

Inkontinensia 1

Selalu

2

Sering

3

Kadang

4

Tidak ada

Total Score 18

Interpretasi : Tidak ada terjadi risiko dekubitus

11. Pengkajian Risiko jatuh

1. Postural Hipotensi

29

Tidur : 140/90 mmHg

Duduk : 140/90 mmHg

Berdiri : 130/90 mmHg

2. Fungsional Reach (FR) Test

Klien mampu berdiri condong selama satu menit dengan jarak 7 inchi

3. The Timed Up And Go (TUG) Test

Klien mampu berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah, kembali ke kursi, mengangkat satu

kaki setinggi langkah dan duduk kembali

Ukuran waktu dalam detik : 23 detik : variable mobility

4. Faktor risiko jatuh akibat mobilisasi

Keterangan Kriteria Skore

Usia 60-70 tahun

> 70 tahun 1

Status mental *

Bingung terus menerus

Kadang kadang bingung

Penurunan tingkat kooperatif

Riwayat jatuh dalam

1 bulan

1-2 kali 1

Berulang

Pakai kateter/ ostomi

Kebutuhan eliminasi dibantu

Incontinensia / urgensi

Gangguan penglihatan *

Mobilisasi

Tidur berbaring di tempat tidur/ duduk dikursi

Gaya berjalan, melangkah lebar

Kehilangan keseimbangan berdiri atau berjalan *

Penurunan koordinasi otot

Kesukaran berjalan, sempoyongan

Menggunakan alat bantu : kruk;walker 1

Obat berisikoMenggunakan 1 obat

Menggunakan 2 atau lebih

30

Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk/dirujuk

2 hari pembedahan atau melahirkan

Persiapan alatIV line

Therapy anti embolitik

Total Score 3

ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

31

1. Data Subyektif :

a. Palliative :

Klien mengatakan nyeri dirasakan

jika tidur berlebihan atau terkadang

jika sedang mengerjakan sesuatu

seperti menyuci. Untuk mengurangi

nyerinya klien tidur, setelah bangun

tidur, nyeri kadang masih dirasakan

klien dan kadang hilang.

b. Quality :

Klien mengatakan nyeri seperti

berdenyut-denyut. Klien mengatakan

terkadang tidak tahan dengan nyeri

yang dirasakannya.

c. Region :

Klien mengatakan nyeri dirasakan di

kepala.

d. Severity :

Klien mengatakan nyeri

mengganggu klien untuk beraktivitas

karena merasa pusing, gemetar. Saat

ditunjukkan angka 1-10 klien

mengatakan skala nyeri berada pada

angka 6, nyeri sedang.

e. Timing :

Klien mengatakan nyeri dirasakan ±

2 minggu yang lalu, nyeri hilang

timbul dan perlahan-lahan.

Data obyektif :

a. Klien menunjukkan bagian

Proses penyakit Nyeri kronik

32

kepalanya yang sakit

b. Klien tampak tiduran saja di kamar

dan jarang melakukan aktivitas

c. Klien tampak meringis

d. TD : 140/90 mmHg

Suhu : 36,6 ºc

Nadi : 76 x/menit

RR : 20 x/menit

2 Data Subyektif :

a. Palliative :

Klien mengatakan nyeri jika

merubah posisi dari duduk kemudian

berdiri, dan jika berjalan terkadang

merasa nyeri. Untuk menguranginya

klien berjalan perlahan-lahan dan

berhenti sebentar saat berjalan, atau

memijat-mijat.

b. Quality :

Klien mengatakan nyeri dirasakan

seperti ngilu

c. Region

Kedua lutut klien terasa nyeri

d. Severity

Klien mengatakan nyeri

mengganggu aktivitas klien, karena

kakinya nyeri aktivitas yang

dilakukan klien terbatas, skala nyeri

3, nyeri sedang.

e. Time

Nyeri dirasakan hilang timbul, dan

Nyeri sendi Hambatan mobilitas

fisik : Tingkat 1

33

perlahan-lahan. Klien mengatakan

sudah lama merasakan nyeri, dan

lupa sejak kapan, namun klien

mengatakan sekitar lebih dari 1

tahun.

f. Klien mengatakan menggunakan

tongkat untuk membantu berjalan

jarak yang jauh

Data obyektif :

a. Indeks KATZ : Kemandirian dalam

semua aktivitas hidup sehari-hari,

kecuali dalam hal berpindah

b. Indeks ADL`s barther :

ketergantungan sebagian

c. Klien menggunakan tongkat untuk

berjalan

d. Klien berjalan perlahan-lahan

dengan langkah kecil, pada saat

berjalan badan klien mengayun ke

samping.

e. Kaki sebelah kanan klien mengalami

pembengkakan, tidak merasakan

nyeri tekan pada kaki yang

mengalami pembengkakan.

f. Kekuatan otot

4 4

4 4

3 Data subyektif :

a. Klien mengatakan pernah jatuh

Penggunaan alat bantu Risiko Jatuh

34

beberapa kali di wisma, saat

mencuci dan berjalan di ruang

tengah. Namun klien mengatakan

sudah lupa frekuensi jatuhnya

b. Klien mengatakan tidak mampu

berdiri terlalu lama

Data obyektif :

a. Klien menggunakan tongkat untuk

berjalan

b. Fungsional Reach (FR) Test

Klien mampu berdiri condong

selama satu menit dengan jarak 7

inchi

c. The Timed Up And Go (TUG) Test

Ukuran waktu dalam detik : 23 detik

: variable mobility

B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri kronik berhubungan dengan proses penyakit

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri sendi

3. Risiko jatuh berhubungan dengan penggunaan alat bantu

35

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Nyeri berhubungan dengan

proses penyakit

Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam, diharapkan

klien mampu mengendalikan nyeri, yang

dibuktikan dengan :

a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab

nyeri, mampu menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)

b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan

menggunakan manajemen nyeri. Skala nyeri 3-

4

c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,

frekuensi

d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri

berkurang

e. Tanda vital dalam rentang normal

TD : 130/80 mmHg-140/90 mmHg

Nadi : 60-80 x/menit

RR : 15-20 x/menit

Suhu : 36 ºC-37,5ºC

Pain Management

a. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi

b. Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

c. Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan

d. Kurangi faktor presipitasi nyeri

e. Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologi, non farmakologi dan

inter personal)

f. Ajarkan tentang teknik non farmakologi

g. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

h. Tingkatkan istirahat

Analgesic Administration

a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,

dan derajat nyeri sebelum pemberian

36

obat

b. Kaji riwayat alergi

c. Monitor vital sign

2 Hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan nyeri

sendi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

3x24 jam, diharapkan klien dapat memperlihatkan

mobilitas yang dibuktikan dengan :

a. Memperlihatkan penggunaan alat bantu secara

benar dengan pengawasan

b. Meminta bantuan untuk aktivitas mobilisasi

jika diperlukan

c. Melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari

secara mandiri dengan alat bantu

a. Kaji kebutuhan terhadap bantuan

pelayanan kesehatan

b. Kaji kekuatan otot

c. Bantu pasien dalam proses berpindah

d. Berikan penguatan positif selama

aktivitas

e. Ajarkan ROM aktif

f. Fasilitasi pelatihan fisik secara rutin

untuk mempertahankan atau

meningkatkan kekuatan otot

3 Risiko jatuh berhubungan

dengan penggunaan alat

bantu

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

3x24 jam, diharapkan risiko jatuh akan menurun

atau terbatas, yang dibuktikan dengan :

a. Menciptakan lingkungan yang aman

b. Mengidentifikasi resiko yang meningkatkan

kerentanan terhadap terjatuh

c. Menghindari cedera fisik akibat jatuh

a. Identifikasi karakteristik lingkungan

yang dapat meningkatkan potensi jatuh

b. Pantau cara berjalan, keseimbangan,

dan tingkat keletihan pada saat

ambulasi

c. Bantu klien saat ambulasi secara aman,

dengan atau tanpa alat bantu

d. Sediakan alat bantu untuk berjalan

e. Singkirkan bahaya lingkungan

37

f. Tidak membuat perubahan yang tidak

perlu pada lingkungan fisik

g. Kaji kemampuan penglihatan

38

D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Tanggal/

Jam

Diagnosa

Keperawatan

Implementasi Evaluasi Paraf

1 Selasa,

13-11-2012

08.00

08.10

08.15

08.20

08.30

10.00

Nyeri

berhubungan

dengan proses

penyakit

a. Melakukan pengkajian nyeri secara


karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi

b. Mengobservasi reaksi nonverbal

dari ketidaknyamanan

c. Membantu mengontrol lingkungan

yang dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan

dan kebisingan

d. Mengajarkan tentang teknik non

farmakologi nafas dalam dan

relaksasi

e. Menganjurkan klien untuk istirahat

f. Memonitor vital sign

S :

Klien mengatakan masih merasakan nyeri

di kepala, nyeri hilang timbul, nyeri

dirasakan seperti berdenyut-denyut, dengan

skala nyeri 5, nyeri sedang.

O :

Klien tampak istirahat saja di kamar, klien

dapat memperagakan teknik

nonfarmakologi yang diajarkan dengan

nafas dalam dan relaksasi. TD : 130/90

mmHg, Nadi : 78x/menit, RR : 18x/menit

A :

Masalah nyeri teratasi sebagian

P :

Intervensi dilanjutkan :

a. Kaji nyeri secara komprehensif

39

b. Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

c. Pantau efektivitas manajemen nyeri

yang telah diajarkan

d. Monitor vital sign

Selasa,

13-11-2012

07.10

10.30

10.40

13.00

Hambatan

mobilitas fisik

berhubungan

dengan nyeri

sendi

a. Memfasilitasi klien untuk latihan

fisik seperti senam secara rutin

b. Mengkaji kebutuhan terhadap

bantuan pelayanan kesehatan

c. Mengkaji kekuatan otot

d. Mengajarkan ROM aktif

e. Membantu pasien dalam proses

berpindah

f. Memberikan reinforcement positif

selama klien melakukan kegiatan

S :


di kedua lutut, sehingga sulit berjalan tanpa

tongkat untuk jarak yang jauh.

O :

Klien tampak menggunakan alat bantu

berjalan, saat berjalan klien berhenti

sebentar karena merasakan ngilu di kedua

kaki. Kekuatan otot :

4 4

4 4

A :

Masalah teratasi sebagian

40

P :


a. Kaji kebutuhan terhadap bantuan

pelayanan kesehatan

b. Bantu pasien dalam proses berpindah

c. Fasilitasi klien untuk latihan fisik

Selasa,

13-11-2012

07.15

07.30

09.00

09.05

09.10

Risiko jatuh

berhubungan

dengan

peggunaan alat

bantu

a. Mengidentifikasi karakteristik

lingkungan yang dapat

meningkatkan potensi jatuh

b. Memantau cara berjalan,

keseimbangan, dan tingkat

keletihan pada saat ambulasi

c. Membantu klien saat ambulasi

secara aman, dengan atau tanpa

alat bantu

d. Menyediakan alat bantu untuk

berjalan

e. Menyingkirkan bahaya lingkungan

f. Tidak membuat perubahan yang

tidak perlu pada lingkungan fisik

g. Mengkaji kemampuan penglihatan

klien

S :

Klien mengatakan memerlukan bantuan

untuk berjalan

O :

Lingkungan di wisma lantai tidak licin,

tidak terdapat benda-benda yang dapat

menyebabkan klien terjatuh, cara berjalan

klien perlahan-lahan dengan langkah kecil,

badan terayun saat melangkah. Penglihatan

klien masih baik

A :


41

P :

Intervensi dilanjutkan

1. Bantu klien secara aman saat ambulasi,


2. Sediakan alat bantu berjalan didekat

klien

3. Singkirkan bahaya lingkungan

2 Rabu

14-11-2012

07.45

07.50

08.00

08.30

09.00

Nyeri

berhubungan

dengan proses

penyakit







c. Memantau efektivitas dari

manajemen nyeri dengan teknik

relaksasi dan nafas dalam

d. Membantu klien untuk lebih

berfokus pada aktivitas, bukan

pada rasa nyeri dan tidak nyaman

dengan melakukan pengalihan

berinteraksi dengan klien.

e. Memonitor vital sign

S :


di kepala seperti berdenyut-denyut, dengan

skala nyeri 5, nyeri sedang. Klien

mengatakan telah memperagakan nafas

dalam untuk mengurangi nyeri.

O :

Klien tampak meringis dan menunjukkan

lokasi nyeri, klien mau berinteraksi dengan

mahasiswa sebagai pengalihan dari rasa

nyeri nya.

TD : 140/80 mmHg, Nadi : 76 x/menit, RR

: 20 x/menit

42

A :


P :


1. Kaji nyeri yang dirasakan klien

2. Observasi respon nonverbal dari

ketidaknyamanan

3. Pantau efektivitas dari teknik

nonfarmakologis

Rabu

14-11-2012

07.00

07.30

Hambatan

mobilitas fisik

berhubungan

dengan nyeri

sendi

a. Memfasilitasi pelatihan fisik secara

rutin untuk mempertahankan atau

meningkatkan kekuatan otot seperti

senam pagi

b. Membantu pasien dalam proses

berpindah

c. Memotivasi klien untuk melakukan

ROM aktif

d. Memberikan pujian selama

aktivitas

S :

Klien mengatakan terkadang masih

merasakan nyeri di kedua kakinya, klien

mengatakan masih mampu untuk

mengikuti senam pagi

O :

Klien masih menggunakan tongkat saat

berjalan keluar wisma, klien mengikuti

kegiatan rutin senam pagi untuk melatih

fisik. Klien memperagakan ROM aktif

43

A :


P :


1. Bantu klien dalam proses berpindah

2. Fasilitasi pelatihan fisik secara rutin

seperti senam pagi untuk

mempertahankan dan meningkatkan

kekuatan otot

Rabu

14-11-2012

07.35

11.00

Risiko jatuh

berhubungan

dengan

penggunaan

alat bantu

a. Membantu klien saat ambulasi


alat bantu

b. Menyediakan alat bantu untuk

berjalan

c. Menyingkirkan bahaya lingkungan

d. Tidak membuat perubahan yang


S :

Klien mengatakan berjalan perlahan-lahan

karena menghindarkan dari jatuh dan tidak

dapat berjalan cepat karena kakinya sakit

O :

Klien masih menggunakan alat bantu

berjalan, cara berjalan klien perlahan-lahan

dan langkah kecil. Lingkungan di wisma

tidak berpotensi menimbulkan jatuh

44

A :


P :


a. Bantu klien saat ambulasi secara aman,


b. Sediakan alat bantu untuk berjalan

didekat klien

c. Singkirkan bahaya lingkungan

d. Tidak membuat perubahan yang tidak

perlu pada lingkungan fisik

3 Kamis,

15-11-2012

07.45

07.50

08.00

08.10

Nyeri

berhubungan

dengan proses

penyakit







c. Memantau efektivitas dari

manajemen nyeri dengan teknik

relaksasi dan nafas dalam

d. Mengajarkan klien teknik

S :

Klien mengatakan nyeri di kepala sedikit

berkurang, skala nyeri 4, nyeri sedang.

Nyeri dirasakan berdenyut-denyut, klien

mengatakan tetap mencoba teknik nafas

dalam.

O :

Klien tampak mengikuti dan

memperagakan teknik nonfarmakologi

45

08.40

09.00

nonfarmakologis Reframing

e. Membantu klien untuk lebih

berfokus pada aktivitas, bukan

pada rasa nyeri dan tidak nyaman

dengan melakukan pengalihan

berinteraksi dengan klien.

f. Memonitor vital sign

yang diajarkan, klien tampak tetap

mengikuti aktivitas rutin yang ada di panti.

TD : 120/80 mmHg, Nadi : 82 x/menit, RR

: 20 x/menit

A :


P :


a. Kaji nyeri secara komprehensif

b. Observasi respon nonverbal dari

ketidaknyamanan

c. Pantau efektivitas dari teknik

nonfarmakologis yang telah diajarkan

d. Monitor vital sign

Kamis,

15-11-2012

08.00

Hambatan

mobilitas fisik

berhubungan

dengan nyeri

sendi

a. Membantu pasien dalam proses

berpindah

b. Memotivasi klien untuk melakukan

ROM aktif

c. Memberikan pujian selama

aktivitas

S :

Klien mengatakan jarang melakukan ROM

aktif karena sudah senam pagi, klien

mengatakan masih memerlukan tongkat

untuk berjalan keluar wisma. Nyeri pada

kaki dirasakan berkurang

46

07.00 d. Memfasilitasi pelatihan fisik secara

rutin untuk mempertahankan atau

meningkatkan kekuatan otot seperti

senam pagi

O :

Klien tampak mengikuti senam pagi, klien

mengikuti mahasiswa untuk melakukan

ROM aktif, cara berjalan perlahan-lahan

dengan langkah kecil, badan diayunkan

saat berjalan.

A :


P :


a. Bantu pasien dalam proses berpindah

b. Motivasi klien untuk melakukan ROM

aktif

c. Fasilitasi pelatihan fisik secara rutin

Kamis,

15-11-2012

07.45

09.00

Risiko jatuh

berhubungan

dengan

penggunaan

alat bantu

a. Membantu klien saat ambulasi


alat bantu

b. Menyediakan alat bantu untuk

berjalan

S :

Klien mengatakan berjalan tidak

mengalami jatuh lagi dalam seminggu

terakhir, klien mengatakan masih mampu

berjalan perlahan-lahan untuk jarak yang

47

10.45 c. Menyingkirkan bahaya lingkungan

d. Tidak membuat perubahan yang


dekat, seperti di dalam ruang wisma.

O :

Klien masih menggunakan tongkat. Klien

tampak tidak terjatuh selama berjalan.

Lingkungan di wisma tidak berpotensi

menimbulkan jatuh, lantai tidak licin

A :


P :


e. Bantu klien saat ambulasi secara aman,


f. Sediakan alat bantu untuk berjalan

didekat klien

g. Singkirkan bahaya lingkungan

48

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. HASIL

Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 12 November 2012 dan asuhan

keperawatan yang dilakukan selama tiga hari dapat diambil diagnosa keperawatan

adalah nyeri kronis b.d proses penyakit, hambatan mobilitas fisik b.d nyeri, resiko

jatuh b.d riwayat jatuh. Nyeri pada klien sering hilang timbul dan tidak mengalami

perubahan dan walaupun sudah dilakukan intervensi pada pasien. Hambatan mobilitas

fisik pada klien disebabkan karena kaki klien terasa nyeri dan tidak kuat untuk

berjalan jauh sehingga memakai tongkat. Intervensi yang sudah dilakukan pada klien

adalah mengkaji kebutuhan sehari-hari dan perlu dibantu. Selama dilakukan asuhan

keperawatan klien tidak pernah jatuh akan tetapi sebelumnya klien sering terjatuh.

Adapun intervensi yang dilakukan adalah memanipulasi lingkungan dengan cara

menghindari benda-benda yang dapat membahayakan klien dan menimbulkan resiko

jatuh.

B. PEMBAHASAN

Menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan

jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya,

sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang

diderita (Nugroho, 2000). Tanda dan gejala pada hipertensi menurut ( Edward K

Chung, 1995) sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi

meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala

terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis.

Hipertensi dikenal sebagai heterogeneouse group of disease, yang dapat menyerang

siapa saja dari berbagai kelompok umur, kelompok usia lanlut merupakan kelompok

usia yang paling rentan terkena penyakit hipertensi , serta sosial ekonomi.

Kecenderungan berubahnya gaya hidup akibat urbanisasi, modernisasi, dan

globalisasi memunculkan sejumlah faktor resiko yang dapat meningkatkan angka

kesakitan hipertensi (Fadilah Supari, S. 2007).

50

Seseorang akan melakukan tindakan pencegahan dipengaruhi oleh variabel

demografi (pendidikan, pengetahuan, umur dan pekerjaan) dari individu serta

petunjuk untuk berperilaku (cues to action) yang diduga tepat untuk memulai proses

perilaku, yang berasal dari informasi atau nasehat mengenai permasalahan kesehatan

tentang hipertensi. Perilaku kesehatan seseorang bertitik tolak bahwa perilaku

merupakan fungsi dari niat seseorang untuk bertindak (behavioritention), dukungan

sosial dari keluarga maupun masyarakat sekitarnya (social supporf), adanya akses

pelayanan kesehatan (accesebility of health care), otonomi pribadi orang yang

bersangkutan dalam hal mengambil tindakan atau keputusan (personal autonomy)

serta situasi yang memungkinkan untuk bertindak (action situation). (Notoatmodjo.S,

2003).

Jatuh biasanya dianggap sebagai konsekuensi alami menjadi tua dan sering kali

dialami oleh para lansia. Kenyataannya, pengalaman jatuh dapat menyebabkan

imobilisasi dan para lansia takut kejadian ini terulang kembali (Watson, 2003).

Berbagai faktor faktor instrinsik yang berpengaruh terhadap munculnya risiko jatuh

pada lansia adalah yaitu gangguan gaya berjalan, kelemahan otot ekstremitas bawah,

kekakuan sendi. Faktor ekstrinsik yang berasal dari luar atau lingkungan adalah lantai

yang licin dan tidak rata, tersandung oleh benda-benda, penglihatan kurang karena

cahaya yang kurang tenang dan sebagainya.

Dampak yang ditimbulkan akibat jatuh adalah berbagai jenis cidera, kerusakan

fisik dan psikologis. Konsekuensi lain dari jatuh yaitu hilangnya kemandirian dan

pengendalian, merasa kehilangan, merasa rapuh, perhatian tentang kematian dan takut

menjadi beban keluarga dan teman-teman. Kondisi tersebut merupkan masalah yang

membuat lansia merasa takut jatuh sehingga para lansia dan keluarganya berupaya

agar dapat mengatasinya (Setianto, 2004). Risiko jatuh pada lanjut usia dapat

dikurangi tidak hanya dengan perawatan saja namun juga perlu mengidentifikasi

faktor risiko terjadinya jatuh meliputi faktor instrinsik dan faktor ekstrinsik. Penilaian

keseimbangan serta mengatasi faktor lingkungan diberikan latihan fleksibilitas

gerakan koordinasi keseimbangan yang kemudian dapat meminimalkan risiko jatuh

pada lansia (Suprajitno, 2004).

51

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

Berdasarkan asuhan keperawatan yang dilakukan pada klien dapat diambil

kesimpulan nyeri klien sering hilang timbul, klien masih mengalami hambatan

dalam mobiliasi sehari-hari dan perlu dibantu dan klien kemungkinan mengalami

resiko jatuh karena aktivitas sehari-hari menggunakan alat bantu yaitu tongkat.

B. SARAN

Perlu dilakukan pemeriksaan sesering mungkin untuk mengetahui kondisi klien

dan melakukan tindakan kuratif secara tepat. Pemantauan klien sesering mungkin

dan memanipulasi lingkungan yang dapat menyebabkan klien terjatuh.

52

DAPTAR PUSTAKA

Nugroho, W. 2000. Keperawatan Gerontik. Edisi 2. Jakarta: EGC.

Fadilah Supari. 2007. Prevalensi Hipertensi di lndonesia 17 – 21. http:// www.madinask.com.

Notoatmodjo, S. 2007. Kesehatan Masyarakat Ilmu dan Seni. Jakarta: Rineka Cipta

Purwati, Selimar, Rahayu S. 2002. Perencanaan Menu Untuk Penderita Tekanan Darah Tinggi. Jakarta: Penebar Swadaya

Setianto. Budhi. 2004. Lansia. http//suara karya.com. diakses tanggal 20 November 2012

Smeltzer,S.C & Bare,B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jakarta : EGC

Suprajitno. 2004. Asuhan Keperawatan Keluarga Aplikasi Dalam Praktik. Jakarta: EGC.

Watson, R. 2003. Perawatan Pada Lansia. Edisi 2. Jakarta: EGC.

Edy Soesanto. 2009. Analisis Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Praktik Lansia Hipertensi Dalam Mengendalikan Kesehatannya Di Puskesmas Mranggen Demak. Jurnal Keperawatan Fikkes, Volume 3, No.2, September 2010, 98-108.

Adin Mu’afiro.2010. Upaya Pencegahan Risiko Jatuh Pada Lansia Di Kelurahan Kemayoran Surabaya . Vol. III No. 2 Agustus 2010

www.dinsos.pemda-diy.go.id

53

http://www.madinask.com/

asuhan keperawatan ny.z dengan hipertensi

Documents