ASUHAN KEPERAWATAN MENJELANG AJAL PADA TN. H

DI RUANG WIJAYA KUSUMA RSUD WATESDisusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan

Mata Kuliah Kebutuhan Dasar Manusia II

Disusun Oleh :1. Berlin Devina Sriyadi

P07120112048

2. Dwi Ratna Widiastuti

P07120112054

3. Effi Muharyati

P07120112055KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2013LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Menjelang Ajal pada Tn. H

di Ruang Wijaya Kusuma RSUD WatesDisusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan

Mata Kuliah Kebutuhan Dasar Manusia II

Disusun Oleh : Kelompok VIII

1. Berlin Devina SriyadiP07120112048

2. Dwi Ratna WidiastutiP07120112054

3. Effi Muharyati

P07120112055

TINGKAT I REGULER B

Telah mendapat persetujuan pada tanggal Juni 2013Oleh :

Pembimbing Klinik,

Pembimbing Pendidikan,

( Nur Wakhid, AMK ) ( Sarka Ade Susana, SIP, S.Kep, MA )BAB I

PENDAHULUAN

A. KEHILANGANKehilangan tidak selalu oleh kematian tetapi semua kehilangan disertai putus hubungan. Kehilangan merupakan suatu keadaan individu berpisah dengan sesuatu yang sebelumnya ada menjadi tidak ada, baik sebagian atau seluruhnya.

B. TIPE KEHILANGAN :1. Kehilangan cinta seseorang / orang yang dicintai

2. Kehilangan diri sendiri ( bodi, kepribadian yang dimiliki seseorang, gambaran mental, dll)

3. Kehilangan obyek ( mobil, rumah, dll)Kehilangan Obyek EksternalMencakup segala kepemilikan yang telah menjadi usang, berpindah tempat, dicuri atau rusak karena bencana alam. Bagi anak-anak kehilangan boneka, selimut, dll. Sedangkan orang dewasa mungkin kehilangan perhiasan, motor, hp, dll. Kedalaman berduka yang dirasakan seseorang tergantung pada nilai dan kegunaan yang dimiliki benda tersebut.

Kehilangan Lingkungan yang telah dikenalKehilangan yang berkaitan dengan perpisahan, yang mencakup meninggalkan lingkungan tersebut atau kepindahan permanen. Misalnya pindah ke kota baru, mendapatkan pekerjaan baru, atau perawatan di rumah sakit. Kehilangan melalui perpisahan dengan lingkungan yang telah dikenal dapat melalui situasi :

Maturasional ( seorang lansia pindah ke panti werda, rumah perawatan)

Situasional ( mengalami cedera / penyakit, kehilangan rumah karena bencana alam )

Perawatan mengakibatkan seseorang merasa di isolasi dari kejadian rutin. Peraturan rumah sakit membuat suatu lingkungan yang impersonal dan demoralisasi. Kesepian akibat lingkungan yang tidak dikenal mengancam harga diri dan membuat berduka menjadi lebih sulit.Kehilangan orang terdekatOrang terdekat mencakup orang tua, pasangan, anak-anak, saudara kandung, guru, pendeta, teman, tetangga, dan rekan kerja, bahkan mungkin hewan peliharaan, dan mungkin juga artis atau atlet idolanya. Kehilangan dapat terjadi akibat perpisahan, pindah, melarikan diri, promosi di tempat kerja, dan kematian.

Kehilangan Aspek Diri :

Dapat mencakup bagian tubuh, fungsi fisiologis, atau psikologis. Kehilangan bagian tubuh seperti anggota gerak, mata, rambut, gigi, atau payudara. Kehilangan fisiologis mencakup kehilangan kontrol kandung kemih atau usus, mobilitas, kekuatan, atau fungsi sensoris. Kehilangan fungsi psikologis termasuk kehilangan ingatan, rasa humor, harga diri, percaya diri, kekuatan respeks, atau cinta. Kehilangan ini dapat terjadi akibat penyakit, cedera, atau perubahan perkembangan atau situasi. Kehilangan ini dapat menurunkan kesejahteraan individu. Orang tersebut tidak hanya mengalami kedukaan akibat kehilangan tetapi juga dapat mengalami perubahan permanen dalam citra tubuh dan harga diri.

Kehilangan Hidup :

Perhatian utama sering bukan pada kematian tetapi mengenai nyeri dan kehilangan kontrol. Sebagian besar orang takut akan kematian dan gelisah mengenai kematian. Setiap orang berespons berbeda terhadap kematian :

Orang yang menderita penyakit kronis lama dapat mengalami kematian sebagai peredaan

Sebagian menganggap kematian jalan menuju bersatu di surga dg orang yang dicintai

Sedangkan orang lain takut perpisahan, dilalaikan, kesepian, atau cedera. Ketakutan akan kematian sering menyebabkan individu menjadi ketergantungan.Dalam menghadapi kehilangan, individu dipengaruhi oleh :

Bagaimana persepsi individu terhadap kehilangan

Tahap perkembangan

Kekuatan/koping mekanisme

Support systemC. RESPONS FISIK YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEHILANGAN :1. Sakit kepala

2. Nafsu makan menurun atau meningkat

3. Perubahan kebiasaan BAB dan BAK

4. Perubahan pola tidur dan mimpi

5. Sesak nafas dan mulut kering

6. Tercekik pada tenggorokan dan / dada

7. Kelemahan otot

8. Tidak enak badan

9. Marah dan permusuhan

10. Kesalahan dan menyalahkan diri sendiri

D. Tahap BerdukaDr.Elisabeth Kublerr-Ross telah mengidentifikasi lima tahap berduka yang dapat terjadi pada pasien dengan penyakit terminal :

1. Denial ( pengingkaran )

Dimulai ketika orang disadarkan bahwa ia akan meninggal dan dia tidak dapat menerima informasi ini sebagai kebenaran dan bahkan mungkin mengingkarinya.2. Anger ( Marah )Terjadi ketika pasien tidak dapat lagi mengingkari kenyataan bahwa ia akan meninggal.

3. Bergaining ( tawar-menawar )

Merupakan tahapan proses berduka dimana pasien mencoba menawar waktu untuk hidup.

4. Depetion ( depresi )

Tahap dimana pasien datang dengan kesadaran penuh bahwa ia akan segera mati.ia sangat sedih karna memikirkan bahwa ia tidak akan lama lagi bersama keluarga dan teman-teman.

5. Acceptance ( penerimaan)

Merupakan tahap selama pasien memahami dan menerima kenyataan bahwa ia akan meninggal. Ia akan berusaha keras untuk menyelesaikan tugas-tugasnya yang belum terselesaikan.

E. Rentang Respon KehilanganDenial Anger Bergaining Depresi Acceptance1. Fase denial

a. Reaksi pertama adalah syok, tidak mempercayai kenyataan

b. Verbalisasi; itu tidak mungkin, saya tidak percaya itu terjadi .

c. Perubahan fisik; letih, lemah, pucat, mual, diare, gangguan pernafasan, detak jantung cepat, menangis, gelisah.2. Fase anger / marah

a. Mulai sadar akan kenyataan

b. Marah diproyeksikan pada orang lain

c. Reaksi fisik; muka merah, nadi cepat, gelisah, susah tidur, tangan mengepal

d. Perilaku agresif.3. Fase bergaining / tawar- menawar.

Verbalisasi; kenapa harus terjadi pada saya ? kalau saja yang sakit bukan saya seandainya saya hati-hati .4. Fase depresi

a. Menunjukan sikap menarik diri, tidak mau bicara atau putus asa.

b. Gejala ; menolak makan, susah tidur, letih, dorongan libido menurun.5. Fase acceptance

a. Pikiran pada objek yang hilang berkurang.

b. Verbalisasi ; apa yang dapat saya lakukan agar saya cepat sembuh, yah, akhirnya saya harus operasi

F. Tipe-tipe Perjalanan Menjelang KematianAda 4 type dari perjalanan proses kematian, yaitu:

1. Kematian yang pasti dengan waktu yang diketahui, yaitu adanya perubahan yang cepat dari fase akut ke kronik.

2. Kematian yang pasti dengan waktu tidak bisa diketahui, baisanya terjadi pada kondisi penyakit yang kronik.

3. Kematian yang belum pasti, kemungkinan sembuh belum pasti, biasanya terjadi pada pasien dengan operasi radikal karena adanya kanker.

4. Kemungkinan mati dan sembuh yang tidak tentu. Terjadi pada pasien dengan sakit kronik dan telah berjalan lama.

G. Tanda-tanda Meninggal secara klinis Secara tradisional.Tanda-tanda klinis kematian dapat dilihat melalui perubahan-perubahan nadi, respirasi dan tekanan darah. Pada tahun 1968, World Medical Assembly, menetapkan beberapa petunjuk tentang indikasi kematian, yaitu:

1. Tidak ada respon terhadap rangsangan dari luar secara total.

2. Tidak adanya gerak dari otot, khususnya pernafasan.

3. Tidak ada reflek.

4. Gambaran mendatar pada EKG.

H. Macam Tingkat Kesadaran atau Pengertian Pasien dan Keluarganya Terhadap Kematian.Strause et all (1970), membagi kesadaran ini dalam 3 type:1. Closed Awareness/Tidak Mengerti.

Pada situasi seperti ini, dokter biasanya memilih untuk tidak memberitahukan tentang diagnosa dan prognosa kepada pasien dan keluarganya. Tetapi bagi perawat hal ini sangat menyulitkan karena kontak perawat lebih dekat dan sering kepada pasien dan keluarganya. Perawat sering kal dihadapkan dengan pertanyaan-pertanyaan langsung, kapan sembuh, kapan pulang, dan sebagainya.2. Matual Pretense/Kesadaran/Pengertian yang Ditutupi.Pada fase ini memberikan kesempatan kepada pasien untuk menentukan segala sesuatu yang bersifat pribadi walaupun merupakan beban yang berat baginya.3. Open Awareness/Sadar akan keadaan dan Terbuka.

Pada situasi ini, klien dan orang-orang disekitarnya mengetahui akan adanya ajal yang menjelang dan menerima untuk mendiskusikannya, walaupun dirasakan getir. Keadaan ini memberikan kesempatan kepada pasien untuk berpartisipasi dalam merencanakan saat-saat akhirnya, tetapi tidak semua orang dapat melaksanaan hal tersebut.

I. Bantuan yang Dapat Diberikan Saat Tahap BerdukaBantuan terpenting berupa emosional.1. Pada Fase Denial

Perawat perlu waspada terhadap isyarat pasien dengan denial dengan cara mananyakan tentang kondisinya atau prognosisnya dan pasien dapat mengekspresikan perasaan-perasaannya.2. Pada Fase Marah

Biasanya pasien akan merasa berdosa telah mengekspresikan perasaannya yang marah. Perawat perlu membantunya agar mengerti bahwa masih me rupakan hal yang normal dalam merespon perasaan kehilangan menjelang kamatian. Akan lebih baik bila kemarahan ditujukan kepada perawat sebagai orang yang dapat dipercaya, memberikan ras aman dan akan menerima kemarahan tersebut, serta meneruskan asuhan sehingga membantu pasien dalam menumbuhkan rasa aman.3. Pada Fase Menawar

Pada fase ini perawat perlu mendengarkan segala keluhannya dan mendorong pasien untuk dapat berbicara karena akan mengurangi rasa bersalah dan takut yang tidak masuk akal.4. Pada Fase Depresi

Pada fase ini perawat selalu hadir di dekatnya dan mendengarkan apa yang dikeluhkan oleh pasien. Akan lebih baik jika berkomunikasi secara non verbal yaitu duduk dengan tenang disampingnya dan mengamati reaksi-reaksi non verbal dari pasien sehingga menumbuhkan rasa aman bagi pasien.5. Pada Fase PenerimaanFase ini ditandai pasien dengan perasaan tenang, damai. Kepada keluarga dan teman-temannya dibutuhkan pengertian bahwa pasien telah menerima keadaanya dan perlu dilibatkan seoptimal mungkin dalam program pengobatan dan mampu untuk menolong dirinya sendiri sebatas kemampuannya.

BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Hari / tanggal: Senin, 17 Juni 2013Jam

: 13.00 WIB

Oleh

: 1. Berlin Devina Sriyadi

2. Dwi Ratna Widiastuti

3. Effi MuharyatiMetode

: Wawancara, Observasi dan Studi Dokumen

Sumber data: Keluarga, Perawat, Rekam Medis Pasien

1. Identitas

a. Pasien

Nama

: Tn HUmur

: 74 TahunJenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Kebangsaan/suku: Jawa

Alamat

: Seworan, Triharjo, WatesNomor RM

: 450649Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2013Diagnose medis

: Stroke hemoragikb. Penangung Jawab

Nama

: Ny. MUmur

: 42 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: SwastaAlamat

: Kulwaru Kulon, Kulwaru, WatesHub. Dengan pasien: Adik

2. Riwayat kesehatan

a.Riwayat pasien sekarang

1)Keluhan Utama

Pihak keluarga menyatakan klien tidak sadarkan diri dari jam 05.00, sebelumnya mengeluh pusing, klien tidak mual, tidak muntah dan tidak kejang.

2)Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien saat dibawa ke RSUD Wates tidak sadarkan diri dari jam 05.00, sebelumnya mengeluh pusing, tidak mual, tidak muntah dan tidak kejang. b. Riwayat kesehatan dahuluKlien mengalami dimensia pada tahun 2011, hipertensi, pernah mengalami serangan Stroke Non Haemoragik (SNH) pada tahun 2011, setelah stroke tidak melakukan pengobatan rutin.c. Riwayat keluarga

Di keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit serupa maupun menular.

3. Pemeriksaan Fisik :

a. Keadaan umum: Koma dan tidak responsifb. Kesadaran

: Koma c. Vital sign

: mengalami perubahan sewaktu-waktu.1) Tekanan Darah: Pukul 11.00 WIB 202/121 mmHg, Pukul 12.00 WIB 195/132 mmHg, Pukul 13.00 WIB 105/62 mmHg.2) Suhu

: 400 C3) Nadi

: Pukul 11.00 WIB 91x/menit, Pukul 12.00 WIB 64x/menit, Pukul 13.00 WIB 72x/menit.4) Respirasi

: Pukul 11.00 WIB 21x/menit,

Pukul 12.00 WIB 27x/menit, Pukul 13.00 WIB 22x/menit.d. Mata

Pupil dilatasi, tidak ada respon terhadap cahaya.e. Hidung

Pernafasan dibantu dengan alat oksigenasi, pernafasan irregular dan dangkal, serta terdengar mengorok.f. MulutDigunakan untuk bernafasg. Tonus otot

Kehilangan reflek, perlahan-lahan kehilangan refleks muntah.

h. Sirkulasi

Sirkulasi melambat dan ekstermitas dingin padahal suhu tinggi.

4. Terapi pengobatanO2 10 lpm

Injeksi rerial 2 kaliParenteral feeding

BSM

MLP

Kasur Decubitus

NGT

RJP5. Data penunjangEKG: T-Inverted

Pemeriksaan lab:Hb : 14,6g/dL

Hmt: 44,7

AL

: 15,86

AT

: 2206. Ananmnesa dengan pihak keluarga :

Keluarga menyatakan tidak menyangka ini bisa terjadi karena kemarin pasien masih sehat dan beli makan, tapi tiba-tiba tadi pagi pingsan dan tidak sadarkan diri hingga sekarang namun sebelumnya pasien mengeluhkan pusing.B. Analisis DataHari, tanggal : Selasa, 18 Juni 2013

Jam

: 07.00

NODATAMASALAHPENYEBAB

1.DO:

Kesadaran koma, kurang responsif, pernafasan irregular, cheyne stokes, dan mengorok, sirkulasi ekstermitas melambat tetapi suhu tinggi 40C, pupil dilatasi dan tidak ada respon terhadap cahaya, tekanan darah semakin lama semakin menurun (202/121 mmHg, 195/132 mmHg, 105/62).DS :

Keluarga menyatakan pasien tidak sadarkan diri secara tiba-tiba, sebelumnya mengeluh pusing, kemarin baru keluar beli makan dan tidak menyangka ini terjadi. KeputusasaanKondisi fisiologis yang memburuk

C. Diagnosa Keperawatan

Keputusasaan berhubungan dengan kondisi fisiologis yang memburuk ditandai dengan tekanan darah yang semakin menurun, pernafasan irregular dan cheyne stokes serta mengorok, suhu yang tinggi 40 namun ekstermitas teraba dingin, dan pihak keluarga menyatakan tidak menyangka dengan apa yang dialami klien sekarang.D. Perencanaan

NoDiagnosa Keperawatan TujuanIntervensiRasional

1.Keputusasaan berhubungan dengan kondisi fisiologis yang memburuk ditandai dengan tekanan darah yang semakin menurun, pernafasan irregular dan cheyne stokes serta mengorok, suhu yang tinggi 40 namun ekstermitas teraba dingin, dan pihak keluarga menyatakan tidakmenyangka dengan apa yang dialami klien sekarang. Setelah dilakukan tindakkan keperawatan dapat membantu klien meninggal dengan tenang dan membantu keluarga klien menerima kenyataan.

1. Monitor vital sign setiap waktu2. Beri informasi yang akurat pada keluarga tentang kondisi pasien.3. Kolaborasi dengan rohaniawan untuk bimbingan spiritual4. Libatkan keluarga untuk mendampingi pasien.

1. monitoring vital sign dapat mengobservasi keaadaan pasien.2. Informasi yang akurat dapat memberikan kesiapan fase berduka dan fase berkabung keluarga.3. Bagi klien atau bahkan keluarga klien dengan doa atau praktik spiritual lainnya, dapat memberikan kenyamanan dan kekuatan. 4. Keluarga dapat memberikan energi positif untuk klien dan ketenangan untuk keluarga karena berada didekat klien.