ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. H DENGAN HEPATITIS B

DI RUANG PENYAKIT DALAM RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. HUmur

: 51 Th

Suku Bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SDPekerjaan

: BuruhAlamat

: Jaru Rt.02 Rw.01 Sukorejo, Guntur, DemakNo. CM

: C447716Tanggal MRS

: 31 Oktober 2013 jam 05:00Tanggal Pengkajian : 31 Oktober 2013 jam 09:00Dx. Medis

: Hepatitis BPENANGGUNG JAWAB

Nama

: Ny. SUmur

: 49 Th

Suku Bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SDPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaAlamat

: Jaru Rt.02 Rw.01 Sukorejo, Guntur, DemakHubungan dengan pasien: IstriKELUHAN UTAMA

Nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen, dengan skala 3.

RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat Kesehatan Sekarang Klien masuk melalui UGD pada jam 05:00 WIB tanggal 31-10-2013 dengan keluhan nyeri tekan kuadran kanan atas abdomen dengan skala 3,klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, di sertai mual sehingga tidak nafsu makan, lemas,perut membesar, nyeri bertambah bila posisi duduk dan berkurang bila klien berbaring tidur. Klien merasa nyeri sejak 3 hari yang lalu. BAK seperti teh. 2 minggu yang lalu BAB berwarna hitam, tapi tidak seperti petis.

Riwayat Kesehatan Dahulu Klien pernah mengalami penyakit tipoid -/+ 2 tahun yang lalu, dan sekarang sudah sembuh.

Riwayat Penyakit Keluarga

Klien dan keluarga menyatakan tidak ada yang mempunyai penyakit menular (hepatitis) dan tidk ada yang mempunyai penyakit turunan.

.

Susunan Keluarga

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: klien

POLA KEBUTUHAN DASAR

Pola Bernafas

Sebelum sakit klien bernafas spontan menggunakan hidung dengan frekuensi 20x/menit dan teratur. Kedua lubang hidung paten. Saat ini klien tidak ada keluhan sesakPola Makan Minum

Sebelum sakit klien makan 3x sehari habis 1 porsi, tidak ada mual muntah. Saat ini klien mengatakan ada mual. Makan 3x sehari dengan menghanya 1/4 porsi makan bubur karena mual. Menu terdiri dari bubur nasi, sayur dan lauk yang dihidangkan di rumah sakit.

Sebelum sakit klien minum air putih 5-7 gelas sehari. Saat ini klien minum air putih 4-6 gelas sehari. Klien selalu merasa mmulutnya terasa pahit.

Pola Eliminasi

Sebelum sakit klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan. Saat ini BAB berwarna hitam namun tidak seperti petis.

Sebelum sakit klien mengatakan BAK 4x sehari warna kuning jernih, jumlah 1000cc, tidak ada nyeri saat BAK. Saat ini klien BAK, sejak tadi pagi sudah BAK 3x dengan jumlah 300 cc, warna coklat seperti teh.

Pola Aktifitas dan Latihan

Sebelum sakit klien berperan sebagai kepala keluarga. Sehari-hari sebagai buruh tani dan buruh bangunan. Saat ini klien lemas dan hanya tiduran di tempat tidur. Keadaan umum tampak lemah.

Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit klien biasanya tidur jam 22.00 WIB dan bangun jam 05.00 WIB. Sebelum tidur biasanya menonton TV. Saat ini klien tidak bisa tidur dengan nyenyak karena kadang perut mual dan sebah dan kadang nyeri ulu hati dan kembungKenyamanan dan Nyeri

Klien mengatakan perut terasa mual, sebah perut terasa penuh. Skala nyeri 3.

P: terasa terus menerus, Q: seperti ditusuk-tusuk dan sebah, R: kuadran kanan atas abdomen, S: skala 3, T: intermitten.

Pola Berpakaian

Klien tidak mampu mengenakan berpakaian sendiri. Klien dalam bepakaian dibantu keluargaPola Kebersihan Diri

Sebelum sakit klien mampu memenuhi kebutuhan diri dengan mandiri. Saat ini klien dibantu istri maupun keluarganya dalam memenuhi kebutuhan kebersihan diri.

Pola Komunikasi

Sebelum sakit klien mampu berkomunikasi dengan baik, saat ini ada perubahan dalam berkomunikasi klien tampak pendiam dan kadang melamun.

Pola Beribadah

Sebelum sakit klien melaksanakan solat 5 waktu dirumah. Saat ini klien tidak menjalankan solat 5 waktu dengan alasan badannya tidak mampu.

Pola Rekreasi

Klien biasanya hanya menonton TV dirumah untuk mengisi waktu luangnya.

Kebutuhan seksualitas Sebelum sakit klien tidak ada masalah. Saat ini klien tidak terpikir untuk berhubungan dengan istrinya

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

Kesadaran: Composmentis

GCS

: E4 M6 V5

TD

: 110/70 mmHg

HR

: 94x/menit, teraba kuat dan teratur

RR

: 20x/menit, teratur

S

: 36,8 C

BB

: 48kg

TB

: 163 cm

KEPALA DAN LEHER

Bentuk kepala mesocephal, rambut hitam sudah beruban lurus kelihatan berminyak dan kusut, tidak ada massa ataupun luka.

Mata : Bentuk normal, simetris, tidak ada gangguan penglihatan, sclera ikterik, konjungtiva tidak terlalu anemis.

Telinga : Bentuk normal, simetris, tidak ada gangguan pendengaran, serumen kekuningan.

Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

Bentuk hidung normal, tidak ada gangguan pernafasan. Kedua lubang hidung paten,tidak ada kotoran.

JANTUNG

I: bentuk dada simetris, ictus cordis tak tampak , tidak ada massa. Atropi muskulus pektoralis, bulu ketiak rontokPa: tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, Pe: pekak

A: suara jantung S1,S2. Rate: 94 x/menitPARU

I: bentuk simetris, tidak ada massa.

Pa: tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.

Pe: redup pada SIC V.

A: suara nafas vesikuler.

ABDOMEN

A: bising usus ada, 8x/menit.

I : perut cembung, mengkilapPa: nyeri seperti ditusuk, hepar teraba membesar dan lien tidak teraba membesarPe: pada area traunkel pekak yang menunjukan lien mulai membesarGENETALIA

Bentuk dan kelainan tidak tampak. Bulu pubis rontokINTEGUMEN

Turgor kurang, CRT 2 detik, kulit tampak pucat, mukosa kering.

EKSTREMITAS

Klien mampu menggerakkan kedua tangan dan kedua kaki dengan bebas, tidak ada nyeri gerak. Ektremitas bawah/ kaki tampak keduanya edemaNEUROLOGIS

Tidak ada reflex patologis.

DATA PENUNJANG

Laborat:Hb

: 11,40 gr/dLLeukosit :16,99rbTrombosit :449,8rb

SGOT : 210 U/LSGPT : 80 U/LAlkali phospatase: 228 U/LGamma GT : 253 U/LBilirubin total : 0.88 mg/ dlBilirubin direk : 0.78 mg/dlAlbumin: 2,0 gr/ dl

HBsAg : 19,43Anti HBc : +/ positifAnti HCV: 0,260 s/coUSG :

Kesan Hepato Splenomegali dengan multiple Nodul

Rongtent :

Kesan jantung tidak membesar, tampak efusi pleura kanan, dan tidak tampak infiltrat paru

TERAPI

Diet lunak 1700 kkal

Infus Dextrosa 5% 20 tetes per-menit

Injeksi Cefotaxime 3 X 1 gr per IV

Vitamin B complek 3 X1 tablet per oral

Sistenol 1 tablet jika suhu lebih dari 38 CMethoclopamid 1 ampul jika mualANALISA DATA

NoDataPenyebabMasalah

1.DS: -klien mengeluh nyeri bila di tekan bagian kuadran kanan atas abdomen

-klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk

DO: klien meringis bila di tekan bagian kuadran kanan atas abdomen.

-ada pembesaran pada kuSadran kanan atas

-skala nyeri 3TTV:

T=110/700 mmhg

P=94x/mt

R=20/mt

S=36,8C

Infasi virus

Hepar

Hati mengadakan perlawanan

Hipertopi

Pembuluh darah dan saraf-saraf tertekan

Suplai oksigen menurun

Metabolisme anaerob

Pengeluaran asam laktat

NyeriNyeri kronik

2.DS: -klien mengeluh kurang nafsu makan

-terasa mual bila makan

DO: -klien menghabiskan porsi makan

-BB 48kg

-TB 163cm

-Dx Hepatitis B

-SGOT 210u/L

-SGPT 80u/L

-Albumin 2,0gr/dlFungsi hepar terganggu

Fungsi metabolic

-karbohidrat

-protein

-lemak

terganggu

Gangguan system pencernan

(mual, lemah/lesu)Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3DS: klien mengeluh lemas tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya.

DO:klien terlihat lemas

-klien terlihat dibantu oleh keluarga dalam melakukan aktivitas

Fungsi untuk merubah glukosa dan monosakarida terganggu

Karbohidrat

Energi

kelemahanIntoleran aktivitas

Diagnosa keperawatan1. Nyeri kronik b.d hepatomegali

2. Nutrisi kurang dari kebetuhan tubuh, b.d gangguan sistem pencernakan(mual)3. Intoleran aktivitas b.d penurunan energiINTERVENSI

NoTgl/jamDxTujuanintervensiRasionalParaf

131- 10- 2013

11.00Nyeri kronis b.d Hipertropi hepar(Hepatomegali) di tandai dengan :

DS: - klien mengeluh nyeri bila ditekan pada bagian kuadran kanan atas

-klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk

DO: klien meringis bila di tekan bagian kuadran atas abdomen.

-ada pembesaran pada kuadran kanan atas abdomen.

-skala nyeri 3

-perut kelihatan membesar dan mengkilat

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,rasa nyeri teratasi dgn kriteria:

-klien merasa sdkit nyaman

-skala nyeri berkurang menjadi 2

1. Observasi TTV stiap 6jam

2. Kaji sifat dan skala nyeri

3. Latih klien melakukan teknik Relaksasi dgn nafas dalam

4. atur posisi klien senyaman mungkin dan prtahankan tirah baring ktika pasien mengalami Gangguan rasa nyaman pda abdomen.

5. alihkan perhatian klien terhadap nyeri dgn ngobrol, baca Koran

6. kolaborasi dgn dokter utk pemberian analgetik

1. untuk mengetahui keadaan umum pasien

2. untuk mengtahui keadaan nyeri yg di rasakan

3. teknik relaksasi dgn nafas dalam dapat mengurang relaksasi nyeri

4. mengurangi tegangan otot,mngurangi kbutuhan metabolic dan melindungi hati.

5. Dengan mengalihkan perhatian klien tidak berfokus pada nyeri

6. mengurangi intabilitas traktur gastrointestital dan nyeri serta gangguan rasa nyaman pada abdomen

dx 2 31- 10- 1311.00Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual ditandai dgn :

Ds:

Klien mengeluh kurang nafsu makan

Do:

-klien menghabiskan porsi makan

-BB 48kg

-Tb 163 cm

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nutrisi terpenuhi dgn kriteria:

-klien tdk mengeluh mual

-nafsu makan meningkat

-klien menghabiskan 1 porsi makanan

1. kaji setatus nutrisi klien

2. timbang berat badan tiap hari

3. awasi pemasukan jumlah kalori

4. berikan makanan sedikit dalam frekuensi sering

5. berikan keperawatan mulut sebelum makan

6. anjurkan makan pada posisi duduk tegak

7. berikan pemasukan yg mengandung kalori tinggi dan karbohidrat

8. kolaborasi dengan ahli diet dalam memenuhi kebutuhan pasien

9. kolaborasi dengan doktek dalam pemberian vitamin anti ametik 1. untuk mengetahui keadaan klien

2. untuk memantau berat badan

3. untk mengetahui banyak sedikitnya makanan yamg masuk

4. untuk menghindari mual dan refluk lambung

5. menghilangkan rasa tak enak, dan dapat meningkatkan nafsu makan

6. menurunkan rasa penuh pada abdomen dan dapat meningkatkan pemasukan

7. untuk mmenuhi kebutuhan tubuh

8. berguna membuat program diet untuk memenuhi kebutuhan klien

9. mengurangi mual dan memenuhi kebutuhan serta membantu dalam proses pemyembuhan

331-10-1311.00Intoleransi aktifitas b.d penurunan energi ditandai dengan:

ds : klien mengeluh lemas, tidak bisa melakukan akivitas seperti biasa

do:- klien terlihat lemas

-klien terlihat di bantu keluarga dalam melakukan aktivitas Setelah di lakukan tindakan selama 3x24 jam,aktifitas terpenuhi dengan kriteria:-klien bisa melakukan aktifitas walaupun ada pengawasan dari keluarga dan perawat

1. kaji aktifitas klien

2. bantu aktifitas klien

3. tingkatkan tirah baring/duduk

4. ubah posisi klien tiap 2jam sekali

5. berikan latihan tentang gerak sendi pasip1. Mengetahui kebutuhan aktififitas klien

2. untuk pemenuhan aktifitas klien

3. meningkatkan istirahat dan ketenangan untuk menyediakan energi dan melancarkan peredaran darah.

4. menghindari resiko kerusakan jaringan

5. tirah baring lama akan menurunkan kemampuan

IMPLEMENTASI

NoTgl/jamImplementasiParaf

Dx 131-10-2013

10.00

10.20

T1 : mengobservasi TTV

R1 :

T: 120/80 mmHg

P: 92x/mnt

R: 20x/mnt

S: 36,7C

T2: mengkaji sifat dan skala nyeri

R2:

-sifat nyeri tekan seperti ditusuk

-skala nyeri 3 (nyeri mengganggu)

T3: mengatur posisi klien dgn posisi yang nyaman.

R3:klien tidur dgn satu bantal.

Klien mengatakan sedikit nyaman

T4: melatih klien untuk melakukan teknik relaksasi dgn nafas dalam

R4: klien mengerti dan mau melakukan relaksasi dgn nafas dalam

T5: menganjurkan kepada klien untuk mengalihkan perhatian dgn cara banyak ngobrol dgn keluarga ataupun dgn penunggu pasien yang lainnya, supaya tdk terfokus pada nyeri.

R5: klien mengatakan mau melakukan sambil tersenyum

T6: kolaborasi dgn dokter untuk pemberian obat anti nyeri dan anti biotic

-memberikan obat cefotaxime 1gr melalui IV

R6: klien mau diberikan obat lewat selang infuse

-tidak da efek samping yang disarankan misalnya alergi, mengantuk dan pusing

Dx231-10-2013

10.30

11.00

11.20

12.40

13.30

T1: mendiskusikan jenis makanan yang disukai

R1:

-klien menyukai nasi, sayur dan kupat tahu

-klien kurang suka terhadap makanan yang disajikan RS

T2: Menganjurkan pd klien untuk duduk pada saat makan dan minum

R2: klien mengerti sambil menganggukan kepala dan mau melaksananakan nya

T3: menganjurkan pada klien untuk makan sedikit tapi sering

R3: klien mengerti dan mau melakukan nya

T4: kolaborasi dgn dokter untuk pemberian obat mual.

-memberikan obat methoclopamid 1 ampul per-IV setengah jam sebelum makan.

R4: Klien mau diberikan obat

T5: menyajikan makanan yang hangat dan menarik

R5:-klien mau makan makanan yang disajikan

-klien hanya menghabiskan porsi makanan yang disajikan.

T6:mengkaji apakah klien masih mual, berkurang atau bertambah, dan apakah masih ada kembung

R6:klien mengtakan masih mual, namun kembung tidak ada

T7: mengganti cairan infuse D 5%, 20 tetes/mnt.

R7: cairan infuse terpasang 20 tetes/mnt

Dx 331-10-2013

10.30 WIB

12.40WIBT1 : menganjurkan untuk lebih banyak beraktifitas

R1 : klien tampak tidur

T2 : menganjurkan kepada keluarga pantau dan awasi klien serta bantu klien dalam melakukan aktifitas

R2 : keluara klien mau melakukannya

T3 : menganjurkan beraktifitas sesuai dengan kemampuan

R3 : klien mampu beraktifitas dengan melakukan berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi sambil di bantu keluarga dan perawat

EVALUASI

NO DXHari / tanggalEvaluasiTanda Tangan

1. Nyeri kronis b.d hepatomegali

Jum'at, 1 November 2013S : - Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 2Klien mengatakan merasa lebih nyaman

O: - TD: 120/80 mmHg, N: 84x/mnt, S: 36,8 C, RR: 20x/mnt.

A: Masalah nyeri teratasi sebagianP:Pertahankan intervensi

Pantau penggunaan tehnik relaksasi

2. Nutrisi kurang dari kebetuhan tubuh, b.d gangguan sistem pencernakan(mual)

Jum'at, 1 November 2013S: Klien mengatakan mual berkurang tapi kadang masih mual.

O: Makanan yang dihabiskan saat makan 1/4 porsi.A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

Monitor adanya penurunan berat badanJadwalkan ulang jadwal tindakan invasif disaat jam makan

3. Intoleran aktivitas b.d penurunan energi

Jum'at, 1 November 2013S: - Klien mengatakan akan berusaha untuk latihan

O: Klien sudah dapat duduk disisi tempat tidur

A: Masalah Intoleransi aktivitas teratasi sebagianP: Pertahankan intervensi

Libatkan keluarga dalam memantau dan membantu aktivitas klien

DAFTAR PUSTAKA

-NANDA . 2012. Diagnosa Keperawatan: Difinisi dan Klasifikasi (2012-2014). Jakarta: EGC

- Judith M. Wilkinson. Nancy R. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. 2002. NANDA, NIC, NOC.

TUGAS DASAR KEPERAWATAN II

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN . H DENGAN HEPATITIS B

DI RUANG PENYAKIT DALAM RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

DISUSUN OLEH :

AGUS SUYONO

NIM: 22020113183008PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2013

14

_1234567890.doc