ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN By. DDENGAN DIAGNOSA MEDIS DIARE CAIR AKUT (DCA)DI RUANG PERAWATAN MUTIARA (ANAK)RSUD H. DAMANHURI BARABAI

I. PENGKAJIANA. Identitas Klien.

1. Nama

: By. D2. Umur dan tempat lahir: 4 bulan3. Jenis kelamin

: Perempuan

4. BB

: 6 kg

5. TB

: 43 cm

6. Pendidikan

: -

7. Agama

: Kristen8. Suku / Bangsa

: Dayak / Indonesia

9. Alamat lengkap

: Labuhan10. Tanggal masuk Rumah Sakit: 26 Juli 2008, jam 19.37 Wita11. Tanggal pengkajian

: 28 Juli 2008, jam 10.00 Wita12. Nomor register

: 4633 / 08

13. Diagnosa medik

: Diare

B. Identitas Penanggung Jawab Klien.

1. Nama

: Tn. U2. Umur

: 30 tahun

3. Jenis kelamin

: Laki - laki4. Pendidikan

: SD5. Pekerjaan

: Swasta6. Suku / Bangsa

: Dayak / Indonesia7. Alamat lengkap

: Labuhan8. Hubungan dengan klien : Ayah klienC. Riwayat Kesehatan Pasien

1. Keluhan Utama

Pada saat masuk Rumah Sakit klien buang air besar cair 10 xPada saat pengkajian klien BAB cair 6 x.

2. Riwayat Sekarang.

Orang tua klien mengatakan klien BAB 10 x, kemudian klien dibawa ke RSUD H. Damanhuri Barabai pada tanggal 26 Juli 2008, jam 19.37 Wita.3. Riwayat Kesehatan Dahulu.

Ayah klien mengatakan, sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini, klien juga tidak pernah di rawat di Rumah Sakit.4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarga klien tidak pernah ada yang terkena diare dan didalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan.Genogram :

Keterangan :

:Laki laki:Klien

:Perempuan:Kawin

:Serumah

D. Riwayat anak

1. Masa pre-natal

Ibu klien saat hamil selalu memeriksakan kehamilannya di Puskesmas / pelayanan kesehatan terdekat dan tidak ada mengalami kelainan dalam kehamilan.2. Masa intra-natal

Klien dilahirkan dirumah dengan dibantu bidan desa, klien dilahirkan dengan normal, dengan masa kehamilan 9 bulan.3. Masa post-natal

Lahir dengan spontan dan langsung menangis, berat badan klien saat lahir 2.900 gram, keadaan klien saat lahir sehat.E. Pengetahuan orang tua

1. Tentang makanan sehat.

Orang tua klien mengatakan bahwa klien diberikan ASI dan makan bubur.2. Tentang personal hygiene

Personal hygiene klien baik secara umum, pada badan klien tidak terdapat penyakit kulit maupun lesi, rambut klien hitam lurus, tampak bersih, tidak ada ketombe, kuk klien bersih.3. Imunisasi

Orang tua klien mengatakan, klien sudah mendapat imunisasi Hepatitis, Campak, Poli serta belum mendapatkan imunisasi TT.F. Riwayat Tumbuh Kembang

UsiaPertumbuhanPerkembangan

4 bulanBerat badan klien saat pengkajian adalah 6 kg dan tinggi 60 cm.Klien sudah bisa mengangkat tangan dan kaki serta kepalanya, reflek menghisap bagus, klien sudah bisa duduk dengan kepala tegak walau masih dibantu.

A. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

Keadaan umum: Keadaan umum nampak lemah

N

: 88 x / menit

T

: 37,3 C

BB

: 6 kgTB

: 60 cm.

2. Kebersihan anak

Bayi terlihat bersih, tidak terdapat kotoran pada badan.3. Suara anak waktu menangis

Sewaktu menangis, suara bayi terdengar kuat4. Keadaan gizi

Keadaan gizi anak baik dengan BB 6 kg.5. Aktifitas.

Klien mengangkat angkat tangan dan kaki, klien juga menggerakkan kepala, efek menghisap baik.6. Kepala dan leher

Bentuk simetris, rambut berwarna hitam lurus, tidak ada kotoran, ubun ubun tidak cekung, pergerakan kepala baik, dan tidak terdapat hematom kalenjer thyroid maupun lympa.7. Mata (Penglihatan)

Struktur mata simetris, tidak ada kotoran yang melekat, konjungtiva tidak anemis dan kelopak mata cekung, tidak terdapat pendarahan.8. Telinga (Pendengaran)

Kebersihan baik, fungsi pendengaran baik, tidak terdapat cairan yang keluar.9. Hidung (Penciuman)

Kebersihan baik, tidak terlihat secret yang keluar, tidak terdapat polip.10. Mulut (Pengecapan)

Kebersihan baik, tidak ada peradangan, mukosa bibir kering, reflex menghisap baik.11. Dada (Pernafasan)

Kebersihan baik, bentuk simetris, pergerakan cepat namun tetap teratur, tidak batuk dan tidak sesak nafas.12. Kulit

Kebersihan baik, tidak terdapat luka, turgor kulit jelek, warna kemerahan.13. Abdomen

Kebersihan baik, turgor kulit jelek (kembali lebih dari 2 detik), peristaltic usus hipertimpani 17 x / menit, normal 8 12 x / menit.14. Ekstrimitas Atas dan Bawah

Kebersihan baik, tidak ditemukan fraktur maupun luka, pergerakan bebas kecuali tangan kanan, karena terpasang infuse.15. Genitalia

Kebersihan baik dan berjenis kelamin perempuan16. Neonatus

Reflek menggenggam lemah, reflex menghisap baik, gerakan tangan dan kaki baik.

G. Pola makan dan MinumDirumah:Klien diberi bubur diiringi dengan ASI, untuk bubur 3 x sehari, ASI tiap jam

Di Rumah Sakit:Sejak masuk RS (26 Juli 2008) sampai tanggal pengkajian (28 Juli 2008) klien hanya makan 2, namun klien masih mengkonsumsi ASI.

H. Pola Eliminasi

Dirumah:Klien BAB 1 x sehari dan BAK 4 6 x sehari.

Di Rumah Sakit:Klien BAB 6 10 x sehari dan BAK 4 8 x sehari.

I. Presentasi Kehilangan Cairan

Dehidrasi RinganDehidrasi SedangDehidrasi Berat

BAB < 4 x / hari, cair

Muntah tidak / sedikit

Rasa haus normal

Mukosa bibir basah

Mata normal

Torgur kulit kembali normal

Keadaan umum sehat aktif.

BAB 4 10 x / hari, cair

Muntah beberapa kali

Tampak haus, ingin minum, diberi minum lahap

Lemah, rewal, mokusa bibir kering, mata cekung, gelisah

Torgur kulit kembali lambat, ubun-ubun cekungBAB > 10 x / hari, cair,

Muntah sangat sering,

Tidak dapat minum,

Tidak sadar, mata sangat cekung, mokusa bibir sangat kering,

Torgur kulit sangat lambat, ubun-ubun sangat cekung.

Klien termasuk dehidrasi sedang yaitu adanya BAB 4 10 x, cair, tampak haus, ingin minum, lemah, mukosa bibir kering.J. Terapi Yang Diberikan di Rumah Sakit.Tanggal 28 Juli 2008 Infuse RL

30 tetes / menit

Vicillin

2 x 250 mgK. Prosedur Diagnostik.

Hasil Pemeriksaan Feses.

Makroskopis

Warna

: Kuning

Konsistensi: Cair, berampasDarah

: -

Lendir

: +

Mikroskopis.

Lekosit

: -Eritrosit

: +Amoeba

: -

Telur cacing: -

Bakteri

: +

Lain lain: -

II. ANALISA DATA

No.Data Subjektif dan Data ObjektifEtiologiMasalah

1Ds:Orang tua klien mengatakan klien sering BAB 10 x sehariOutput cairan yang berlebihanKetidakseimbangan cairan dan elektrolit.

Do: Klien terlihat lemah

Mukosa bibir kering

Turgor kulit jelek

BB : 6 kg

Suhu : 37,3 C

III. DAFTAR MASALAH

No.Diagnosa KeperawatanTanggal MunculTanggal Teratasi

1Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan output cairan yang berlebihan, ditandai dengan :28 Juli 200829 Juli 2008

Ds:Orang tua klien mengatakan klien sering BAB 10 x sehari

Do: Klien terlihat lemah

Mukosa bibir kering

Turgor kulit jelek

BB : 6 kg

Suhu : 37,3 C

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No.Hari / TanggalDiagnosa KeperawatanTujuanIntervensiRasional

1Selasa, 28 Juli 2008

Jam 10.00 WitaIDalam 1 x 24 jam perawatan cairan dan elektrolit dapat terpenuhi dengan kriteria :

BAB tidak lagi cair

Mukosa bibir basah

Turgor kulit normal (< 2 detik)1. Observasi diare

2. Kaji tanda tanda vital

3. Observasi tanda dan gejala dehidrasi

4. Berikan obat anti diare.1. Menentukan kehilangan dan kebutuhan cairan

2. Mengetahui / memantau keadaan klien

3. Mengetahui derajat dehidrasi

4. Mengetahui perubahan abnormal fungsi darah

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGANNo.Hari / TanggalDiagnosa KeperawatanImplementasiEvaluasi / Catatan Perkembangan

1Senin, 28 Juli 2008

Jam 12.00 Wita IJam 12.00 Wita

1. Mengobservasi BAB cair 10 x sehari

2. Mengkaji TTV :

Suhu : 37,1 C

BB : 6 kg

3. Mengobservasi tanda dan gejala dehidrasi seperti turgor kulit jelek, mukosa bibir kering, ubun ubun tidak cekung.Jam 12.00 Wita

S:Orang tua klien mengatakan bahwa anaknya BAB cair 10 x.

1. O: Mukosa bibir kering Turgor kulit jelek

Klien tampak lemah.

2. A:Masalah belum teratasi

3. P:Intervensi dilanjutkan

2Selasa, 29 Juli 2008

Jam 06.00 Wita IJam 06.00 Wita

1. Mengobservasi BAB cair 6 x / hari

2. Mengkaji TTV : Suhu : 36,8 C, BB : 6 kg

3. Mengobservasi tanda dan gejala dehidrasi seperti turgor kulit baik, mukosa bibir basah, ubun ubun tidak cekung.

4. Memberikan obat anti diare :

Infus RL 30 tetes / menit.

Vicillin 2 x 250 mg / 24 jam

Sanmol 3 4 x cthJam 06.00 Wita

S:Ibu klien mengatakan BAB cair sudah tidak lagi

5. O:Mukosa bibir lembab, turgor kulit baik, ubun ubun tidak cekung

6. A:Masalah teratasi

7. P:Intervensi dihentikan, klien pulang