ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS NY “A” POST SEKSIO ESARIA DENGAN MASALAH NYERI PADA BEKAS OPERASI

DI RUMAH SAKIT UMUM AJJAPPANGETANGGAL 04-MEI-2010

No.Register : 072487

Tanggal masuk RS. : 03 – 05 – 2010 Jam 12.00 Wita

Tanggal S.C : 03 - 05 – 2010 jam 21.00 Wita

Tanggal pengkajian : 04 – 05 – 2010 Jam 16.10 Wita

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identifikasi Ibu / Suami

- Nama : Ny “A” / Tn “A”

- Umur : 40 thn / 36 thn

- Nikah/lamanya : 1 kali sah /12tahun

- Suku : Bugis/ Bugis

- Agama : Islam / Islam

- Pendidikan : SMA / SMA

- Pekerjaan : IRT / Tni

- Alamat : Tokare,Kec.Donri-Donri

B. Riwayat Kesehatan sekarang

1. Nyeri perut di rasakan setelah operasi tanggal 05 – 03 – 2010.

2. Nyeri perut dirasakan terutama bila melakukan pergerakan

3. Ibu merasa kesakitan bila bergerak.

4. Ibu merasa cemas.

5. Ibu belum dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari selama habis

operasi.

6. Asi belum ada sejak anaknya lahir.

C. Riwayat kesehatan yang lalu.

1.Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung

Hipertensi,DM,TBC,infeksi alat-alat Reproduksi,

2. Ibu tidak ada Riwayat Operasi

3. Tidak ada Riwayat alergi,ketergantungan Obat,rokok& alkohol

D. Riwayat kehamialan ,Persalinan dan nifas yang lalu

Anak Tahun UK Jenis JK RIS PB KetKe-     Persalinan        

1 15-01-1999 Aterm LBK P2500

gr48 cm

RS.Jayapura

2

3

04-04-2003

Kehamilan Sekarang

 LBK  P

 

2600 gr   48

cm

RS Jayapura

 

E. Riwayat persalinan sekarang.

Ibu masuk RS. Dengan rujukan dari Puskesmas Leworeng.Dengan

keluhan pendarahan pervaginam,gravid,aterm,presentasi plasenta

letak rendah ibu di SC Tgl,03-05-2010 Jam.21.00.Wita

F. Pola Kebiasaan Sehari – Hari

1. Nutrisi

- Selama hamil

a.-Pola makan teratur dengan frekwensi makan 3 x / hari.

b.-Jenis makanan bervariasi seperti nasi, sayur, lauk pauk dan

buah.

c.-Nafsu makan baik, porsi makan di habiskan.

d.-Kebutuhan minum cukup ± 8 gelas / hari.

- Pola makan saat tidak berubah tetap baik

2. Eliminasi

Post SC hari ke I

a. Frekwensi BAK : Perkateter.

b. Frekwensi BAB : Belum.

c. Platus. : Belum

3. Istirahat

a.Tidur siang tidak rutin di lakukan, kadang tidur jam 13.00 –

14.00 wita ( 1 jam).

b. Tidur malam dari pukul 22.00 – 05.00 wita. Saat nifas ibu

merasa terganggu karena adanya nyeri perut dan luka

jahitan.

4. Personal Hygiene

a.- Ganti duk 3 X selama habis Operasi

b.-Ibu belum pernah mandi selama habis dioperasi

G.Data Pisiko Sosial

a.-Ibu dan keluarga BerSyukur atas kelahiran anaknya

b.- Ibu merasa cemas dengan keadaannya

H. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum baik, ibu nampak kesakitan pada saat bergerak.

2. Kesadaran baik.

3. Tanda-tanda vital

- TD : 120 / 70 mmHg

- N : 848x / menit

- S : 37.oC

- P : 20 x / menit

4. Kepala : Rambut tidak rontok dan bersih.

5. Muka : Tidak oedema.,Ekspresi wajah me-

ringis

6. Mata : Konjungtiva merah, sclera tidak ikterik.

7. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid,

kelenjar limfe, dan vena jugularis.

8. Payudara : Simetris kiri dan kanan, puting susu

terbentuk pengeluaran kolostrum bila di

pencet.

9. Abdomen : Tfu 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus

baik, teraba keras dan bundar, nyeri

Abdomen pada saat pemeriksaan

dilakukan..Luka post op SC tertutup

perban kering dan bersih,daerah sekitar

luka tidak ada tanda-tanda infeksi

10. Vulva / Vagina : Tidak ada oedema dan varices pengeluaran

lochia rubra,terpasang kateter tetap jumlah

urine bag 500 cc

11. Anus : Tidak terdapat hemoroid.

12 Ekstrimitas atas :Terpasang infus cairan RL 28

tetes /menit botol kelima

13. Ekstrimitas bawah: Tidak ada oedema dan varices.

I. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan

J. Obat –obat yang diberikan ;

- Cairan RL. : DS 2 :1,28 tetes /menit

- Inj. Cefatoxime 1 gr./8 jam

- Inj. Ketorolac 1 ./

- Inj. Ulsikur 1 ./

- Drips Novamet 500 mg/8 Jam

LANGKAH II. MENENTUKAN DIAGNOSE / MASALAH AKTUAL

Post SC. Hari pertama dengan masalah nyeri pada bekas operasi dan

kecemasan.

A. Post SC. hari pertama

- D.S :

- Ibu melahirkan dengan SC. tanggal 03 – 05 – 2010 jam

21.00Wita.

- Ibu mengeluh nyeri pada bekas operasi.

- D.O :

- Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras.

- Tfu : 1 jari bawah pusat.

- Lochia : Rubra

- Terpasang infus RL 28 tetes/menit botol kelima

- Terpasang cateter tetap.

Analisa dan Interpretasi

- Proses involutio uteri pada post SC. hari pertama dengan

kontraksi uterus baik mengakibatkan tinggi fundus uteri 1

jbpst.

- Pengeluaran lochia rubra pada hari kedua pasca salin

merupakan cairan secret yang berasal dari kavum uteri dan

vagina. Dalam masa nifas, berisi darah segar, sisa selaput

ketuban sel-sel desi dua, lanugo dan meconium. (, Sarwono

Prawiroharjo,2007,Hal.239)

B. Nyeri Pada bekas operasi

- D.S :

- Ibu merasa nyeri pada bekas operasi

- D.O :

- Ibu nampak kesakitan bila bergerak .

- Luka post SC tertutup perban kering dan bersih

Analisa dan Interpretasi

Terputusnya kontinuitas jaringan akibat operasi menyebabkan

aliran darah pada jaringan terhambat, sehingga merangsang

reseptor nyeri ke hipotalamus di persepsikan ke saraf perifer

yang menimbulkan nyeri pada luka operasi.. (Sarwono

Prawirohardjo,Hal.665.)

C. Kecemasan.

- D.S :

Ibu merasa cemas dan khawatir

- D.O :

- Ekspresi wajah tampak cemas

Analisa dan Interpretasi

Kurangnya pengetahuan ibu tentang keadaanya menyebabkan

takut yang merangsanghipotalamus untuk menghasilkan hormon

adrenalin dan kurangnya pengetahuan ibu dan informasi dapat

mempengaruhi mekanisme koping klien dalam menghadapi

kondisinya sehingga cemas dipersepsikan.

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSE / MASALAH POTENSIAL

- Tidak ada data yang menunjang.

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

- Tidak ada indikasi unruk melakukan tindakan segera atau kolaborasi

dengan tenaga kesehatan lainnya.

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

A. Tujuan

1. Masa nifas post SC berlangsung normal

2. Nyeri berkurang dan teratasi

3. Kecemasan berkurang / teratasi..

B. Kriteria

1. Klien dapat beradaptasi dengan rasa nyerinya.

2. Ekspresi wajah ibu ceria dan merasa tenang.

3. Keadaan umum ibu baik.

4. Tanda-tanda vital dalam batas normal.

Tensi : Sistolik : 90 – 130 mmHg

Diastolik : 70 – 90 mmHg

Nadi : 60 – 90 x / menit

Suhu : 36oC – 37oC.

P : 16 – 24 x / menit.

5. Tfu : 1 Jbpst.

6. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.

7. Lochia rubra

8. Keadaan luka tertutup perban kering dan bersih,daerah

sekitar luka tidak ada tanda-tanda infeksi.

C. Rencana Tindakan

1. Minta persetujuan ibu dan jelaskan semua tindakan yang akan di

lakukan.Misalnya pasang infus dan cateter

Rasional : Ibu mengetahui tujuan dari tindakan yang akan di

lakukan sehingga infuse dan cateter bisa terpasang

dengan baik.

2. Jelaskan penyebab rasa nyeri pada klien.

Rasional : Penjelasan tentang penyebab nyeri memberi

kepuasan dan kemudahan pengertian klien segingga

nyeri tidak terlalu dikeluhkan.

3. Ajarkan ibu tehnik relaksasi bila timbul nyeri.

Rasional : Tehnik relaksasi sebagai slah satu upaya

mengalihkan perhatian bu terhadap nyeri.

4. Observasi tanda-tanda vital.

Rasional : Tanda-tanda vital mencerminkan dan merupakan

gambaran kondisi fisik dan psikis suatu indicator

untuk menilai K.U ibu dan menentukan intrvensi

selanjutnya.

5. Observasi TFU, kontraksi uterus dan lochia

Rasional : Kontraksi uterus, Tfu, dan lochia adalah indicator

untuk menilai proses involution dan mendeteksi

secara diri adanya gejala-gejala perdarahan

6. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.

Rasional : Istirahat yang cukup akan membantu pemulihan

kesehatan ibu dan relaksasi otot-otot saat istirahat

akan menghindari ibu dari kelelahan yang

berlebihan.

7. Jelaskan pada klien tentang pentingnya mobilisasi dini.

Rasional : Mempercepat proses penyembuhan dan

memperlancar peredaran darah klien serta dapat

melakukan mobilisasi dengan baik.

8. Beri dukungan moril pada pasien.

Rasional : Klien dapat menerima sakit yang dialaminya dan

proses penyembuhandari lika bekas operasi.

9. Anjurkan klien agar mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha

Esa.

Rasional : Ibu lebih tabah menerima keadaannya.

10. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi gizi seimbang.

Rasional : Dengan makanan seimbang dan bergizi akan

membantu pemulihan kesehatan ibu dimana saat

nifas ibu membutuhkan penambahan kalori 500

setiap hari.

11. Anjurkan tentang personal hygiene. Terutama area bekas operasi

dan ajarkan cara merawat perineum.

Rasional : Personal hygiene adalah usaha untuk pencegahan

infeksi.

12. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin.

Rasional : Rangsangan dari isapan bayi yang sering akan

memperlancar produksi. ASI untuk memenuhi

kebutuhan bayi dan membantu proses infolutio,

isapan bayi akan merangsang hipopise anterior

mengeluarkan prolaktin untuk memproduksi ASI.

Hypopise posterior mengeluarkan hormone

oxytocin untuk mengeluarkan ASI dan membantu

kontraksi.

13. Penatalaksanaan pemberian obat antibiotic dan obat (

Rasional

LANGKAH VI. PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal 04 – 05 – 2010 pukul 16.20 wita.

1. Meminta persetujuan ibu dan menjelaskan semua tindakan yang

akan di lakukan. Ibu setuju dengan intervensi yang akan dilakukan.

2. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan. Ibu mengerti

apa yang dijelaskan.

3. Observasi tanda-tanda vital jam 19.30 Wita

- TD : 120 / 80 mmHg

- N : 84 x / menit.

- S : 36,8oC

- P : 20 x / menit.

4. Observasi Tfu, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia.

- Tfu : 1 Jb pst

- Kontraksi uterus teraba keras dan bundar.

- Pengeluaran lochia rubra.

5.. Mengajarkan kepada ibu tehnik relaksasi. Ibu dapat melakukan

dengan cara menarik napas panjang melalui hidung dan di

hembuskan melalui mulut.

6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup. Ibu berusaha

melakukan anjuran bidan.

7. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya mobilisasi dini. Ibu

berusaha melakukannya secara bertahap.

8. Memberi dukungan moril. Ibu dapat menerima keadaan yang

dialaminya.

9.. Menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan seimbang.

Ibu akan berusaha melakukan anjuran bidan.

10. Mengajarkan ibu tentang personal hygiene, terutama pada

area bekas operasi. Ibu dapat melakukan dengan bantuan

petugas dan keluarga.

11 Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin.

Ibu bersedia menyusui bayinya sesering mungkin.

LANGKAH VII. EVALUASI.

Tanggal 04 05 2010 jam 20.00 wita.

1. Post sc hari pertama berlangsung normal.

- K.U baik, tanda-tanda vital.

- TD : 120 / 80 xmmHg

- N : 80x / menit.

- S : 36,5oC

- P : 20 X / menit.

- Tfu : 1 Jbpst

- Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras.

- Lochia rubra.

2. Nyeri luka operasi belum teratasi ditandai dengan :

a. Klien masih merasa nyeri pada luka operasi.

b. Klien belum dapat beristirahat dengan tenang..

3. Proses involutio berjalan normal..

4. Ekspresi wajah masih meringis bila bergerak.

5. Ibu melakukan mobilisasi msecara bertahap yaitu bangun dengan

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “A”POST SEKTIO SAESAREA HARI I NYERI PADA BEKAS OPERASI

TANGGAL 04 – 05 – 2010

No. Register : 072487

Tanggal masuk Rumah Sakit : 03 – 05 – 2010 Jam 12.00 Wita

Tanggal SC. : 03 – 05 – 2010 Jam 21.00 Wita

Tanggal Pengkajian : 04 – 05 – 2010 Jam 16.00 Wit

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

- Nama : Ny “A ” / Tn “A”

- Umur : 40 thn / 36 thn

- Nikah/lamanya : 1 kali sah/ 12 Tahun

- Suku : Bugis / Bugis

- Agama : Islam / Islam

- Pekerjaan : IRT / TNI AD.

- Pendidikan : SMA / SMA

- Alamat : Tokare Kec.Donri-Donri

A. SUBJEKTIF (S)

1. Nyeri dirasakan terutama bila melakukan pergerakan.

2. Nyeri dirasakan setelah operasi tanggal 03–05–2010

Jam 21.00 Wita

3. Ibu merasa cemas.

4. Ibu belum dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari

selama habis operasi.

5. Ibu buang air kecil melalui cateter.

6. Ibu belum pernah platus dan BAB selama habis operasi.

7.Asi belom ada sejak anak lahir

B. OBJEKTIF (O)

1. Nyeri tekan pada luka operasi

2. Luka post of SC tertutup perban kering dan bersih

3. Ekspresi wajah masih tampak meringis bila bergerak.

4. Tfu 1 Jbpst, kontraksi uterus baik, bundar dan keras.

5. Pemenuhan kebutuhan rawat diri dibantu oleh petugas dan

keluarga.

6. Pengeluaran lochia rubra

7. Terpasang kateter

8. Terpasang infuse dilengan kiri dengan cairan RL botol

Kelima dengan 28 tetes permenit

C. ASSESMENT (A)

- Post SC. hari Pertama dengan masalah nyeri pada bekas

operasi dan kecemasan.

D. PLANNING (P)

1. Meminta persetujuan ibu dan menjelaskan semua tindakan

yang akan di lakukan. Ibu setuju dengan intervensi yang akan

di lakukan.

2. Observasi tanda-tanda vital.

- TD : 120 / 70 mmHg

- N : 88 x / menit

- S : 37oC

- P : 20 x / menit

3. Observasi Tfu, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia.

- Tfu : 1 Jbpst

- Kontraksi uterus teraba keras dan bundar.

- Pengeluaran lochia rubra.

4. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang di rasakan oleh

karena adanya luka operasi. Ibu merasa tenang.

5. Mengajarkan ibu tehnik relaksasi. Ibu dapat melakukan dengan

cara menarik nafas panjang melalui hidung dan dihembuskan

melalui mulut.

6. Memberikan dukungan moril pada ibu tabah menghadapi apa

yang dialaminya..

7. Memberikan HE. Tentang :

a. Gisi yang adekuat ,terutama yang banyak mengandung

zat besi dan protein seperti makanan yang tersedia oleh

keluarga dan memperbanyak makan sayuran berwarna

hijau ,kacang-kacangan dan buah.

b. Istirahat yang cukup.

c. Pentingnya personal Hygiene.

8. Memberikan motivasi dan membantu ibu dalam memenuhi

kebutuhan sehari- hari.

9. Menjelaskan tentang pentingnya mobilisasi. Bahwa mobilisasi

secara dini untuk mempercepat penyembuhan dan

memperlancar peredaran darah.

10. Penatalaksanaan pemberiuan obat,jam ………………..

- Cairan RL : Dext 2:1 28 tetes permenit

- Inj cefotaxime 1 gr/12 jam

- Inj cetorolac

- Inj ulsikur

- Drips Novamet 500 mg/Jam

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “A”POST SEKTIO SESARIA. HARI KEDUA NYERI PADA BEKAS OPERASI TANGGAL 05 – 05 - 2010

A. DATA SUBJEKTIF

- Ibu sudah beradaptasi dengan rasa nyerinya..

- Ibu sudah tidak merasa cemas lagi.

- Ibu dapat melakukan aktifitas sehari-hari dibantu oleh keluarga.

- Asi sudah lancar.

- Ibu sudah kencing sendiri.

- Ibu sudah platus dan BAB.

B. DATA OBJEKTIF

- Nyeri tekan pada luka operasi sudah berkurang.

- Ekspresi wajah ibu sudah ceria

- Keadaan umum baik.

- Luka post op tertutup verband kering dan bersih.

- Pemenuhan kebutuhan diri dapat dilakukan oleh ibu

- Terpasang kateter

- Terpasang infuse dilengan kiri botol ketujuh 28

tetes permenit

C. ASSESMENT (A)

- Post SC. hari kedua

- Nyeri bekas operasi masih ada

D. PLANNING (P)

1. Mengukur tinggi fundus uteri dan observasi lochia.

- Tfu: 2 Jbpst kontraksi uterus baik keras dan bundar.

- Lochia : Rubra

.

2. Bimbing ibucara menyusui yang baik. Bayi telah menyusui

dengan baik dan benar, bayi tenang setelah menyusui.

3. Observasi TTV :

- TD : 110 / 70 mmHg

- N : 80 x / menit

- S : 36,7oC

- P : 20 x / menit

4. Observasi pengeluaran ASI. ASI keluar bila di pencet.

5. Menganjurkan ibu untuk tetap sering menyusui bayinya agar asi

tidak terbendung.

6. Memberikan motivasi dan membantu ibu dalam memenuhi

kebutuhan sehari hari.

7. Penatalaksanaan pemberian obat.

- Cefotaxime 500 mg / 12 jam

- inj ketorolac

- inj ulsikur

- Drips novamet 500 mg / 8 jam.

.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “S”POST PARTUM HARI KETGA TANGGAL 23 – 06 – 2009

A. DATA SUBJEKTIF

- Ibu mengatakan ASI sudah banyak.

- Ibu mengatakan nyeri perineum berkurang.

B. DATA OBJEKTIF

- Keadaan umum ibu baik.

- TTV : TD : 110 / 70 mmHg

N : 80 x / menit

S : 36,8oC

P : 20 x / menit

- Kontraksi uterus baik, keras dan bundar.

- Tfu 3 Jbpst

- Lochia rubra.

- Kandung kemih kosong.

- Luka perineum sudah mulai kering.

- Payudara tegang, ASI sudah banyak.

- Bayi dapat mengisap dengan baik dantidur pulas setelah

menyusui.

C. ASSEMENT (A)

Post partum hari ke 3

D. PLANNING (P)

1. Observasi TTV, Tfu, lochia dan luka perineum dan pengeluaran

ASI.

- TTV : TD : 110 / 70 mmHg

N : 80 x / menit

S : 36,8oC

P : 20 x / menit

- Tfu : 3 jbpst

- Kontraksi uterus baik, keras dan bundar.

- Lochia rubra.

- Luka agak kering pada perineum.

- Payudara tegang.

2. Menganjurkan ibu untuk tetap lebih sering menyusui bayinya

agar ASI tidak terbendung. Ibu bersedia melakukan.

3. Menjelaskan kepada ibu tentang pendidikan sex setelah

melahirkan. Ibu mengerti penjelasan bidan.

4. Menjelaskan pada ibu manfaat ber KB, ibu tahu dan mampu

menggulang kembali apa yang telah di jelaskan.

5. Memotivasi ibu untuk ikut program KB, ibu belum ada rencana

untuk ber KB.

6. jelaskan pada ibu manfaat imunisasi untuk bayinya dan jenis-

jenis imunisasi yang di berikan. Ibu mengerti dan akan berusaha

untuk menjalankan.

7. Anjurkan ibu datang kembali ke rumah sakit bersalin Mattiro

Baji bila ada keluhan.