FORMULIR UNIT THALASEMIA

RUMAH SAKIT PALANG MERAH INDONESIA

NAMA : L/P NO. RM :UMUR : TANGGAl :

A. Catatan Keperawatan Pra Transfusi1 Identifikasi Pasien : Ya Tidak2 Tanda Vital TD……………….. N……….….. S……..…….. R………………

BB………………….3 Kesadaran : CM Apatis Somnolent Soporus Coma4 Nyeri : Tidak Ya, Skor…………………………5 Riwayat Penyakit : ……………………………………………………………………………………………

………………………………..6 Riwayat

Pengobatan: ……………………………………………………………………………………………

…………………………………7 Alat Bantu yang

digunakan: ……………………………………………………………………………………………

…………………………………8 Riwayat Alergi : Tidak ada Tidak diketahui

Ada…………………………………………………………….9 Pemeriksaan

Penunjang: ……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

10

Formulir Persetujuan Tindakan

: Ya Tidak

Ceklist Penerimaan Darah

Jumlah Kantong Darah yang diterima :…………………………….kantong

No ItemInstruksi Dokter Form

PermintaanKantong Darah Kartu Label

Sesuai Tidak sesuai

Sesuai Tidak sesuai

Sesuai Tidak sesuai

Sesuai Tidak sesuai

1 Jenis Darah2 Golongan darah3 No. Kantong

darah4 Kadaluarsa

Petugas yang Menyerahkan Petugas yang menerima

( ) ( )Ceklist Sebelum Pemberian Darah

No ItemGelang Identitas Kantong Darah Kartu Label

Sesuai Tidak sesuai

Sesuai Tidak sesuai

Sesuai Tidak sesuai

1 Nama Lengkap2 Tanggal lahir3 No. RM4 Golongan Darah5 Kondisi Vena

darah baik

Petugas yang memberikan Petugas yang memverifikasi

( ) ( )