aspirasi mekonium

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi

Mekonium adalah pembuangan usus bayi baru lahir yang keluar pertama kalinya.Mekonium, berwarna hijau, kental dan pekat yang mengandung substansi terdiri dari sel epitel usus, lanugo, lendir, dan sekresi usus, seperti empedu. Sekresi usus, sel mukosa, dan elemen solid dari cairan ketuban adalah 3 kandungan padat yang utama pada mekonium. Air adalah kandungan cairan utama, sekitar 85-95% dari mekonium.

Aspirasi Mekonium merupakan terhisapnya cairan amnion yang tercemar mekonium ke dalam paru pada bayi yang mengalami stress intrauterin, yang dapat terjadi pada saat intrauterin dan sewaktu persalinan.

1.2. Klasifikasi

Pada dasarnya Aspirasi Mekonium dibagi dalam 2 tahap yakni Obstruksi dan Infeksi tergantung gejala.

1.3. Etiologi

Adanya tekanan intrauterin, mempengaruhi bagian dalam rahim. Faktor-faktor yang mempengaruhi bagian dalam rahim termasuk insufisiensi plasenta, hipertensi ibu, preeklamsia, oligohidramnion, dan penyalahgunaan obat ibu, terutama tembakau dan kokain. Cairan mekonium, terutama ketuban dapat disedot oleh janin selama persalinan dan kelahiran, sehingga menyebabkan gangguan pernapasan bayi. Karena mekonium jarang ditemukan dalam cairan ketuban pada kehamilan sebelum 34 minggu,aspirasi mekonium terutama mempengaruhi bayi pada kehamilan lewat bulan.

Adanya cairan mekonium dalam mulut atau saluran nafas atas maupun bawah. Cairan ini dapat menjadi hambatan bagi saluran nafas bagian atas (Obstruksi) dan jika cairan ini telah sampai di saluran nafas bawah atau jaringan paru, cairan yang berisi mekonium ini akan menginfeksi jaringan paru tersebut atau bronkioli yang akan membuat reaksi radang sehingga terjadi hambatan bagi saluran nafas bagian bawah (Infeksi).

1

1.4. Patofisiologi

Bagian dalam rahim yang mengandung mekonium terjadi akibat dari rangsangan saraf saluran GI yang sudah matang dan biasanya disebabkan oleh stres hipoksia janin. Saat janin mendekati jalan keluar dengan saluran pencernaan matang , kepala atau kompresi tali pusat dapat menyebabkan gerakan peristaltik dan relaksasi sfingter rektal yang mengarah ke saluran mekonium. Efek dari mekonium dalam cairan ketuban secara sempurna dapat dimetabolisme. Mekonium langsung mengubah fungsi cairan ketuban sehingga mengurangi aktivitas antibakteri dan selanjutnya meningkatkan risiko infeksi bakteri perinatal. Selain itu, mekonium dapat mengiritasi kulit janin, sehingga meningkatkan kejadian eritema toxicum. Namun, komplikasi yang paling parah dari mekonium dalam rahim adalah aspirasi cairan ketuban sebelum, selama, dan setelah kelahiran. Hipoksia akibat aspirasi tersebut merangsang efek pada paru yaitu obstruksi saluran napas, disfungsi surfaktan dan pneumonitis kimia.

Kehadiran mekonium dalam cairan ketuban menyebabkan sindrom aspirasi mekonium (MAS), tetapi tidak semua neonatus dengan mekonium yang mengandung ketuban berkembangkan menjadi aspirasi mekonium. Kehadiran mekonium yang mengandung partikel kental dalam cairan amnion meningkatkan kemungkinan aspirasi pranatal. Pembersihan mekonium dari jalan napas sebelum napas pertama dan penggunaan tekanan ventilasi positif (PPV) sebelum membersihkan saluran napas meningkat kemungkinan mekonium berkembang menjadi sindrom aspirasi mekonium pada neonates.

Urin yang hijau dapat diamati pada bayi baru lahir dengan sindrom aspirasi mekonium kurang dari 24 jam setelah lahir. Pigmen mekonium dapat diserap oleh paru-paru dan dapat diekskresikan dalam urin.

Obstruksi jalan nafas

Obstruksi total saluran pernafasan oleh mekonium adalah atelektasis. Obstruksi parsial menyebabkan udara terperangkap dan hiperdistensi dari alveoli, biasa disebut “efek bolakatup”. Hiperdistensi dari alveoli terjadi akibat ekspansi jalan napas selama proses pernafasan dan melemahnya saluran napas yang dikelilingi mekonium, menyebabkan resistensi meningkat selama pernafasan. Gas yang terperangkap (hyperinflating paru-paru) bisa pecah ke dalam pleura (pneumotoraks), mediastinum (pneumomediastinum), atau perikardium (pneumopericardium).

Disfungsi Surfaktan

Mekonium menonaktifkan surfaktan dan mungkin juga menghambat sintesis surfaktan. Kandungan mekonium, terutama asam lemak bebas (misalnya, palmitat,

2

stearat, oleat), memiliki tegangan permukaan lebih tinggi dari nilai minimal surfaktan dan atelektasis.

Pneumonitis Kimia

Enzim, garam empedu, dan lemak dalam mekonium mengiritasi aluran napas dan parenkim, menyebabkan pelepasan sitokin (termasuk tumor necrosis factor (TNF)-α, interleukin (IL)-1ß, I-L6, IL-8, IL-13) dan mengakibatkan pneumonitis yang menyebar yang dapat dimulai dalam beberapa jam setelah aspirasi.

Semua efek ini dapat menghasilkan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi paru (V / Q) hipertensi paru paru pada bayi baru lahir. Masalah yang lebih lanjut, banyak bayi dengan sindrom aspirasi mekonium (SAM) memiliki hipertensi paru persisten primer atau sekunder pada bayi baru lahir (HPPBL) sebagai akibat dari stres kronis di dalam rahim dan penebalan pembuluh paru. HPBL lebih berkontribusi terhadap hipoksemia yang disebabkan oleh sindrom aspirasi mekonium. Akhirnya, meskipun mekonium adalah kandungan steril, kehadirannya di saluran udara dapat mempengaruhi bayi terhadap infeksi paru.

1.5. Faktor Resiko

Hamil lebih bulan Ibu pre-eklamsi/eklamsi Ibu hipertensi Ibu DM Ibu perokok berat, penyakit saluran kronik, kelainan jantung Bunyi jantung anak abnormal Bayi KMK Oligohidroamnion. Infeksi maternal ( chorioamnionitis ) Pembersihan mekonium yang tidak adekuat

1.6. Manifestasi Klinis

Takhipneu Ekspirasi yang memanjang Sianosis Retraksi intercosta Barrel Chest Adanya ronkhi pada auskultasi (Tidak semua kasus ditemukan ronkhi )

3

Kuku, tali pusat, dan kulit yang berwarna kuning kehijauan,

1.7. Kriteria Diagnosis

Anamnesis : adanya faktor resiko Cairan amnion tercemar mekonium Gawat janin Bayi mengalami asfiksia dan setelah lahir menunjukkan sindrom gawat nafas Biasanya disertai tanda bayi lebih bulan (posterm) Analisis gas darah : asidosis metabolic, asidosis respiratorik, hipoksemia dan hiperkapnia Foto thorax : Hiperinflasi, atelektasis, pneumonia

1.8. Diagnosis Banding

-- Tachipnoe Transient Neonatus-- Pneumonia-- Hialin Membran Disease

1.9. Pemeriksaan Penunjang

Analisa Gas Darah dan Radiologi (Foto Thorax)

1.10. Penatalaksanaan

Pencegahan sindrom aspirasi mekonium (SAM)

Pencegahan adalah yang terpenting. Dokter kandungan harus memonitor status janin dalam upaya untuk mengidentifikasi adanya stres janin.

Ketika mekonium terdeteksi, amnioinfusion, garam steril secara teoritis menguntungkan untuk mengencerkan mekonium dalam cairan ketuban, sehingga meminimalkan keparahan aspirasi. Namun, bukti saat ini tidak mendukung amnioinfusion rutin untuk mencegah sindrom aspirasi mekonium.

Rekomendasi sekarang tidak lagi menyarankan penyedotan intrapartum rutin untuk bayi lahir dari ibu dengan mekonium

Ketika aspirasi terjadi, intubasi dan penyedotan langsung dari saluran napas dapat mengeliminasi banyak mekonium.

Jangan melakukan teknik-teknik berbahaya berikut dalam upaya untuk mencegah aspirasi mekonium yang mengandung cairan ketuban:

4

I. Meremas dada bayiII. Memasukkan jari ke mulut bayi

American Academy of Pediatrics Comitte telah mengumumkan pedoman untuk pengelolaan bayi yang terkena mekonium. Pedoman diperiksa terus menerus dan direvisi sebagai penelitian berbasis bukti baru yang telah tersedia. Pedoman saat ini adalah sebagai berikut:

1. Jika bayi tidak kuat (didefinisikan sebagai upaya pernafasan tertekan, penggunaan otot yang minimal, dan / atau detak jantung <100 kali / menit) Gunakan laringoskopi langsung, intubasi, dan suction trakea segera setelah melahirkan. Hisap tidak lebih dari 5 detik. Jika mekonium tidak dapat diambil, jangan mengulang intubasi dan hisap. Jika mekonium diambil dan tidak ada bradikardi, reintubate dan hisap. Jika denyut jantung rendah, mengelola tekanan ventilasi positif dan mempertimbangkan penyedotan lagi nanti.

2. Jika bayi kuat (didefinisikan sebagai upaya pernapasan normal, otot normal, dan denyut jantung> 100 kali / menit): Jangan melakukan intubasi elektif electif. Hapus sekresi dan mekonium dari mulut dan hidung dengan cateter suction.

3. Dalam kedua kasus, sisa langkah resusitasi awal harus tetap diterapkan, termasuk pengeringan, merangsang, reposisi, dan distribusi oksigen yang diperlukan

Lanjutan perawatan di ICU neonatal (NICU)

Menjaga lingkungan termal yang optimal untuk meminimalkan konsumsi oksigen. Minimal diperlukan penanganan karena bayi mudah gelisah. Hal ini dapat menyebabkan shunting kanan-ke-kiri pada jantung, menyebabkan hipoksia dan asidosis.

Sedasi sering diperlukan untuk mengurangi agitasi.Lanjutkan perawatan pernapasanTerapi oksigen melalui kap atau tekanan positif sangat penting dalam mempertahankan

oksigenasi arteri yang memadai. Ventilasi mekanis diperlukan oleh sekitar 30% dari bayi dengan sindrom aspirasi mekonium. Buatlah upaya bersama untuk meminimalkan tekanan udara rata-rata dan untuk digunakan sebagai inspirasi sesingkat mungkin. Saturasi oksigen harus dipertahankan pada 90-95%

Diet

5

Distres perinatal dan gangguan pernapasan yang berat menghalangi makan. Terapi cairan intravena dimulai dengan infus dekstrosa yang memadai untuk mencegah hipoglikemia. Cairan intravena harus disediakan pada tingkat ringan (60-70 ml /kg/hari). Semakin banyak elektrolit, protein, lipid, dan vitamindibutuhkan untuk memastikan nutrisi yang cukup dan mencegah kekurangan asam amino esensial dan asam lemak esensial.

Medikamentosa

Selain perawatan yang tercantum di atas, terapi pengganti surfaktan sering digunakan. Ekstrak alam untuk paru-paru diberikan untuk menggantikan surfaktan yang telah hilang. Surfaktan juga bertindak sebagai pembersih untuk memecah sisa mekonium, sehingga mengurangi keparahan penyakit paru-paru. Surfaktan digunakan pada pasien dengan sindrom aspirasi mekonium (MAS), namun kemanjurannya, regimen dosis, dan produk yang paling efektif belum ditetapkan.

Pernapasan gas

Inhalasi nitrat oksida (NO) memiliki efek langsung dari vasodilatasi paru tanpa efek samping hipotensi sistemik. Hal ini disetujui untuk digunakan, jika kegagalan pernapasan bersamaan hypoxemic terjadi.

Vasokonstriktor sistemik

Agen ini digunakan untuk mencegah shunting kanan-ke-kiri dengan meningkatkan tekanan sistemik di atas tekanan paru. Vasokonstriktor sistemik termasuk dopamin, dobutamin, dan epinefrin.

1.11. Komplikasi

1. Pneumothorax2. Bronkopneumonia3. Hipertensi Pulmonal4. Sepsis

BAB IILAPORAN KASUS

6

IDENTITAS PASIENNama : By Esi WardaniUmur : 3 jamAlamat : BalingkaTanggal Masuk : 24 oktober 2013

ANAMNESISAlloanamnesis : Ibu Kandung

Keluhan Utama : Bayi merintih sejak 3 jam sebelum masuk RS

Riwayat Penyakit Sekarang Neonatus berat baru lahir cukup 3300 g, Panjang Badan Lahir 50 cm, Lahir spontan

ditolong bidan, presentasi kepala, sisa air ketuban hijau kental tidak berbau. Demam tidak ada, kejang tidak ada Sesak ada, kebiruan ada. Kekuningan tidak ada . Riwayat ibu keputihan dan nyeri saat berkemih sewaktu hamil tidak ada Pasien sudah diberikan injeksi vitamin K.

Riwayat Kehamilan Ibu G1P1A0 presentasi kepala. Pemeriksaan Antenatal ke bidan sekali 2 bulan dimulai usia kehamilan 8 minggu .

diketahui cairan ketuban sedikit saat usia kehamilan kehamilan 32 minggu dan pada ibu tidak didapatkan penyakit sewaktu hamil

Hari pertama haid terakhir : lupa Gerak janin terasa usia kehamilan 20 minggu Penyakit selama kehamilan : tidak ada Kebiasaan ibu sewaktu hamil :

o makan kualitas dan kuantitas cukup

o minum kualitas dan kuantitas cukup

o tidak pengonsumsi alcohol dan tidak perokok

Riwayat Persalinan

7

Ibu melahirkan di rumah bersalin dipimpin oleh bidan, jenis persalinan pervaginam letak memanjang presentasi kepala dengan kala 1 memanjang lebih kurang 24 jam sisa air ketuban hijau kental tidak berbau lama persalinan lebih kurang 2 jam setelah pembukaan lengkap.

PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign :

KU : Sakit Berat HR : 148x/menit RR : 65x/menit (Tachipnoe) T : 36oC (Hipotermi)

Kesan Umum :

BBL : 3300 g PBL : 50 cm Sianosis ada Ikterik tidak ada Lingkar Kepala : 33,5 cm Lingkar Dada : 36 cm Lingkar Perut : 34 cm Simfisis- kaki : 23 cm Kepala- simfisis : 22 cm Panjang lengan : 18 cm Panjang kaki : 25 cm

Sistemik :

Kepala : - ubun-ubun besar : 1,5 x 1,5 cm - ubun-ubun kecil : 0,5 x 0,5 cm - jejas persalinan : tidak ada jejas

Mata : konjungtiva anemis tidak ada sclera ikterik tidak ada Telinga : tidak ada kelainan Hidung : nafas cuping hidung Mulut : tidak ada kelainan Leher : tidak ada kelainan Thorax :

8

bentuk : normochest, retraksi intercostal ada ,retraksi epigastrium ada paru : suara bronkovesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) jantung : irama teratur, bising tidak ada

Abdomen : permukaan : distensi (-), datar , defans muskuler (-) hepar : ¼ x ¼ lien:tidak teraba

tali pusat tidak berbau, umbilicus tidak hiperemis Genitalia : tidak ada kelainan Ekstremitas :

atas : akral hangat perfusi baik ,meconium stain (+) bawah : akral hangat perfusi baik

Anus : ada Reflex Neurologis :

moro (+) Rooting (+) pegang (+)

Down Score : Merintih (2) Laju pernafasan (1) Sianosis (1) Retraksi (1) Udara masuk (0)

Skor pemeriksaan fisik luar : 28 Tanpa edem (2) Jaringan kulit licin sedikit menebal terdapat erupsi kecil atau pengelupasan (2) Warna kulit merah muda, pucat, bervariasi pada seluruh tubuh (2) Opesitas beberapa pembuluh darah besar sama terlihat pada dinding abdomen (3) Lanugo sedikit di daerah tak berambut (3) Garis telapak kaki indentasi pada lebih dari ½ anterior (3) Perkembangan areola bertitik-titik pinggir tinggi diameter >0,75cm (3) Besar mamae pada dua pihak berdiameter 0,5- 1,0 cm (2) Bentuk kuping dengan pelipatan yang jelas pada semua pinna bagian atas (3) Pinna keras tulang rawan pinggiran recoil cepat (3) Genitalia labia majora hampir menutupi seluruh labia minora (2)

kesimpulan : berdasarkan skor diatas maka usia kehamilan 39-40 minggu9

Pemeriksaan LaboratoriumTanggal 26 november 2013

Hb : 20,2 HCT : 56,4 Leukosit : 15 360 Trombosit : 114 000

Pemeriksaan Penunjang

Foto Toraks : terdapat infiltrate atas tengah dan parakardial kanan. Selebihnya sinus dan diafragma normal.Kesan : bronkopneumonia

Diagnosa Kerja

Sindroma Aspirasi Mekonium e.c Partus lama Bronkopneumonia e.c Sindroma Aspirasi Mekonium

Terapi

CPAP- F1O2 40% Dekompresi lambung Bayi dipuasakan Kogtail 6 gtt/i Aminofusin 60cc/hr Ampicillin 2 x 160g IV Gentamisin 1 x 16 mg IV

Rencana

Pemeriksaan Darah Lengkap Gula Darah Random

10

Follow Up

25 Oktober 2013

Subjektif - demam tidak ada- kejang tidak ada- kebiruan tidak ada- sesak ada - BAK jumlah dan warna biasa- BAB jumlah dan warna biasa

Objektif Vital Sign :- Nadi : 157 x/menit- Nafas : 77 x/menit- Suhu : 36,2oC

Sistemik :- Mata : konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik- Kulit : teraba hangat- Thoraks : retraksi intercostal ada, retraksi epigastrium ada

Pulmo : Rh(-/-), Wh(-/-)Cor : irama teratur

- Abdomen : distensi tidak ada, bising usus (+) normal.Terapi Inkubator suhu 33oC

CPAP- F1O2 40%

Dekompresi lambung

Bayi dipuasakan

Kogtail 6 gtt/i

Aminofusin 60cc/hr

Ampicillin 2 x 160g IV

Gentamisin 1 x 16 mg IV

Rencana Cek darah lengkap

Cek Gula Darah

11

Follow Up

26 oktober 2013

Subjektif - demam tidak ada- kejang tidak ada- kebiruan tidak ada- sesak ada - menangis ada- BAK jumlah dan warna biasa- BAB jumlah dan warna biasa

Objektif Vital Sign :- Nadi : 120 x/menit- Nafas : 68 x/menit- Suhu : 36,4oC

Sistemik :- Mata : konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik- Kulit : teraba hangat- Thoraks : retraksi epigastrium ada


- Abdomen : distensi tidak ada, bising usus (+) normal.- Pusat tidak hiperemis

Terapi Inkubator suhu 33oC

CPAP- F1O2 40%

Dekompresi lambung

Bayi minum PASI 8x5 cc

Kogtail 6 gtt/i

Aminofusin 60cc/hr



12

Rencana Cek Gula Darah sewaktu 278 g/dl

Ureum creatinin 14,5/ 0,8

Follow Up

28 Oktober 2013

Subjektif - demam tidak ada- kejang tidak ada- kebiruan tidak ada- sesak tidak ada - kekuningan tidak ada- BAK jumlah dan warna biasa- BAB jumlah dan warna biasa

Objektif Vital Sign :- Nadi : 134 x/menit- Nafas : 50 x/menit- Suhu : 36,7 oC

Sistemik :- Mata : konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik- Kulit : teraba hangat- Thoraks : retraksi tidak ada



Terapi Rawat gabung

ASI OD



Rencana

13

Follow Up

1 November 2013

Subjektif - demam tidak ada- kejang tidak ada- kebiruan tidak ada- sesak tidak ada - kekuningan tidak ada- BAK jumlah dan warna biasa- BAB jumlah dan warna biasa

Objektif Vital Sign :- Nadi : 150 x/menit- Nafas : 54 x/menit- Suhu : 36,7 oC

Sistemik :- Mata : konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik- Kulit : teraba hangat- Thoraks : retraksi tidak ada



Terapi Rawat gabung

ASI OD



Rencana

14

DISKUSI

Dilaporkan satu kasus dengan Sindroma Aspirasi Mekonium e.c Partus lama yang ditegakkan melalui anmnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada bayi. Pada kasus ini ditemukan pada bayi laki- laki , berusia 1 hari yang dirawat di nagian perinatalogi RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukit Tinggi , dengan keluhan merintih sejak lahir. Bayi cukup bulan dengan berat badan 3300 gram, panjang badan 50 cm, lahir spontan dengan kala 1 memanjang, ditolong bidan , anak kebiruan setelah dilahirkan.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan Umum sakit berat, frekuensi jantung 148x per menit , nafas 65 x per menit dan suhu 36 oC. Pada hidung ditemukan nafas cuping hidung, pada pemeriksaan paru bayi tampak sesak dengan adanya retraksi epigastrium dan interkostal . Jika dihitung menurut score downe pada kasus ini memiliki jumlah 5 demana laju pernafasan 60- 80 x/menit, tidak ada sianosis dengan 40% FiO2, retraksi ringan, merintih sedikit dan udara masuk baik, dengan kesan sesak nafas dan memiliki indikasi untuk diberikan bantuan nafas CPAP.

Terapi yang diberikan pada pasien ini berupa CPAP- F1O2 40%, Dekompresi lambung, Bayi dipuasakan, Kogtail 6 gtt/I, Aminofusin 60cc/hr, Ampicillin 2 x 160g IV dan Gentamisin 1 x 16 mg IV.

15

aspirasi mekonium

Documents