Food-borne OutbreakFood-borne Outbreak

Saptawati BardosonoSaptawati Bardosono

PendahuluanPendahuluan

Terjadinya “outbreak” dari suatu Terjadinya “outbreak” dari suatu penyakit yang disebabkan oleh penyakit yang disebabkan oleh makanan merupakan contoh makanan merupakan contoh yang baik untuk aplikasi yang baik untuk aplikasi epidemiologi dalam mengatasi epidemiologi dalam mengatasi masalah kesehatan masalah kesehatan masyarakatmasyarakat

Apa itu “food borne outbreak”?Apa itu “food borne outbreak”?

Diasumsikan makanan terkontaminasi Diasumsikan makanan terkontaminasi dengan mikrobadengan mikroba

Apabila terjadi wabah pada sekelompok Apabila terjadi wabah pada sekelompok orang yang memakan makanan tsb, maka orang yang memakan makanan tsb, maka dinamakan “common vehicle exposure”, dinamakan “common vehicle exposure”, karena semua kasus yang terjadi adalah karena semua kasus yang terjadi adalah orang yang terpajan dengan makanan tsborang yang terpajan dengan makanan tsb

Bila makanan disajikan hanya satu kali, Bila makanan disajikan hanya satu kali, disebut sebagai “single-exposure” dan bila disebut sebagai “single-exposure” dan bila beberapa kali maka disebut “multiple beberapa kali maka disebut “multiple exposure”exposure”

Apa karakteristik “food borne Apa karakteristik “food borne outbreak”?outbreak”? Bersifat eksplosif, yaitu adanya Bersifat eksplosif, yaitu adanya

peningkatan jumlah kasus yang peningkatan jumlah kasus yang mendadak dan cepat dalam populasimendadak dan cepat dalam populasi

Kasus hanya terbatas pada Kasus hanya terbatas pada sekelompok orang yang secara sekelompok orang yang secara bersama-sama terkena pajananbersama-sama terkena pajanan

Kasus jarang terjadi pada orang-Kasus jarang terjadi pada orang-orang yang mendapatkan penyakit orang yang mendapatkan penyakit dari kasus primer atau sebagai dari kasus primer atau sebagai kasus sekunderkasus sekunder

Hal2 yang berkaitan dengan Hal2 yang berkaitan dengan “food-borne outbreak”“food-borne outbreak” Determinan: jumlah kasus bergantung pada Determinan: jumlah kasus bergantung pada

keseimbangan antara jumlah yang rentan sehingga keseimbangan antara jumlah yang rentan sehingga berisiko dan jumlah yang tidak rentan atau imun berisiko dan jumlah yang tidak rentan atau imun sehingga tidak berisikosehingga tidak berisiko

Imunitas “Herd”, bila sebagian besar populasi imun, Imunitas “Herd”, bila sebagian besar populasi imun, maka semua anggota populasi akan terproteksimaka semua anggota populasi akan terproteksi

Masa inkubasi, yaitu interval waktu dari terkena Masa inkubasi, yaitu interval waktu dari terkena pajanan sampai munculnya gejala atau merupakan pajanan sampai munculnya gejala atau merupakan waktu bagi mikroba untuk bereplikasi sampai waktu bagi mikroba untuk bereplikasi sampai sejumlah kritis yang dibutuhkan untuk menimbulkan sejumlah kritis yang dibutuhkan untuk menimbulkan gejala, yang juga dipengaruhi oleh lokasi pajanan gejala, yang juga dipengaruhi oleh lokasi pajanan dan jumlah pajanan yang diterima dan jumlah pajanan yang diterima

Attack rateAttack rate

Definisi: jumlah orang berisiko yang Definisi: jumlah orang berisiko yang terkena penyakit dibagi dengan terkena penyakit dibagi dengan jumlah total orang berisiko sakitjumlah total orang berisiko sakit

Food-specific attack rate adalah jumlah Food-specific attack rate adalah jumlah orang yang makan makanan tertentu orang yang makan makanan tertentu dan jatuh sakit dibagi dengan jumlah dan jatuh sakit dibagi dengan jumlah total orang yang makan makanan total orang yang makan makanan tersebuttersebut

Attack rateAttack rate

Contoh:Contoh:Di antara kelompok 140 mahasiswa Di antara kelompok 140 mahasiswa

kedokteran yang sedang mengikuti kedokteran yang sedang mengikuti liburan akhir tahun, 90 menderita liburan akhir tahun, 90 menderita keracunan makanan. Attack rate = keracunan makanan. Attack rate = 90/140 = 64%. 90/140 = 64%.

Dengan membandingkan attack rate Dengan membandingkan attack rate dari mahasiswa yang makan dari mahasiswa yang makan makanan tertentu, maka dapat makanan tertentu, maka dapat memungkinkan untuk melacak memungkinkan untuk melacak penyebab outbreak tersebut penyebab outbreak tersebut

Attack rate (AR)Attack rate (AR)

Dimakan Tidak dimakanMakanan Sakit Total AR Sakit Total AR pMinuman 179 264 67,8 22 50 44,0 <0,01Roti isi telur 176 226 77,9 27 73 37,0 <0,001

Relative Risk (RR) dan Relative Risk (RR) dan Attributable Risk (AtR)Attributable Risk (AtR)

RR = Rasio risiko sakit pada RR = Rasio risiko sakit pada mereka yang terpajan paparan mereka yang terpajan paparan dibanding dengan risiko sakit dibanding dengan risiko sakit pada mereka yang tidak pada mereka yang tidak terpajanterpajan

AtR = Proporsi risiko sakit yang AtR = Proporsi risiko sakit yang mungkin dapat dikaitkan dengan mungkin dapat dikaitkan dengan paparan tertentupaparan tertentu

Relative risk (RR) dan Relative risk (RR) dan Attributable risk (AtR)Attributable risk (AtR)

Makan Tak makan

RR AtR %AtR

Sakit 140 10 14,0 130 92,9

““Outbreak” di Oswego county, Outbreak” di Oswego county, New York tahun 1940New York tahun 1940

Dalam waktu beberapa jam Dalam waktu beberapa jam ditemukan 46 orang yang ditemukan 46 orang yang mempunyai keluhan gastro-mempunyai keluhan gastro-intestinal.intestinal.

Dari hasil pelacakan didapatkan Dari hasil pelacakan didapatkan bahwa mereka semua bahwa mereka semua menghadiri acara makan di menghadiri acara makan di gereja pada kemarin malam gereja pada kemarin malam

““Outbreak” di Oswego county, Outbreak” di Oswego county, New York tahun 1940New York tahun 1940Dokter yang bertugas melakukan Dokter yang bertugas melakukan

wawancara pada 75 orang wawancara pada 75 orang yang menghadiri acara tsb yang menghadiri acara tsb (attack rate = 61%)(attack rate = 61%)

Dibuat daftar dari orang yang Dibuat daftar dari orang yang menghadiri acara dan menghadiri acara dan makanan apa saja yang makanan apa saja yang dimakan serta ada/tidaknya dimakan serta ada/tidaknya keluhan sakit setelah makankeluhan sakit setelah makan

Tabel 1. Karakteristik dari 8 orang yang hadir Tabel 1. Karakteristik dari 8 orang yang hadir ke acara makan malam di gereja tanggal 18 ke acara makan malam di gereja tanggal 18 April 1940 di Oswego, New YorkApril 1940 di Oswego, New York

((MS-wordsMS-words))

Tabel 2. Food-specific attack rate pada Tabel 2. Food-specific attack rate pada orang2 yang menghadiri acara makan malam orang2 yang menghadiri acara makan malam di Oswego, New Yorkdi Oswego, New York

Langkah selanjutnya dalam Langkah selanjutnya dalam melakukan analisis masalah melakukan analisis masalah adalah dengan membuat tabel adalah dengan membuat tabel attack rate yang akan membagi attack rate yang akan membagi orang yang sakit dan orang orang yang sakit dan orang yang sehat berdasarkan yang sehat berdasarkan makanan yang dikonsumsimakanan yang dikonsumsi

(MS-words)(MS-words)

Tabel 2. Food-specific attack rate pada Tabel 2. Food-specific attack rate pada orang2 yang menghadiri acara makan malam orang2 yang menghadiri acara makan malam di Oswego, New Yorkdi Oswego, New York

Dengan membandingkan attack rate Dengan membandingkan attack rate dari berbagai konsumsi jenis dari berbagai konsumsi jenis makanan tertentu ditemukan bahwa makanan tertentu ditemukan bahwa hanya attack rate es krim vanili yang hanya attack rate es krim vanili yang secara nyata lebih besar dibanding secara nyata lebih besar dibanding dengan pada mereka yang dengan pada mereka yang mengkonsumsi jenis makanan tsb mengkonsumsi jenis makanan tsb dan pada mereka yang tidak dan pada mereka yang tidak mengkonsumsinya (dapat dilakukan mengkonsumsinya (dapat dilakukan tes statistik untuk kemaknaan tes statistik untuk kemaknaan bedanya) bedanya)

Tabel 3. Tabel cross-referenceTabel 3. Tabel cross-reference

Apabila ada lebih dari 1 jenis Apabila ada lebih dari 1 jenis makanan yang mencurigakan makanan yang mencurigakan maka dapat dibuat tabel cross-maka dapat dibuat tabel cross-reference, misalnya ingin reference, misalnya ingin diselidiki efek gabungan antara diselidiki efek gabungan antara mengkonsumsi es krim coklat mengkonsumsi es krim coklat atau es krim vanili atau atau es krim vanili atau keduanyakeduanya

(MS-words)(MS-words)

Tabel 3. Tabel cross-referenceTabel 3. Tabel cross-reference

Mereka yang makan es krim coklat Mereka yang makan es krim coklat mempunyai risiko yang berbeda mempunyai risiko yang berbeda bergantung pada apakah mereka bergantung pada apakah mereka juga makan es krim vanili (attack juga makan es krim vanili (attack rate = 78,6%) atau tidak ( attack rate rate = 78,6%) atau tidak ( attack rate = 15,8%)= 15,8%)

Kedua kelompok yang makan es krim Kedua kelompok yang makan es krim vanili mempunyai attack rate yang vanili mempunyai attack rate yang hampir sama (78,6% dan 80,0%) hampir sama (78,6% dan 80,0%) dengan atau tanpa makan es krim dengan atau tanpa makan es krim coklat coklat

Apa itu investigasi outbreak?Apa itu investigasi outbreak?

Kemampuan untuk memastikan bahwa Kemampuan untuk memastikan bahwa jumlah kasus yang diobservasi secara jumlah kasus yang diobservasi secara bermakna lebih besar dibanding dengan bermakna lebih besar dibanding dengan yang diharapkanyang diharapkan

Tingkatan dan keparahan dari outbreakTingkatan dan keparahan dari outbreak Apakah outbreak secara tidak proporsional Apakah outbreak secara tidak proporsional

mengenai subkelompok yang diketahuimengenai subkelompok yang diketahui Potensi untuk menyebarPotensi untuk menyebar Pemikiran secara politis dan humasPemikiran secara politis dan humas Ketersediaan sumber dayaKetersediaan sumber daya

Tujuan dari investigasi Tujuan dari investigasi outbreak?outbreak? Mengukur besaran dan lamanya outbreakMengukur besaran dan lamanya outbreak Menurunkan jumlah kasus yang berkaitan Menurunkan jumlah kasus yang berkaitan

dengan outbreakdengan outbreak Mencegah kejadian selanjutnya dengan Mencegah kejadian selanjutnya dengan

mengenal dan menghilangkan sumber mengenal dan menghilangkan sumber masalahmasalah

Mengenal sindroma penyakit baruMengenal sindroma penyakit baru Mengenal penyebab baru dari sindroma Mengenal penyebab baru dari sindroma

penyakit yang telah diketahuipenyakit yang telah diketahui Menunjukkan tanggungjawabMenunjukkan tanggungjawab Melatih petugas epidemiologiMelatih petugas epidemiologi Menyediakan relasi publik yang baik dan Menyediakan relasi publik yang baik dan

mendidik masyarakatmendidik masyarakat

Komponen investigasi Komponen investigasi outbreak?outbreak? Tentukan masalahTentukan masalah Uraikan epidemiologi dari Uraikan epidemiologi dari

outbreakoutbreak Formulasikan hipotesisFormulasikan hipotesis Uji hipotesisUji hipotesis Tarik kesimpulan dan Tarik kesimpulan dan

rencanakan aplikasi praktisnyarencanakan aplikasi praktisnya

Langkah persiapan investigasi Langkah persiapan investigasi outbreak?outbreak? Persiapan kerja lapanganPersiapan kerja lapangan Kembangkan eksitensi outbreakKembangkan eksitensi outbreak Verifikasi diagnosis kasusVerifikasi diagnosis kasus Kembangkan definisi kasus dan cari kasus Kembangkan definisi kasus dan cari kasus

tambahantambahan Lakukan studi epidemiologi deskriptifLakukan studi epidemiologi deskriptif Buat hipotesisBuat hipotesis Evaluasi hipotesisEvaluasi hipotesis Bila perlu ubah hipotesis dan lakukan studi Bila perlu ubah hipotesis dan lakukan studi

tambahantambahan Implementasikan ukuran kontrol dan pencegahanImplementasikan ukuran kontrol dan pencegahan Komunikasikan hasil temuan Komunikasikan hasil temuan

Persiapan kerja lapangan?Persiapan kerja lapangan?

Kebutuhan administrasiKebutuhan administrasi Kebutuhan personalKebutuhan personal Persiapan perjalananPersiapan perjalanan Bahan dan alatBahan dan alat dlldll

Kembangkan eksitensi Kembangkan eksitensi outbreakoutbreak Konfirmasikan bahwa kasus yang Konfirmasikan bahwa kasus yang

dilaporkan menggambarkan dilaporkan menggambarkan memang terjadi outbreak kasus yang memang terjadi outbreak kasus yang lazimlazim

Perlu mengenal dan mengkonfirmasi Perlu mengenal dan mengkonfirmasi semua kasus yang akan terjadi dan semua kasus yang akan terjadi dan tentukan setiap kasus dengan tentukan setiap kasus dengan menggunakan kriteria diagnostik menggunakan kriteria diagnostik standarstandar

Bandingkan kejadian yang Bandingkan kejadian yang diobservasi dengan kejadian yang diobservasi dengan kejadian yang diharapkandiharapkan

Kembangkan eksitensi Kembangkan eksitensi outbreakoutbreakFluktuasi jumlah kasus secara sistematik Fluktuasi jumlah kasus secara sistematik

dapat terjadi akibat adanya bias, yaitu:dapat terjadi akibat adanya bias, yaitu: Bias informasi umum: perubahan cara Bias informasi umum: perubahan cara

pelaporan atau definisi kasuspelaporan atau definisi kasus Bias perubahan jumlah Bias perubahan jumlah

populasi:peningkatan jumlah populasi oleh populasi:peningkatan jumlah populasi oleh penghuni musimanpenghuni musiman

Bias kecurigaan diagnostik: peningkatan Bias kecurigaan diagnostik: peningkatan kasus karena cara diagnostik yang lebih kasus karena cara diagnostik yang lebih baik, kampanye skrining, atau adanya baik, kampanye skrining, atau adanya dokter yang datangdokter yang datang

Bias publikasi: perhatian media Bias publikasi: perhatian media merangsang pelaporan kasus merangsang pelaporan kasus

Verifikasi diagnosis kasusVerifikasi diagnosis kasusKembangkan definisi kasus dan cari kasus Kembangkan definisi kasus dan cari kasus tambahantambahan

Kembangkan definisi kasus Kembangkan definisi kasus dengan kriteria standardengan kriteria standar

Mencari kasus yang belum Mencari kasus yang belum teridentifikasi atau kasus baru teridentifikasi atau kasus baru dengan mengunjungi rumah dengan mengunjungi rumah sakit setempat, klinik dan sakit setempat, klinik dan laboratorium kliniklaboratorium klinik

Lakukan studi epidemiologi Lakukan studi epidemiologi deskriptifdeskriptif Tujuan, untuk eksplorasi dan Tujuan, untuk eksplorasi dan

menjelaskan pola umum dari menjelaskan pola umum dari penyakit pada populasi berisikopenyakit pada populasi berisiko

Data yang dikumpulkan:Data yang dikumpulkan:1)1) IdentitasIdentitas2)2) Karakteristik demografiKarakteristik demografi3)3) Informasi klinisInformasi klinis4)4) Informasi faktor risikoInformasi faktor risiko5)5) Informasi dari pelaporInformasi dari pelapor6)6) Data denominatorData denominator

Lakukan studi epidemiologi Lakukan studi epidemiologi deskriptifdeskriptif Jelaskan outbreak dengan Jelaskan outbreak dengan

menggunakan variabel menggunakan variabel epidemiologi yaitu waktu, epidemiologi yaitu waktu, tempat dan orangtempat dan orang

Analisis outbreak berdasarkan Analisis outbreak berdasarkan waktuwaktu Secara rutin dipresentasikan Secara rutin dipresentasikan

dalam bentuk kurva epidemik, dalam bentuk kurva epidemik, dengan sumbu “y” dengan sumbu “y” menggambarkan jumlah (atau menggambarkan jumlah (atau %) kasus yang baru terjadi %) kasus yang baru terjadi selama waktu tertentu; dan selama waktu tertentu; dan sumbu “x” menggambarkan sumbu “x” menggambarkan garis waktu dengan skala garis waktu dengan skala tertentutertentu

Analisis outbreak berdasarkan Analisis outbreak berdasarkan masa inkubasimasa inkubasi Masa inkubasi adalah interval waktu antara Masa inkubasi adalah interval waktu antara

masuknya agen kedalam tubuh pejamu dan masuknya agen kedalam tubuh pejamu dan munculnya tanda/gejala penyakit pertamamunculnya tanda/gejala penyakit pertama

Masa inkubasi dari agen dapat bervariasi Masa inkubasi dari agen dapat bervariasi bergantung pada patogenisitas dari agen, tingkat bergantung pada patogenisitas dari agen, tingkat pajanan dan kerentanan pejamupajanan dan kerentanan pejamu

Bila kemungkinan waktu pajanan agen diketahui Bila kemungkinan waktu pajanan agen diketahui maka masa inkubasi dapat disimpulkan menjadi maka masa inkubasi dapat disimpulkan menjadi nilai minimum, maksimum dan reratanyanilai minimum, maksimum dan reratanya

Dengan mengetahui masa inkubasi maka penyebab Dengan mengetahui masa inkubasi maka penyebab patogen dapat diidentifikasipatogen dapat diidentifikasi

Bentuk dari kurva epidemik bermanfaat untuk Bentuk dari kurva epidemik bermanfaat untuk menentukan pola epidemik dari penyakit. menentukan pola epidemik dari penyakit.

Analisis outbreak berdasarkan Analisis outbreak berdasarkan tempattempat Menjelaskan kejadian kasus Menjelaskan kejadian kasus

berdasarkan tempat dapat berdasarkan tempat dapat mendukung penjelasan mendukung penjelasan mengenai penyebab dan mengenai penyebab dan transmisi dari agen.transmisi dari agen.

Peta yang dibuat dapat dalam Peta yang dibuat dapat dalam bentuk sederhana (bentuk titik) bentuk sederhana (bentuk titik) atau lebih kompleks dengan atau lebih kompleks dengan area-specific ratearea-specific rate

Analisis outbreak berdasarkan Analisis outbreak berdasarkan orangorang Bermanfaat untuk menentukan Bermanfaat untuk menentukan

kelompok berisiko tinggikelompok berisiko tinggi Termasuk karakteristik Termasuk karakteristik

demografi, aktivitas, perilaku, demografi, aktivitas, perilaku, genetik, status fisiologi, genetik, status fisiologi, penyakit, status imunitas dan penyakit, status imunitas dan status perkawinan status perkawinan

Implementasikan ukuran Implementasikan ukuran kontrol dan pencegahankontrol dan pencegahan Kontrol sumber patogen (pindahkan Kontrol sumber patogen (pindahkan

kontaminasi atau orang2nya, kontaminasi atau orang2nya, netralisasi patogen, isolasi dan terapi netralisasi patogen, isolasi dan terapi kasus)kasus)

Putuskan rantai transmisi (sterilisasi Putuskan rantai transmisi (sterilisasi atau ganggu transmisi, kontrol atau ganggu transmisi, kontrol vektor, dan jaga kebersihan)vektor, dan jaga kebersihan)

Kontrol atau modifikasi respons Kontrol atau modifikasi respons pejamu terhadap pajanan (imunisasi pejamu terhadap pajanan (imunisasi dan gunakan profilaksis)dan gunakan profilaksis)

Langkah mempersiapkan Langkah mempersiapkan investigasi?investigasi? Persiapan investigasi:Persiapan investigasi:

Pengetahuan ilmiah, cara, bahan Pengetahuan ilmiah, cara, bahan dan alat serta perlengkapan untuk dan alat serta perlengkapan untuk investigasiinvestigasi

Persiapan administrasiPersiapan administrasiPerijinan, transport & akomodasiPerijinan, transport & akomodasi

Persiapan konsultasiPersiapan konsultasiTugas dan tanggungjawab serta Tugas dan tanggungjawab serta kerja sama anggota tim investigasikerja sama anggota tim investigasi

Mekanisme makanan dapat Mekanisme makanan dapat terkontaminasi dan outbreak?terkontaminasi dan outbreak? Salmonella sering mewabah Salmonella sering mewabah

pada populasi ayampada populasi ayam Kontaminasi dapat menyebar Kontaminasi dapat menyebar

pada selama penanganan pada selama penanganan makanan, apakah pada makanan, apakah pada pemotongan hewan atau pada pemotongan hewan atau pada saat di rumahsaat di rumah

Cegah agar makanan tidak Cegah agar makanan tidak terkontaminasi?terkontaminasi? Masak semua bahan makanan yang Masak semua bahan makanan yang

berasal dari hewanberasal dari hewan Cegah kontaminasi silang antara Cegah kontaminasi silang antara

makanan yang sudah dimasak makanan yang sudah dimasak dengan ayam yang masih mentahdengan ayam yang masih mentah

Orang yang menangani makanan Orang yang menangani makanan harus diedukasi mengenai cara harus diedukasi mengenai cara penyimpanan makanan dalam lemari penyimpanan makanan dalam lemari pendingin, mempersiapkan bahan pendingin, mempersiapkan bahan makanan untuk dimasak dan makanan untuk dimasak dan menjaga sanitasi lingkungan menjaga sanitasi lingkungan

Cegah agar tidak keracunan Cegah agar tidak keracunan makanan yang terkontaminasi?makanan yang terkontaminasi?

Bahan makanan terkontaminasi Bahan makanan terkontaminasi yang telah dimasak dan yang telah dimasak dan dipanaskan dengan benar akan dipanaskan dengan benar akan mencegah terjadinya keracunan mencegah terjadinya keracunan makanan makanan