Bahan Kuliah Epidemiologi (IPH 516)

Definisi

Tujuan Investigasi wabah

Pola temporal, spatial dan hewan

10 langkah investigasi wabah

Wabah (epidemik) adalah rangkaian kejadian penyakit yang terjadi secara berkelompok dalamsuatu waktu dan tempat.

Kasus penyakit baru terjadi dengan tingkatfrekuensi yang lebih tinggi dari pada biasanya (keadaan normal). Tingginya tingkat kejadian penyakit tersebut relatif, tergantung seberapa besar biasanya terjadi pada populasi tertentu di area yang sama dan pada musim yang sama

Departemen Kesehatan RI Direktorat JenderalPemberantasan Penyakit Menular danPenyehatan Lingkungan Pemukiman 1981 Wabah adalah peningkatan kejadian kesakitan

atau kematian yang telah meluas secara cepat, baik jumlah kasusnya maupun daerahterjangkit

Undang-undang RI No 4 th. 1984 tentangwabah penyakit menular Wabah adalah kejadian berjangkitnya suatu

penyakit menular dalam masyarakat yang jumlah penderitanya meningkat secara nyatamelebihi dari pada keadaan yang lazim padawaktu dan daerah tertentu serta dapatmenimbulkan malapetaka

Untuk penyakit tertentu (misalnya penyakit eksotik), meskipun ditemukan satu kasus sudah dapat dikatakan wabah jika terjadi pada peternakan yang tidak pernah terinfeksi sebelumnya

dideteksi dari analisis data surveilans rutin

adanya laporan petugas, pamong ataupun warga yang cukup perduli

Mengadakan penanggulangan dan pencegahan

Kesempatan mengadakan penelitian dan pelatihan

Pertimbangan Program

Kepentingan Umum, Politik dan Hukum

Adalah suatu prosedur yang sistematis untuk mengetahui penyebab dan sumber terjadinya epidemik.

Harus dapat menjawab: Apakah masalahnya?

Apa langkah – langkah yang harus diambil

untuk menyelesaikan permasalahan tersebut?

Bagaimana mencegah kejadian tersebut dimasa yang akan datang?

Apakah kemungkinan sumber infeksinya dan

apakah peternakan lain dapat terinfeksi?

Skala Prioritas Dalam Melakukan Investigasi dan

Penanggulangan (Control) Wabah Berdasarkan

Sumber, Cara Penularan, dan Agen Penyebab

Sumber/Cara Penularan

Diketahui Tidak Diketahui

Agen

Penyebab

Diketahui Investigasi + Investigasi +++

Control +++ Control +

Tidak

DiketahuiInvestigasi +++ Investigasi +++

Control +++ Control +

Kasus penyakit tidak tersebar secara acak dalam populasi tetapi terjadi dengan pola tertentu.

Jika pola tersebut dapat diketahui makaakan mengarahkan investigator dalammembuat hipotesis mengenai faktor-faktor penyebab penyakit

Tiga tipe utama pola penyebaran penyakit:

Temporal (Waktu)

Spasial

Hewan

Merupakan grafik plot antara waktu (sumbu X) dan jumlah kasus (sumbuY)

Grafik seperti itu disebut sebagai kurva epidemik; bentuknya dapat memberikan informasi mengenai sifat alamiah dari suatu epidemik:

Bersumber umum (misalnya food atau water-borne)

atau propagated (penyebaran dari hewan ke hewan)

Mendapatkan Informasi tentang perjalanan wabahdan kemungkinan kelanjutan

Bila penyakit dan masa inkubasi diketahui, dapatmemperkirakan kapan pemaparan terjadimemusatkan penyelidikan pada periode tersebut

Kesimpulan pola kejadian -- apakah bersumbertunggal, ditularkan dari orang ke orang, ataucampuran keduanya

Untuk membuatnya dibutuhkan informasitentang waktu timbulnya gejala pertama.

tanggal timbulnya gejala pertama

jam timbulnya gejala pertama, untuk masainkubasi sangat pendek

Pertimbangkan bentuknya. Bentuknya ditentukan oleh: cara penularan & periode

pemaparan

1. Cara penularan penyakit a. Point source epidemic, pemaparan bersumber tunggal

dan waktu yang singkat b. Continuous common source epidemic: periode

pemaparan memanjang --> kurva berpuncak tunggal & datar c. Intermittent common source epidemic: lama

pemaparan dan jumlah orang yang terpapar tak beraturanbesarnya, kurva bergerigi tak beraturan

d. Propagated epidemic: penularan dari hewan ke hewan, berpuncak banyak, berjarak 1 masa inkubasi

Time

F

r

e

k

u

e

n

c

y

Index case

Ascending

Part

Plateau

Descending part

Secondary peak

Endemic

level

KURVA EPIDEMIK

1. Tingkat Endemik

Tingkat penyakit yang terjadi secara “normal” dalam suatu populasi – harus digambarkan pertama kali

2. Bagian menaik (Ascending part)

Vertikal pada point source epidemimic, misalnya Penyakit foodborne atau waterborne

Curam jika periode inkubasi pendek dan transmisi efisien

Kurang curam/tinggi pada propagated epidemics

3. Bagian yang mendatar

4. Bagian menurun Ukurannya tergantung pada banyaknya hewan

yang peka

5. Puncak sekunder Adanya hewan baru yang peka atau terjadi

perpindahan hewan dari area epidemik ke tempat baru yang peka

Puncak kecil pertama Mungkin mendahului puncak utama Menggambarkan indeks kasus Interval dari puncak pertama ke puncak utama

dapat mengindikasikan periode inkubasi

Point source:

Periode pemaparan singkat dan simultan

Biasanya memiliki satu puncak, kecuali jika terdapat kasus sekunder

Periode Inkubasi Jarak antara waktu paparan efektif suatu agen

dengan munculnya gejala penyakit (onset)

Contoh: Sepuluh ekor sapi perah menderitakeracunan makanan yang diperkirakan terjadipada saat diberi pakan pada siang hari, tanggal 1 Maret 1997, jam 13.00. Saat timbulnya gejalapertama adalah sebagai berikut:

1. tanggal 1 Maret jam 24.002. tanggal 1 Maret jam 18.303. tanggal 2 Maret jam 01.004. tanggal 1 Maret jam 21.005. tanggal 1 Maret jam 16.006. tanggal 1 Maret jam 19.007. tanggal 1 Maret jam 19.008. tanggal 1 Maret jam 20.009. tanggal 1 Maret jam 19.0010. tanggal 1 Maret jam 18.00

Tentukan masa inkubasi terpendek, terpanjang, dan median masa inkubasi?

Masa inkubasi terpendek adalah 3 jam (kasus no. 5) dan yang terpanjang 12 jam (kasus no. 3)

1. tanggal 1 Maret jam 16.00

2. tanggal 1 Maret jam 18.00

3. tanggal 1 Maret jam 18.30

4. tanggal 1 Maret jam 19.00

5. tanggal 1 Maret jam 19.00

6. tanggal 1 Maret jam 19.00

7. tanggal 1 Maret jam 20.00

8. tanggal 1 Maret jam 21.00

9. tanggal 1 Maret jam 24.00

10.tanggal 2 Maret jam 01.00

Median kelompok ini terletak pada penderita no. 5 1/2

( berasal dari (n +1)/2 , yang dalam hal ini (10 + 1)/2

Sehingga median masa inkubasinya adalah jarak antara

jam 13.00 ke jam ( 19.00 + 19.00 ) / 2 = 19.00 yaitu 6 jam

1. Bila penyakit belum diketahui, informasi tentang masa inkubasi bersama diagnosis penyakit dapat mempersempit differential diagnosis

2. Untuk memperkirakan saat terjadinya penularan

Tabel 1

Distribusi frekuensi penderita diare berdasarkan masa inkubasinya,

kecamatan M, tahun 1996

Masa inkubasi

(dalam hari)

Frekuensi Frekuensi

kumulatif

0-1 2 2

2-3 5 7

4-5 10 17

6-7 9 26

8-9 5 31

10-11 3 34

12-13 2 36

14-15 1 37

jumlah 37

Hitunglah median masa inkubasi

Median = B + [(Pm – f) / (fm – f)] x i

B = batas atas dari kelas dibawah kelas medianPm = posisi medianf = frekuensi kumulatif dari kelas dibawah

medianfm = frekuensi kumulatif dari kelas medianI = besarnya interval kelas

1. Posisi median = (37 + 1)/2 = 192. Kelas median adalah kelompok 6-7 hari3. Oleh karena antara tiap kelas interval ada selang satu

hari, maka batas antara masing-masing interval dianggap terdapat pada pertengahan selang tersebut, sehingga untuk kelas 6-7 hari batasnya adalah 5,5 – 7,5 hari, sedangkan untuk kelas 2-3 hari adalah 1,5 – 3,5 hari. Dengan demikian interval masing-masing kelas adalah 2 hari.

4. Frekuensi kumulatif kelas median = 265. Frekuensi kumulatif kelas dibawah kelas median = 176. Dengan menggunakan rumus, didapat hasil sbb:7. Median = 5,5 + [(19-17)/(26-17)] x 2 hari = 5,94 hari atau

5 hari 22 jam 33 menit 36 detik

Dapat digambarkan dengan berbagai tipe pemetaan. Identifikasi pola spasial juga membantu dalam penentuan sifat alamiah suatu penyakit

Jenis peta yang biasanya digunakan adalah spot maps dan transparent overlay maps.

Skala distribusinya tergantung kepada tujuan investigasi.

Misalnya: AI mungkin di petakan di pedesaan, kecamatan, kabupaten, provinsi dan negara.

Pemetaan dapat dikombinasikan dengan waktu dan tempat

Legend

0.38

0.39 - 0.46

0.47 - 0.58

0.59 - 0.65

0.66 - 0.83

0.84 - 1.27

1.28 - 1.34

1.35 - 2.15

2.16 - 3.72

3.73 - 9.52

0.46

0.38

1.34

3.51

3.72

2.151.27

0.83 0.58

0.65

9.52

Petaling

Riau Silip

Bakam

Belinyu

Batu Rusa

Pemali

Puding Besar

Gunung Muda

Kenanga

Sungailiat

Sinar Baru

Biasanya dipadukan dengan pola temporal, spasial atau keduanya.

Pola ini terutama disebabkan oleh adanya kerentanan atau ketahanan pada sekelompok hewan baik terjadi secara alamiah maupun buatan.

Pada saat wabah biasanya beberapa resistensibuatan dapat memperoteksi hewan yang sehat.Misalnya: hewan tidak terpapar suatu penyakit karena terletak di kandang yang terpisah

Pola ini digunakan sebagai kelompok pembanding dalam membuat tabel attack rate. Umur, asal, jenis kelamin, keturunan dan genetik sering menggambarkan sifat indung semang.

Buat 10 daftar yang akan dilakukan pada investigasi wabah

Tidak semua langkah penting untuk diikuti dalam setiap wabah, dan tidak selalu harus berurutan; mungkin pada beberapa kegiatan dimulai secara serempak.

Jika diagnosa sudah dilakukan, maka harus diverifikasi oleh investigator yang biasa melakukannya melalui pencatatanhasil pemeriksaan patologi klinik dan pengambilan spesimen

Tujuan dalam pemastian diagnosis adalah (1) untuk memastikan bahwa masalah tersebut telah didiagnosis dengan patut (2) untuk menyingkirkan kemungkinan kesalahan laboratorium yang menyebabkan peningkatan kasus yang dilaporkan

Semua temuan klinis harus disimpulkan dalam distribusi frekuensi Distribusi ini penting untuk menggambarkan spektrum

penyakit, menentukan diagnosis, dan mengembangkan definisi kasus

kunjungan terhadap satu atau dua penderita

Bila jumlah kasus yang dilaporkan melebihi jumlahyang diharapkan, kelebihan ini tidak selalumenunjukkan adanya wabah. Peningkatan yang demikian disebut Pseudo Epidemik, contohnya:

1. Perubahan cara pencatatan dan pelaporan kasus

2. Adanya cara diagnosis baru

3. Bertambahnya kesadaran peternak untuk mengobatiternaknya

4. Adanya penyakit lain dengan gejala yang serupa

5. Bertambahnya jumlah hewan yang rentan

Sangat penting, terutama jika diagnosa yang dilakukan adalah diagnosa sementara

Membuat kriteria yang mencakup kasus yang diteliti

Mencakup seluruh kasus yang diteliti dan mengeluarkan kasus yang secara klinis tidak berhubungan

Kasus Pasti (Confirmed): Harus disertakanpemeriksaan lab hasil +

Kasus Mungkin (Probable): Harus memenuhi semuaciri klinis penyakit, tanpa pemeriksaan lab

Kasus Meragukan (Possible): Biasanya hanyamemenuhi sebagian gejala klinis saja

“Apakah ini suatu epidemik? Untuk menjawab hal ini, hitung attack rate (AR) dan bandingkan dengan keadaan normal atau kejadian yang diharapkan dari penyakit (atau kematian).

Attack rate adalah mengukur kejadian dan dapat dihitung dengan rumus berikut ini:AR = Kasus baru (dan/atau kematian) x 100

Total jumlah hewan yang berisiko

Untuk mengetahui sebaran temporal suatu kasus baru, harus digambarkan beberapa kurva epidemik dengan menggunakan berbagai interval waktu (x-axis) yang mungkin sesuai untuk penyakit yang dipelajari, misalnya: jam, hari, minggu.

Gordis p17

Sketsa topografi suatu daerah dengan kasus di dalamnya atau layout suatu kandang dengan kasus di dalamnya.

Perhatikan hubungan antara kasus dan antara lokasi kasus dan ciri-ciri fisik lainnya.

Umur

Tujuan

Asal

Garis keturunan (garis keluarga)

Menghitung attack rate (AR) spesifik-faktor---umur, jenis kelamin, asal, pakan, kandang, dan lain-lain. Perhitungan hanya dilakukan pada hewan yang berhubungan dengan faktor.

Buatlah tabel AR – dalam tabel AR, dibandingkan nilai AR antara hewan yang terpapar faktor yang tidak terpapar faktor.

Tabel attack rate

Faktor

Terpapar faktor Tidak terpapar faktor

Total Sakit/Mati Sehat AR Total Sakit/Mat

i

Sehat AR

AR1 AR2

Perhitungan attack rate dengan 1 faktor risiko(unggas yang dipelihara dengan dicampur)

FaktorJumlah dengan Jumlah tanpa

Total Sakit/

Mati

Sehat

AR1

Total Sakit/

Mati

Sehat AR2

Pencam

puran

4687 1956 2731 41.7

%

220 2 218 0.9%

Attributable risk = 41.7% - 0.9% = 40.8% Relative risk = 41.7/ 0.9 = 45

Attack rate tertinggi(AR1) pada kelompok yang terpapar faktor

Attack rate terendah (AR2) pada kelompok yang tidak terpapar faktor

Perbedaan attack rate yang terbesar attributable risk = AR1 - AR2

Relative risk RR = AR1/AR2

Sesuaikan dengan faktor pola dan sebaran penyakit

Mengembangkan satu atau lebih hipotesa:

a) jenis epidemik : Point epidemic vs. Propagated epidemic;

b) sumber epidemik : bersumber umum, multiple exposure;

c) Kemungkinan model penyebaran : kontak, kendaraan, vektor.

Periksa apakah hipotesis tersebut sesuai untuk semua faktor, misalnya cocok untuk semua observasi. Jika tidak sesuai, maka dilakukan revisi terhadap hipotesis tersebut.

Buat rekomendasi untuk tindakan korektif (misalnya: mengubah pakan, menghilangkan burung liar, dll) dan untuk tindakan pencegahan di masa yang akan datang.

Termasuk pengujian secara klinik, patologi, mikrobiologi, dan toksikologi pada jaringan, pakan, benda, dan lain-lain – termasuk diagram secara detail, grafik alur persiapan pakan dan perpindahan hewan.

Meliputi tindak lanjut epidemiologik, misalnya mencari kasus tambahan di kandang yang lain atau wabah yang sama di lokasi yang lain.

Menelusuri perpindahan ke dalam dan keluarkandang.

Keberhasilan penelusuran tergantung kepadakualitas pencatatan dan identifikasi hewansecara individual.

Meliputi percobaan klinis terhadap hewan yang peka untuk membuktikan penyebab suatu penyakit.

Instrumen Pengumpulan Data

Survei

“Pekerjaan belum lengkap sampai laporan selesai.”

Penting untuk menyelidiki wabah dan dilaporkan secara akurat, tepat dan presentasi dilakukan secara profesional.

Laporan Deskriptif

Fakultas Kedokteran HewanInstitut Pertanian Bogor

Departemen PertanianRepublik Indonesia

Lembar Informasi

Dipublikasi dalam Jurnal Ilmiah

RISK FACTORS FOR NATIVE CHICKEN INFECTION WITH AVIAN

INFLUENZA H5N1, SUMATERA AND KALIMANTAN ISLANDS,

INDONESIA, 20051Abdul Zahid, 2Etih Sudarnika and 3Chaerul Basri

1,2,3 Laboratory of Epidemiology, Faculty of Veterinary Medicine, IPB, 16680,

Darmaga, Bogor, Indonesia.

e-mail: 1zahid@ipb.ac.id, 2etih@ipb.ac.id, 3chaerul@ipb.ac.id

Abstract. The cross sectional study had been carried out in November to December 2005 at

Kalimantan and Sumatera Islands, Indonesia. The objective of this study was to identify the risk

factor of H5N1 avian influenza virus of native chicken. 12,713 serum samples of chicken from 498

farmers was collected. The H5N1 virus was tested by Haemagglutination Inhibition (HI) test from

serum samples and the information of risk factor was obtained from a questionnaire. The

questionnaire included farmer’s characteristic and farm management. Logistic regression model showed

that an association with H5N1 virus infection risk at a 5% significance level was found for chicken

house sanitation (moderate:OR=3.297, 95%CI 1.575 -7.466, dirty:OR=4.392, 95%CI 1.815-

11.179), feeding equipment sanitation (moderate:OR=2.292, 95%CI 1.150-4.763,

dirty:OR=4.351, 95%CI 1.908-10.236), drinking equipment sanitation (moderate:OR=2.503,

95%CI 1.240-5.300, dirty:OR=6.235, 95%CI 2.705-5.013) and chicken run sanitation

(moderate:OR=2.807, 95%CI 1.403- 5.969, dirty:OR=3.647, 95%CI 1.393- 9.706).