BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

a. AKTIVITAS/ISTIRAHAT

Gejala : Adanya kelemahan dan paralisis secara simetris yang biasanya dimulai dari

ekstremitas bagian bawah dan selanjutnya berkembang dengan cepat kearah

atas.Hilangnya kontrol motorik halus tangan

Tanda : Klemahan otot, paralisis flaksid ( simetris)

Cara berjalan tidak mantap

b. SIRKULASI

Tanda : Perubhan tekanan darah ( hipertensi/hipotensi )

Disritmia, takikardia/bradikardia

Wajah kemerahan, diaforesis

c. INTEGRITAS/EGO

Gejala : Perasaan cemas dan terlalu berkonsentrasi pada masalah yang dihadapi.

Tanda : Tampak takut dan binggung

d. ELIMINASI

Gejala : Adanya perubahan pola eliminasi

Tanda : Kelemahan otot-otot abomen.

Hilangnya sensasi anal ( anus ) atau berkemih dan refleks sfingter.

e. MAKANAN DAN CAIRAN

Gejala : Kesulitan dalam mengunyah dan menelan

Tanda : Gangguan pada refleks menelan

f. NEUROSENSORI

Gejala : Kebas kesemutan yang dimulai dari kaki atau jari-jari kaki dan selanjutnya terus

naik

Perubhan rasa terhadap posisi tubuh, vibrasi, sensasi nyeri, sensasi suhu.

Perubahan ketajaman penglihatan.

Tanda : Hilangnya/ menurunnya refleks tenon dalam.

Hilangnya tonus otot, adanya masalah keseimbangan.

Adanya kelemahan pada otot-otot wajah, terjadi ptosis kelopak mata- ( keterlibatan saraf

kranial)

Kehilangan kemampuan untuk berbicara

g. NYERI/KENYAMANAN

Gejala : Nyeri tekan pada otot; seperti terbakar , sakit, nyeri ( terutama pada bahu,pelvis,

pinggang , punggung dan bokong ) Hipersensitif terhadap sentuhan.

h. PERNAPASAN

Gejala : Kesulitan dalam bernapas, napas pendek.

Tanda : Pernapasan perut, mengunakan otot bantu napas, apnea penurunan/ hilangnya

bunyi napas.

Menurunnya kapasitas vital paru

Pucat/sianosis

Gangguan refleks menelan/batuk

i. KEAMANAN

Gejala : Infeksi virus nonspesifik ( seperti; infeksi saluran pernapasan atas ) kira-kira 2

minggu sebelum munculnya tanda serangan.

Adanya riwayat terkena herper zoster, sitomegalovirus

Tanda : Suhu tubuh berfluktuasi ( sangat tergantung pada suhu lingkungan

Penurunan kekuatan/tonus otot, paralisis atau parastesia.

j. INTERAKSI SOSIAL

Tanda : Kehilangan kemampuan untuk berbicara/berkomunikasi.

2. Pemeriksaan Sistem Syaraf Kranial

Syaraf kranial Fungsi Hasil

I (Olfaktorius) Sensasi bau Normal

II ( Optikus) Pengelihatan Dengan Snelen: buram

nervus III, IV, VI

(Oculomotorius, Trochlear

dan Abducens)

Gerakan mata, konstriksi

pupil, otot siliaris

Noemal

V ( Trigeminal) Sensasi Wajah, reflek Kornea,

Mengunuyah

Sensasi wajah: Nampak kaku

Kornea: Normal

Mengunyah : agak kaku

VII Vestibokokulear Keseimbangan dan

pendengaran

Pendengeran: Normal

Keseimbangan: tidak bisa

berdiri

IX Glosofaringeus Rasa kecap Kemempuan menggerakan

lidah kaku, namun masih bisa

merasakan rasa asin, manis,

pait

X( vagus) Konstraksi Faring, vita suata Klien mengatakan ada

hambatan untuk menelan.

XI (Aksesorius) Gerekan Otot Streno Merasa seperti susah

menggerakan

XII (Hipohlosus) Gerakan lidaj kaku

3. Perhitungan Pemeriksaan reflek

Reflek Nilai Normal Hasil

Bisep +2 +1

Trisep +2 +1

Brakhialis +2 +1

Patella +2 0

Angkle +2 0

Konstraksi Abdominal +2 +1

Babinski +2 0

4. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Normal Hasil Keterangan

Lumba Pungsi Peningkatan protein

>430 Mg/L

Terjadinya lisis

myelin di otak

EMG hilangnya H-refleks,

CMAP sensorik

dengan amplitudo

rendah atau hilang

dan  F-wave yang

abnorma

Penemuan

elektrodiagnostik

yang cenderung

kearah GBS

EKG kelainan pada T-wave,

depresi ST,

melebarnya QRS dan

berbagai gangguan

pada ritme jantung

Kelainan hantaran

syaraf ke jantung,

karena hilangnya

mielin

2. Clusterring Data

DS DO

Klien mengatakan :

bangun tidur dipagi hari mengeluh

tidak bisa berjalan

sangat aktif baik dalam pekerjaaannya,

olah raga lari pagi, berkebun,

mengendarai kendaraan dan merawat

dirinya

Sebelumnya klien mengalami diare-

diare 2 hari dan demam kira-kira 1

minggu sebelumnya

Klien terlihat :

bertambah buruk,

tidak mampu menelan air liurnya,

kelemahan pada kedua ekstremitas

atasnya dan

akhirnya menggunakan alat bantu

pernafasan (ventilator) dan

kemungkinan dipasang tracheostomi

Hasil Lumbal punctie pada cairan

serebrospinal ditemukan protein tinggi

sangat aktif baik dalam pekerjaaannya

Dia belum pernah dirawat di rumah

sakit sebelumnya

Tn Kanto usia 45 tahun

Sesak dalam bernapas

dan tekanan meningkat,

leukositosis.

TD: 160/90 mmHg

N: 90x/mnt

RR: 40x/menit

suhu 37,8oC

Berat Badan : 48 kg

TB : 167 cm

Analisa Data

Problem Etiologi Symtomp

Pola nafas tidak efektif Berhubungan dengan paralisis

otot pernafasan

Ditandai dengan

DS :

klien mengatakn Sesak

dalam bernapas

DO :

menggunakan alat

bantu pernafasan

(ventilator)

TD: 160/90 mmHg

N: 90x/mnt

RR: 40x/menit

suhu 37,8oC

Gangguan kerusakan mobilitas

fisik

Berhubungan dengan

kerusakan neuromuskuler

Ditandai dengan

DS :

Klien mengatakan

bangun tidur dipagi

hari mengeluh tidak

bisa berjalan

Klien merasa baal

DO :

Klien terlihat

bertambah buruk

kelemahan pada kedua

ekstremitas atasnya

Perubahan Nutrisi Kurang dari

Kebutuhan

Berhubungan dengan

kerusakan otat vagus

Ds :

Klien mengatakan :

susah untuk menelan

tidak nafsu makan

krena susah untuk

menelan

Do:

Klien terlihat

tidak mampu menelan

air liurnya

tidak menghabiskan

makan krena susah

untuk menelan

BB : 48

TB : 167

Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan & KH Intervensi Rasional

1. Pola nafas tidak

efektif

Berhubungan

dengan paralisis

otot pernafasan

Ditandai dengan

DS :

klien

mengatakn

Sesak dalam

bernapas

DO :

menggunaka

n alat bantu

pernafasan

(ventilator)

TD: 160/90

mmHg

N: 90x/mnt

RR:

40x/menit

suhu 37,8oC

Tujuan :

setelah 1x24

jam dilakukan

tindakan fugsi

pernafasan

adekuat sesuai

dengan

kebutuhan

individu.

KH :

Tak ada tanda

distress

Pernafasan

RR : 20x/mnt

GDA dalam

batas normal.

Mandiri :

Pantau frekuensi,

kedalaman dan

kesimetrisan

pernafasan. Catat

peningkatan kerja

nafas dan

observasi warna

kulit dan

membran mukosa.

Kaji adanya

perubahan sensasi

terutama adanya

penurunan respon

pada daerah

lengan atas/ bahu.

Peningkatan

distress

pernafasan

menandakan

adanya kelelahan

pada otot

pernafasan atau

paralisis yang

mungkin

memerlukan

sokongan dari

ventilasi

mekanik.

Penurunan

sensasi seringkali

(walaupun tidak

selalu) mengarah

pada kelemahan

motorik yang

mempengaruhi

otot intercostal.

Oleh karena itu

tangan/ lengan

yang terkena

seringkali

Catat adanya

kelelahan

pernafasan selama

berbicara (kalau

pasien masih

dapat berbicara)

Tinggikan kepala

tempat tidur atau

letakkan pasien

pada posisi duduk

bersandar.

Kolaborasi :

Berikan obat/

bantu dengan

tindakan

pembersihan

mengarah pada

masalah gaagal

nafas.

Merupakan

indikator yang

baik terhadap

gangguan fungsi

pernafasan atau

menurunnya

kapasitas vital

Meningkatkan

ekspansi paru

dan usaha batuk,

menurunkan

kerja pernafasan

dan membatasi

terjadinya risiko

aspirasi secret

Memperbaiki

ventilasi dan

menurunksn

atelektasis

pernafasan,

seperti latihan

pernafasan,

perfusi dada,

vibrasi, dan

drainase postural.

Kaji susunan

ventilator secra

rutin dan

yakinkan sesuai

indikasi

observasi 

persentasi

konsentrasi

oksigen ,

yakinkan

bahwa aliran

olsigen tepat ,

awasi analisa

dengan

memobilisasi

sekret dan

meningkatkan

ekspansi alveoli

paru.

Mengontrol

/menyusun alat

sehubungan

dengan penyakit

utama pasien dan

hasil

pemeriksaan

diagnostik untuk

mempertahankan

parameter dalam

batas benar

Nilai untuk

mempertahankan

persentase

oksigen yang

dapat diterima

dan saturasi

untuk kondisi

pasien ( 21%

2.

Gangguan

kerusakan mobilitas

fisik Berhubungan

dengan kerusakan

neuromuskuler

Ditandai dengan

DS :

Klien

mengatakan

bangun tidur

dipagi hari

mengeluh

tidak bisa

Tujuan :

Setelah

dilakukan

asuhan

keperawatan

selama 3x24

jam kerusakan

mobilitas fisik

dapat

berkurang

KH :

oksigen atau

lakukan analisa

oksigen

periodic

Mandiri :

Kaji kekuatan

motorik /

kemampuan

secara

fungsional

dengan

menggunakan

skala 0-5.

Berikan posisi

sampai 100% ) .

Karena mesin

tidak selalu

akurat, analiser

oksigen dapat

digunakan untuk

memastikan

apakah pasien

menerima

konsentrasi

oksigen yang

diinginkan

Menentukan

perkembangan/

munculnya

kembali tanda

yang

menghambat

tercapainya

tujuan / harapan

pasien

Menurunkan

berjalan

Klien

merasa baal

DO :

Klien

terlihat

bertambah

buruk

kelemahan

pada kedua

ekstremitas

atasnya

tidak

mampu

menelan air

liurnya

- Klien dapat

mempertaha

nkan

kekuatan

otot sup 2/2,

inf 2/2

- Tidak ada

laporan

atrofi otot

dan atau

trombosis

vena.

- Pergerakan

miring kiri-

kanan

dengan

dibantu.

pasien yang

menimbulkan

rasa nyaman .

Lakukan

perubahan

posisi dengan

jadwal yang

teratur sesuai

kebutuhan

secara

individual

Sokong

ekstrimitas dan

persendian

dengan bantal

Lakkukan

latihan rentang

gerak pasif .

Hindari latihan

aktif selama

fase akut

Koordinasikan

kelelahan ,

meningkatkan

relaksasi .

Menurunkan

resiko terjadinya

iskemia /

kerusakan pada

kulit

Mempertahankan

ekstrimitas dalam

posisi fisiologis ,

mencegah

kontraktur

Menstimulasi

sirkulasi.,

meningkatkan

tonus otot dan

meningkatkan

mobilisasi sendi

Penggunaan otot

asuhan yang

diberikan dan

periode

istirahat tanpa

gangguan

Anjurkan

untuk

melakukan

latihan yang

terus

dikembangkan

dan bergantung

pada toleransi

secara

individual

Kolaborasi :

Konfirmasikan

dengan / rujuk

kebagian terapi

fisik / terapi

secara berlebihan

dapat

meningkatkan

waktu yang

diperlukan untuk

remielinisasi ,

arenanya dapat

memperpanjang

waktu untuk

penyembuhan

Kegiatan latihan

pada bagian

tubuh yang

terkena yang

ditingkatkan

secara bertahap /

terprogram ,

meningkatkan

fungsi organ

secara normal

dan memiliki

efek psikologis

yang positif

Bermanfaat

dalam

menciptakan

kekuatan otot

okupasi secara

individual

/latihan

terkondisi dan

program latihan

berjalan dan

mengidentifikasi

alat bantu untuk

mempertahankan

mobilisasi dan

kemandirian

dalam melakukan

aktivitas sehari-

hari

3 Nutrisi perubahan:

Kurang dari

kebutuhan b.d

kerusakan otat

vagus

Tujuan :

Setelah

dilakukan

intervensi

selama 3x24

jam

kekurangan

nutrisi tidak

terjadi.

KH :

Menunjukan

berat badan

stabil,

normalisasi

nilai-nilai lab,

Kaji

kemampuan

mengunyah,

menelan, batuk

pada keadaan

teratur

Auskultasi

bising Usus

Catat masukan

kalori tiap hari

Kelemahan otot

yang hipotensi

menunjukan

kebutuhan akan

penggunaan

NGT

Perubahan

pungsi lambung

dapat terjadi

akibat paralisis

Mengidentifikasi

kekurangan

makanan dan

kebutuhannya

tidak Tanda-

tanda mal

nutrisi Timbang BB

tiap hari

Kolaborasi

Berikan

makanan

TKTP

Pasang

pertahankan

selang NG.

berikan

makanan

enteral

Mengkaji

keefektipan

aturan diet

Makanan

suplementasi

dapat

meningkatkan

pemasukan

nutrisi

Diaberikan jika

pasien tidak bisa

menelan