Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana Klien berencana memiliki 2 orang anak dan akan memakai kontrasepsi IUD, klien mengatakan akan membatasi jarak kelahiran anak kedua kira-kira 3 tahun Data laboratorium Tanggal 4 April 2006 dilakukan pemeriksaan darah lengkap dengan hasil: WBC 26,94 x 103/UL: tinggi RBC 5,01 x 106/UL HGB 14,2 g/dl HCT 44,3 % MCV 88,4 fl MCH 28,3 pg MCHC 32,1 g/dl Plt 301 x 103/UL Tanggal 5 April 2006 dilakukan pemeriksaan darah lengkap dengan hasil: WBC 22,4 x 103/UL: tinggi RBC 3,28 x 106/UL: rendah HGB 9,3 g/dl : rendah HCT 29,9 % : rendah MCV 91,0 fl MCH 28,4 pg MCHC 31,2 g/dl Plt 300 x 103/UL TERAPI MEDIS YAMG DIBERIKAN Tanggal 04/04/06 sampai 06/04/06 Jenis terapi Kemicetin Metronidazol Alinamin F Vitsmin C Tradyl Amoxycillin Metronodazole Asam mefenamat Zega-Ce Rute terapi IV IV IV IV IV Oral Oral Oral Oral Dosis 3x500mg 3x500 mg (1 hr) 3x1 ampl 2x1 3x1 ampl k/p 3x500 mg 3x500 mg 3x500 mg 1x1 Indikasi terapi Mencegah infeksi Mencegah infeksi Meningkatkan imunitas tubuh Mengurangi nyeri Mencegah infeksi Mencegah infeksi Mengurangi nyeri

07/04/06

ANALISA DATA TGL DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH PK: Perdarahan

04/04/06 DS: klien mengatakan baru selesai operasi tadi DO: klien post operasi SC emergency dan perineorafi hr ke 0

a/i vacuum gaggal , perdartahan dari jalan lahir + 04/04/06 DS: DO: laserasi perineum +, klien post operasi SC emergency dan perineorafi hr 0, terdapat luka di abdomen bawah tertutup kassa dan plester 15 cm, klien terpasang infuse dan kateter, WBC tgl 04/04 26,94 x 103 05/04/06 DS: klien mengatakan terasa sakit pada jalan lahir dan luka operasi DO: klien tampak menahan nyeri ketika mencoba miring kiri-kanan 05/04/06 DS: klien mengatakasn tadi pagi mandi dibantu perawat DO: klien terpasang kateter, tampakkesakitan dan lemah, klien post operasi hari I Tindakan operasi, pemasangan infuse dan kateter Risiko infeksi

Tindakan operasi dan leserasi jalan lahir

Nyeri akut

Kelelahan dan kelemahan

Defisit perawatan diri mandi, berpakaian, tioleting

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.PK: Perdarahan 2.Nyeri akut b/d tindakan operasi dan leserasi jalan lahir 3.Defisit perawatan diri mandi, berpakaian, tioleting b/d kelelahan dan kelemahan 4.Risiko infeksi b/d tindakan operasi, pemasangan infuse dan kateter RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA PK: Perdarahan TUJUAN INTERVENSI Setelah dilakukan Pantau tanda dan gejala tindakan keperawatan perdarahan selama 3x 24 jam, - Penurunan jumlah perawat akan hematokrit dan hemoglobin meminimalkan - Hipotensi komplikasi - Takikardi perdarahan yang Pantau terjadi dengan criteria tanda vital secara teratur hasil: terutama tekanan darah dan - Tanda-tanda vital nadi RASIONAL Untuk mengetahui perdarahan yang terjadi dan segera melakukan tindakan

Nyeri akut b/d tindakan operasi dan leserasi jalan lahir

dbn Pantau - Kesadaran CM hemoglobin, - Perdarahan dari hematokrit,jumlah sel darah jal\an l\ahir sesuai merah, trombosit, PT, PTT, dengan perdarahan dan nilai BUN post partum Siapkan klien untuk - Hb, Ht, RBC dbn ditransfusi jika ada nasehat dokter Setelah dilakukan Manajemen nyeri: tindakan keperawatan Lakukan pengkajian nyeri selama 4x24 jam, secara komprehensif klien mengatakan meliputi;lokasi, nyeri berkurang karakteristik, durasi, dengan kriteria hasil: frekwensi,kualitas, dan Klien mengatakan intensitas nyeri nyeri berkurang Observasi tanda-tanda Ekspresi wajah nonverbal dari tampak rileks ketidaknyamanan Tanda-tanda vital Kurangi atau hilangkan dbn faktor-faktor yang dapat meningkatkan nyeri seperti: takut, fatigue, dan kurang pengetahuan Ajarkan klien tehnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri seperti biofeedback, relaksasi, guided imajery, terapi musik dan distraksi Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi Monitor keefektifan terapi nyeri yang digunakan Monitor tanda-tanda vital: Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status respirasi Setelah dilakuakn tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien mampu melakukan perawatan diri dengan kriteria hasil: - Toileting mandiri - Mandi mandiri

Mengganti yang hilang

darah

Mendapatkan data yang lengkap tentang nyeri

Ekspresi nyeri bisa verbal maupun nonverball

Untuk mengurangi nyeri

Untuk mengurangi nyeri

Perubahan tanda vital merupakan salah satu indicator terjadinya nyeri

Defisit perawatan diri: mandi, berpakaian, toileting b/d kelelahan, kelemahan

Mandi: - Monitor kemampuan Mengetahui bantuan fungsional klien ketika mandi yang diperlukan - Bantu klien unutk keramas klien jika diperlukan dan diinginkan - Monitor kondisi kulit ketika mandi

- Berpakaian mandiri

Risiko infeksi b/d tindakan operasi, pemasangan infuse dan kateter

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam risiko infeksi terkontrol dengan kriteria hasil: - Tanda-tanda vital dbn - Tidak ada tandatanda infeksi (rubor, kalor, tumor, dolor, fungsiolesa)

Berpakaian: - Monitor kemampuan klien unutk berpakaian secara mandiri - Berikan bantuan sampai klien mampu untuk berpakaian sendiri Bantuan perawatan diri: toileting - Bantu klien untuk toileting - Sediakan privasi selama toileting - Anjurkan klien atau keluarga membantu toileting secara rutin - Sediakan peralatan pendukung seperti kateter atau urinal Kontrol infeksi: - Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan - Gunakan sarung tangan steril - Lakuakan perawatan luka dengan tehnik steril - Anjurkan klien unutk meningkatkan intake makanan - Anjurkan klien untuk istirahat - Ajarkan klien dan keluarga tanda-tanda infeksi - Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi Vital signs monitoring: - Monitor tekanan darah, nadi, temperatur, dan status respirasi - Monitor warna temperatur dan kelembaban kulit

Mengetahui bantuan yang diperlukan klien

Privasi dapat meningkatkan harga diri klien

Mencegah penularan mikroorganisme

Meningkatkan status imun tubuh

Untuk profilaksis Pada infeksi terjadi perubahan tandatanda vital kearah abnormal

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI PK: Perdarahan TGL 04/0 4 JAM 19 10 19 20 IMPLEMENTASI Memantau tanda-tanda perdarahan yang terjadi Mengukur tanda vital EVALUASI S: klien mengatakan masih keluar darah dari jalan lahir O: perdarahan dari jalan lahir +, perdarahan dari luka operasi -, tanda-tanda vital: TD 120/80 mmHg, N 96x/m, RR: 20x/m, T: 37,6C A: tujuan tercapai sebagian P: pantau tanda-tanda perdarahan, tanda vital, cek Hb, RBC, Ht, ajarkan klien tanda-tanda perdarahan 05/04 07 35 09 15 Memantau tanda-tanda perdarahan yang terjadi Melakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan darah rutin 10 00 Mengukur tanda vital Mengajarkan klien tandatanda perdarahan S: klien mengatakan keluar darah sedikit dari 21 15 Mengkaji perdarahan yang dialami klien Memantau tanda-tanda perdarahan yang terjadi 22 00 06 00 Memantau hasil lab pemeriksaan darah rutin Mengukur tanda vital jalan lahir O: perdarahan dari jalan lahir +, perdarahan dari luka operasi -, tanda-tanda vital: TD 110/80 mmHg, N 80x/m, RR: 24x/m, T: 36,6C, Hb 9,5 g/dl, RBC 3,28x106/UL, Ht 29,9 g/dl A: tujuan tercapai sebagian P: pantau tanda-tanda perdarahan, tanda vital, cek Hb, RBC, Ht S: klien mengatakan masih keluar darah dari jalan lahir, tapi cuma sedikit O: perdarahan dari jalan lahir +, perdarahan dari luka operasi -, tanda-tanda vital: TD 120/90 mmHg, N 88x/m, RR: 20x/m, T: 37,1 C A: tujuan tercapai sebagian P: pantau tanda-tanda perdarahan, tanda vital,

S: klien mengatakan masih keluar darah dari jalan lahir 07/04 08 40 09 10 11 00 Mengkaji perdarahan yang dialami klien Memantau tanda-tanda perdarahan yang terjadi Mengukur tanda vital O: perdarahan dari jalan lahir +, perdarahan dari luka operasi -, tanda-tanda vital: TD 120/90 mmHg, N 80x/m, RR: 20x/m, T: 36,5C A: tujuan tercapai sebagian P: pantau tanda-tanda perdarahan, tanda vital, cek Hb, RBC, Ht Nyeri akut b/d tindakan operasi dan laserasi jalan lahir TGL 05/0 4 JAM 08 00 IMPLEMENTASI Mengkaji nyeri yang dialami klien klien penyebab nyeri 08 30 10 00 per drip Mengukur tanda-tanda vital A: tujuan tercapai sebagian P: pantau tanda-tanda vital, kaji nyeri yang dialami klien, ajarkan tehnik nafas dalam 21 30 Mengkaji nyeri yang dialami klien klien dalam 23 00 06 00 per drip Mengukur tanda-tanda vital S: klien mengatakan sakit pada luka O: klien tampak meringis kesakitan, 80x/m, RR: 24x/m, T: 36,6C P: pantau tanda-tanda vital, kaji nyeri yang dialami klien, anjurkan klien menggunakan nafas dalam ketika nyeri EVALUASI S: klien mengatakan sakit pada luka O: klien tampak meringis kesakitan tanda vital: TD 120/90 mmHg, N 88x/m,

Mengobservasi respon nonverbal operasi Menjelaskan kepada klien tentang ketika mencoba untuk duduk, tandaMemberikan injeksi tradyl 1 amp RR: 20x/m, T: 37,1 C

Mengobservasi respon nonverbal operasi, tapi sakkit agak berkurang Mengajarkan klien tehnik nafas tanda-tanda vital: TD 110/80 mmHg, N Memberikan injeksi tradyl 1 amp A: tujuan tercapai sebagian

08 45

Mengkaji nyeri yang dialami klien klien

S: klien mengatakan sakit sedikit pada O: klien tampak meringis kesakitan ketika berjalan tanda-tanda vital: TD 120/90 mmHg, N 80x/m, RR: 20x/m, T: 36 A: tujuan tercapai sebagian P: pantau tanda-tanda vital, kaji nyeri yang dialami klien

Mengobservasi respon nonverbal luka operasi 11 00 Mengukur tanda-tanda vital

Defisit perawatan diri mandi, berpakaian, tioleting b/d kelelahan dan kelemahan TGL 05/0 4 JAM 08 45 IMPLEMENTASI EVALUASI Mengkaji kemampuan klien untuk S: klien mengatakan masih belum kuat melakukan perawatan diri (mandi, ke kamar mandi toileting, berpakaian) Mengobservasi 09 00 kemampuan untuk melakukan perawatan diri perawatan diri sesuai kemampuan O: klien makan sendiri, terpasang klien kateter, pakaian tampak lusuh A: tujuan tercapai sebagian perawatan diri, observasi kemampuan klien ajarkan Mengkaji kemampuan klien untuk 05 15 melakukan perawatan diri (mandi, S: klien mengatakan masih lemas toileting, berpakaian) Menyiapkan air untuk mandi Membantu 05 30 sakit perawatan diri sesuai kemampuan klien mandi sedikit dan mengerti cara mandi agar luka operasi tidak kena air sambil O: klien terpasang kateter, mampu A: tujuan tercapai sebagian perawatan diri, observasi kemampuan melakukan klien perawatan cara diri, melakukan

Menganjurkan klien untuk ikut dalam P: kaji kemampuan kliem melakukan

perawatan diri

mengajarkan klien cara mandi selama berpartisipasi ketika berpakaian Menganjurkan klien untuk ikut dalam P: kaji kemampuan klien melakukan

klien melakukan perawatan diri Mengkaji kemampuan klien untuk melakukan perawatan diri (mandi, 08 30 toileting, berpakaian) Mengobservasi kemampuan untuk melakukan perawatan diri kateter 09 30 Melakukan bladder training S: klien mengatakan belum mencoba klien berjalan ke kamar mandi, tadi pagi sibin dibantu suami klien terpasang kateter dan dilakukan blader training, urine bag dilepas A: tujuan tercapai sebagian P: kaji kemampuan kliem melakukan perawatan diri, observasi kemampuan klien melakukan perawatan diri Risiko infeksi b/d tindakan operasi, pemasangan infuse dan kateter TGL 04/0 4 JAM 19 10 19 20 19 30 19 45 IMPLEMENTASI Mengkaji tanda-tanda infeksi Mengukur tanda vital Melakukan skin tes kemicetine EVALUASI S: O: tidak ada tanda-tanda infeksi, tandatanda vital: TD 120/80 mmHg, N 96x/m,

Melakukan vulva hygine dan dresing O:

Memberikan injeksi kemicetin RR: 20x/m, T: 37,6C 500 mg, alinamin F 1 amp, vit C A: tujuan tercapai sebagian 1 amp, metronidazol 500 mg IV P: pantau tanda-tanda infeksi, ukur tandatanda vital, ajarkan klien dan keluarga tanda-tanda dan cara mencegah infeksi

05/04

08 10 08 45

Mengkaji tanda-tanda infeksi

S: keluarga mengatakan tahu tentang

Memberikan injeksi kemicetin tanda-tanda infeksi dan cara mencegah 500 mg, alinamin F 1 amp, vit C infeksi 1 amp, metronidazol 500 mg IV Melakukan dresing infus O: tidak ada tanda-tanda infeksi pada tempat tusukan infuse dan kateter, luka

Mengajarkan kepada klien dan operasi tertutup kasa kering, tanda-tanda keluarga tanda-tanda dan cara vital: TD 120/90 mmHg, N 88x/m, RR:

mencegah infeksi 10 00 Mengukur tanda vital

20x/m, T: 37,1 C A: tujuan tercapai (risiko masih ada) P: pantau tanda-tanda infeksi, ukur tandatanda vital, lakukan perawatan luka hari ketiga post operasi

21 45 23 00 00 30

Mengkaji tanda-tanda infeksi Melakukan aff infuse pemasangan infuse baru

S: dan O: tidak ada tanda-tanda infeksi tempat pada tempat tusukan tusukan infuse dan

Memberikan injeksi kemicetin kateter, luka operasi tertutup kasa kering, 500 mg, alinamin F 1 amp, vit C tanda-tanda vital: TD 110/80 mmHg, N 1 amp, metronidazol 500 mg IV 80x/m, RR: 24x/m, T: 36,6C A: tujuan tercapai (risiko masih ada) P: pantau tanda-tanda infeksi, ukur tandatanda vital

06 00

Mengukur tanda vital

07/04

08 15

Mengkaji tanda-tanda infeksi

S: -

Memberikan obat amoxycillin O: tidak ada tanda-tanda infeksi tempat 500 mg, metronidazole 500 mg pada tempat tusukan tusukan infuse, per oral 09 45 Melakukan operasi Melakukan 11 00 dressing dressing kateter Mengukur tanda vital perawatan kateter, dan luka operasi, luka operasi luka tertutup kasa kering, tanda-tanda vital: TD 120/90 mmHg, N 80x/m, RR: 20x/m, T: 36 infuse, A: tujuan tercapai (risiko masih ada) P: pantau tanda-tanda infeksi, ukur tandatanda vital