askep po labiopalatoskisis

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

POST OPERASI LABIOPALATOSKISIS DI RUANG BEDAH UMUM (NUSA INDAH)

RSUD ULIN BANJARMASIN

1. PENGKAJIAN

A. Identitas Anak

Nama : An. N

Umur : 1,3 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

BB : 10 kg

PB : 76 cm

Pendidikan : -

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia

Alamat : Jln. A. Yani km 4,5 RT.42 Gg. Rahmat

Tanggal MRS : 1 Januari 2007 Jam : 10.40 WITA

Tanggal Pengkajian : 2 Januari 2007 Jam : 11.00 WITA

Nomor Register : 64.59.03

Diagnosa Medik : Post Operasi Labiopalatoskisis

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. W

Umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia

Alamat : Jln. A. Yani km 4,5 RT.42 Gg. Rahmat

Hubungan dengan klien : Ayah klien

C. Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan Utama

Nyeri akibat insisi pembedahan.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien pada tanggal 2 Januari 2007 dilakukan operasi labiopalatoskisis.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Sebelumnya klien tidak pernah masuk RS, dan klien hanya mengalami sakit biasa

seperti demam, flu dan batuk. Dan dapat diobati dengan membeli obat di apotik.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit keturunan dan penyakit

menular.

D. Riwayat Anak

1. Masa Pre – Natal

Selama kehamilan ibu 4 kali memeriksakan kandungannya ke Puskesmas dan

Dokter, mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali. Selama kehamilan ibu tidak

pernah mengalami penyakit yang menular atau penyakit lainnya.

2. Masa Intra – Natal

Proses persalinan klien secara normal (spontan) dengan bantuan bidan, dengan

umur kehamilan 37 minggu.

3. Masa Post – Natal

Klien lahir dalam keadaan normal, dengan BB ± 3200 gram dalam keadaan sehat.

Waktu lahir klien langsung menangis.

E. Pengetahuan Orang Tua

1. Tentang Makanan Sehat

Orang tua klien cukup mengetahui tentang makanan sehat dan gizi klien baik dan

berat badannya 10 kg, klien diberikan ASI sampai umur 2 bulan saja dan

dilanjutkan dengan PASI.

2. Tentang Personal Hygiene

Orang tua klien mengetahui tentang kebersihan, dilihat dari kebersihan klien dan

orang tuanya sendiri. Badan klien terlihat bersih, rambut klien hitam lurus dan

kelihatan bersi, kuku klien bersih dan tidak ada kotoran, mulut klien tampak

kelihatan bersih.

3. Imunisasi

Klien mendapat imunisasi, yaitu :

BCG : 1 kali

DPT : 3 kali

Campak : 1 kali

Polio : 3 kali

Hepatitis B : 2 kali

F. Pertumbuhan dan Perkembangan

Usia Pertumbuhan Perkembangan

1,3 tahun BB : 10 kg

PB : 76 cm

Sudah bisa berjalan, dan berbicara

beberapa kata, dan minum sendiri

dengan gelas.

G. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Penampilan : Klien tampak agak lemah.

Kesadaran : Composmentis

Vital Sign : TD : - RR : 34 kali / menit

Temp : 37,4 º C Nadi : 106 kali / menit

BB : 10 kg PB : 76 cm

2. Kebersihan Anak

Klien kelihatan bersih, klein tidak dimandikan tetapi hanya diseka oleh ibuya dan

pakaian diganti oleh ibunya sehingga klien kelihatan bersih.

3. Suara Anak Waktu Menangis

Ketika klien mengangis terdengar suara yang kuat.

4. Keadaan Gizi Anak

Keadaan gizi anak baik ditandai dengan BB : 10 kg.

BB normal : 8,4 kg – 10,9 kg.

5. Aktivitas

Di rumah sakit klien berbaring ditempat tidur dan sesekali berpindah posisi agar

klien merasa nyaman, dan kadang klien digendong orang tuanya.

6. Kepala dan Leher

Keadaan kepala tampak bersih, dan tidak ada luka / lecet. Klien dapat

menggerakkan kepalanya kekiri dan kekanan. Tidak ada pembengkakan kelenjar

tyroid dan limfe.

7. Mata (Penglihatan)

Bentuk simetris, tidak ada kotoran mata, konjungtiva tidak anemis, fungsi

penglihatan baik karena klien tidak menggunakan alat bantu, tidak ada peradangan

dan pendarahan.

8. Telinga (Pendengaran)

Tidak terdapat serumen, fungsi pendengaran baik karena klien jika dipanggil

langsung memberi respon. Tidak ada peradangan dan pendarahan.

9. Hidung (Penciuman)

Bentuk simetris, kebersihan hidung baik tidak terdapat kotoran pada hidung, tidak

terdapat polip.

10. Mulut (Pengecapan)

Tidak terlihat peradangan dan pendarahan pada mulut, fungsi pengecapan baik,

mukosa bibir kering.

11. Dada (Pernafasan)

Bentuk dada simetris, tidak ada gangguan dalam bernafas, tidak ada bunyi

tambahan dalam bernafas, dengan frekuensi nafas 34 x/menit.

12. Kulit

Terlihat bersih, tidak terdapat lesi maupun luka, turgor kulit baik (dapatkembali

dalam 2 detik), kulit klien teraba panas dengan temperatur 37,4 º C.

13. Abdomen

Bentuk simetris, tidak ada luka dan peradangan, tidak ada kotoran yang melekat

pada kulit.

14. Ekstremitas Atas dan Bawah

Bentuk simetris, tidak ada luka maupun fraktur pada ekstremitas atas dan bawah,

terdapat keterbatasan gerak pada ekstremitas atas bagian dekstra karena terpasang

infuse RL 20 tetes/menit.

15. Genetalia

Klien berjenis kelamin perempuan dan tidak terpasang kateter.

H. Pola Makan dan Minum

Di rumah : Klien makan 3x sehari dengan menu bubur SUN dank lien suka minum

air putih dan susu.

Di RS : Klien mendapatkan diit cair 3x sehari dan tidak bisa menghabiskannya,

klien minum hanya ½ gelas dari 1 gelas.

I. Pola Eliminasi

Di rumah : Klien BAB 1x/hari dengan konsistensi padat dan bau khas feses, BAK

klien 4-5x/hari berwarna kuning jernih dan berbau amoniak.

Di RS : Klien BAB 1x dalam 2 hari dengan konsistensi padat dan berbau khas

feses. Dan klien BAK 2-3x/hari berwarna kuning jernih dan berbau

amoniak.

J. Terapi Yang Didapatkan di RS

Tanggal 3 Januari 2007

- IVFD RL : 20 tetes/menit

- Cefotaxim : 3 x 200 mg

- Novalgin : 3 x ¼ amp

- Antrain : 3 x ½ amp

Tanggal 4 Januari 2007

- IVFD RL : 20 tetes/menit

- Cefotaxim : 3 x 200 mg

- Antrain : 3 x ½ amp

- Paracetamol Syr. : 3 x 1 sdt.

II. ANALISA DATA

No Data Subjektif & Objektif Etiologi Masalah1 DS:

DO:

- Ibu klien mengatakan bahwa anaknya rewel dan badan terasa panas.

- Klien terlihat rewel- Pada daerah bekas operasi

terlihat kemerahan- Badan klien teraba panas- Klien terlihat meringis- Skala nyeri 2 (nyeri sedang) Keterangan :

0 : tidak nyeri1 : nyeri ringan2 : nyeri sedang3 : nyeri berat4 : nyeri sangat berat

Insisi pembedahan Nyeri

5 : nyeri berat sekali (Syok neurogenik)

- Tanda – tanda vital : Pols : 106 x/menit RR : 34 x/menit T : 37,4 °C BB : 10 kg PB : 76 cm TD : -

2 DS:

DO:

- Ibu klien mengatakan bahwa klien dianjurkan tidak boleh ngedot ± 3 hari sehabis operasi.

- Klien diberikan makan/ minum pakai sendok sedikit – sedikit.

- Diberikan diit cair.

Ketidakmampuan menelan/kesukaran

dalam makan sekunder dari kecacatan dan pembedahan.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh atau tidak

efektif dalam meneteki ASI

III. DAFTAR MASALAH

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul Tanggal Teratasi1 Nyeri berhubungan dengan insisi

pembedahan ditandai dengan:03 Januari 2007

DS:

DO:


- Klien terlihat rewel- Pada daerah bekas operasi terlihat

kemerahan- Badan klien teraba panas- Klien terlihat meringis- Skala nyeri 2 (nyeri sedang) Keterangan :

0 : tidak nyeri1 : nyeri ringan2 : nyeri sedang3 : nyeri berat4 : nyeri sangat berat5 : nyeri berat sekali (Syok neurogenik)


2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh atau tidak efektif dalam meneteki ASI berhubungan dengan ketidakmam-puan menelan / kesukaran dalam makan sekunder dari kecacatan dan pembedahan, ditandai dengan :

03 Januari 2007

DS:

DO:




IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No

Hari / Tgl Dx. Kep.

Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional

1 Rabu, 3 Januari 2007

Dalam 3x24 jam perawatan diharapkan nyeri yang dirasakan klien tidak ada lagi, dengan kriteria : - Klien tidak

rewel lagi- Pada daerah

bekas operasi tidak terlihat lagi kemerahan.

- Badan klien tidak panas.

- Klien tidak meringis lagi.

- Skala nyeri 0- TTV normal

1. Kaji pola istirahat anak dan kegelisahan

2. Tenangkan anak

3. Berikan aktivitas bermain yang sesuai dengan usia dan kondisinya

4. Support emosional anak

5. Berikan analgetik sesuai prosedur

1. Memberikan informasi dasar dalam menentu-kan rencana keperawatan

2. Mengurangi rasa nyeri

3. Mengarahkan pada anak agar nyeri yang dirasakan berkurang



2 Rabu, 3 Januari 2007

Dalam 3x24 jam perawatan diharapkan nutrisi klien dapat terpenuhi, dengan kriteria : - Pola makan

klien kembali seperti biasa.

1. Kaji kemampuan menelan dan menghisap

2. Berikan dot botol yang lunak besar atau dot khusus dengan lubangnya sesuai untuk pemberian minuman.

3. Berikan makanan pada anak sesuai dengan jadwal dan kebutuhan.

4. Prosedur perawatan setelah operasi :

1. Mengetahui keadaan umum klien untuk menentukan intervensi selanjutnya.

2. Memberikan makanan sesuai dengan keadaan klien.

3. Nutrisi klien dapat terpenuhi.

4. Penyesuaian pemberian makanan

rangsangan untuk menelan atau menghisap ; dapat menggunakan jari – jari dengan cuci tangan yang bersih atau dot sekitar mulut 7-10 hari.

pada anak sesudah operasi.

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari / Tgl Dx. Kep.

Tindakan Evaluasi

1 Rabu , 3 Januari 2007

1) Mengkaji pola istirahat anak dan kegelisahan

2) Menenangkan anak3) Memberikan aktivitas

bermain yang sesuai dengan usia dan kondisinya.

4) Mensupport emosional anak

5) Memberikan analgetik sesuai prosedur

S:

O:

A:

P:


- Klien terlihat rewel- Pada daerah bekas operasi

terlihat kemerahan- Badan klien teraba panas- Klien terlihat meringis- Skala nyeri 2 (nyeri sedang) Keterangan :

0 : tidak nyeri1 : nyeri ringan2 : nyeri sedang3 : nyeri berat4 : nyeri sangat berat5 : nyeri berat sekali (Syok neurogenik)


Masalah belum teratasi

Intervensi dilanjutkan

2 Rabu , 3 Januari 2007

1) Mengkaji kemampuan menelan dan menghisap

2) Memberikan dot botol yang lunak besar atau dot khusus dengan lubangnya sesuai untuk pemberian minuman.

3) Memberikan makanan pada anak sesuai dengan jadwal dan kebutuhan.

4) Prosedur perawatan

S:

O:




setelah operasi : memberi rangsangan untuk menelan atau menghisap ; dapat menggunakan jari – jari dengan cuci tangan yang bersih atau dot sekitar mulut 7-10 hari

A:

P:



VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No Har i/ Tgl Dx. Kep.

Catatan Perkembangan

1 Kamis, 4 Januari 2007

S:

O:

A:

P:

- Ibu klien mengatakan bahwa anaknya masih rewel dan badan klien panasnya mulai turun.

- Klien terlihat masih rewel- Pada daerah bekas operasi kemerahannya sudah

berkurang- Badan klien teraba panasnya sudah berkurang- Klien terlihat rileks- Skala nyeri 0 (tidak nyeri)- Tanda – tanda vital :

Pols : 100 x/menitRR : 32x/menit T : 36,5°C BB : 10 kg PB : 76 cm TD : -

Masalah teratasi sebagian


(Klien Pulang)

2 Kamis, 4 Januari 2007

S:

O:

A:

P:






(Klien Pulang)

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, Arif. Dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius. Jakarta : FKUI.

Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC.

Bahan Kuliah Keperawatan Anak. Akper Murakata Barabai.

askep po labiopalatoskisis

Documents