LAPORAN PENDAHULUAN

I. KASUS ( MASALAH UTAMA )Gangguan Persepsi Sensorik : Halusinasi

II. PROSES TERJADINYA MASALAHHalusinasi pendengaran merupakan bentuk yang paling sering dari gangguan persepsi pada klien dengan gangguan jiwa (schizoprenia). Bentuk halusinasi ini bisa berupa suara – suara bising atau mendengung. Tetapi paling sering berupa kata – kata yang tersusun dalam bentuk kalimat yang mempengaruhi tingkah laku klien, sehingga klien menghasilkan respons tertentu seperti : bicara sendiri, bertengkar atau respons lain yang membahayakan. Bisa juga klien bersikap mendengarkan suara halusinasi tersebut dengan mendengarkan penuh perhatian pada orang lain yang tidak bicara atau pada benda mati. Halusinasi pendengaran merupakan suatu tanda mayor dari gangguan schizoprenia dan satu syarat diagnostik minor untuk metankolia involusi, psikosa mania depresif dan syndroma otak organik.

III. A. POHON MASALAH

(Pohon masalah Keliat, 1998: 6)

B. MASALAH KEPERAWATAN dan DATA YANG PERLU DIKAJIMasalah Keperawatan :

DS :

klien mengatakan melihat atau mendengar sesuatu

klien tidak mampu mengenal tempat, waktu dan orang

klien mengatakan merasa kesepian

klien mengatakan tidak berguna

DO :

tampak bicara dan tertawa sendiri

mulut seperti bicara tetapi tidak keluar suara

berhenti berbicara seolah melihat dan mendengarkan sesuatu

gerakan mata yang cepat

tidak tahan terhadap kontak mata yang lama

tidak konsentrasi dan pikiran mudah beralih saat bicara

tidak ada kontak mata

Resiko Tinggi menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

CP : Perubahan persepsi sensori: Halusinasi Auditori dan Visual

Isolasi sosial : menarik diri

ekspresi wajah murung, sedih tampak larut dalam pikiran dan ingatannya

sendiri, kurang aktivitas

tidak komunikatif

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi auditori

2. Halusinasi berhubungan dengan kurangnya interaksi social

3. Harga diri rendah berhubungan dengan halusinasi

V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN1. Tindakan Keperawatan untuk Pasien

a. Tujuan tindakan untuk pasien meliputi:

1) Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya

2) Pasien dapat mengontrol halusinasinya

3) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal

b. Tindakan Keperawatan

1) Membantu pasien mengenali halusinasi.

Untuk membantu pasien mengenali halusinasi Saudara dapat melakukannya

dengan cara berdiskusi dengan pasien tentang isi halusinasi (apa yang

didengar/dilihat), waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi,

situasi yang menyebabkan halusinasi muncul dan perasaan pasien saat

halusinasi muncul .

2) Melatih pasien mengontrol halusinasi.

Untuk membantu pasien agar mampu mengontrol halusinasi Saudara dapat

melatih pasien empat cara yang sudah terbukti dapat mengendalikan

halusinasi. Keempat cara tersebut meliputi:

a) Menghardik halusinasi

Menghardik halusinasi adalah upaya mengendalikan diri terhadap

halusinasi dengan cara menolak halusinasi yang muncul. Pasien dilatih

untuk melatih mengatakan tidak terhadap halusinasi yang muncul atau

tidak memperdulikan halusinasinya. Kalau ini dapat dilakukan, pasien

akan mampu mengendalikan diri dan tidak mengikuti halusinasi yang

muncul. Mungkin halusinasi akan tetap ada namun dengan kemampuan ini

pasien tidak akan larut untuk menuruti apa yang ada dalam halusinasinya.

Tahapan tindakan meliputi :

Menjelaskan cara menghardik halusinasi

Memperagakan cara menghadik

Meminta pasien memperagakan ulang

Memantau penerapan cara ini, menguatkan perilaku pasien.

b) Bercakap-cakap dengan orang lain

Untuk mengontrol halusinasi dapat juga bercakap-cakap dengan orang

lain. Ketika pasien bercakap-cakap dengan orang lain maka terjadi

distraksi ; fokus perhatian pasien akan beralih dari halusinasi

kepercakapan yang dilakukan dengan orang tersebut. Sehingga salah satu

cara yang efektif untuk mengontrol halusinasi adalah dengan bercakap-

cakap dengan orang lain.

c) Melakukan aktivitas yang terjadwal

Untuk mengurangi resiko halusinasi muncul lagi adalah dengan

menyibukkan diri dengan aktivitas yang teatur. Dengan beraktivitas

secara tejadwal, pasien tidak akan mengalami banyak waktu luang sendiri

yang seringkali mencetuskan halusinasinya. Untuk itu pasien yang

mengalami halusinasi bisa dibantu untuk mengatasi halusinasinya dengan

cara beraktivitas secara teratur daari bangun pagi sampai tidur malam,

tujuh hari dalam seminggu.

Tahapan intervensinya sebagai berikut:

Menjelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk menngatasi

halusinasinya.

Mendiskusikan aktivitas yang bisa dilakukan oleh pasien.

Melatih pasien melakukan aktivitas.

Menyusun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang

telah dilatih. Upayakan pasien mempunyai aktivitas dari bangun pagi

sampai tidur malam, tujuh hari dalam seminggu

Memantau pelaksanaan jadwal kegiatan ; membrikan penguatan

tehadapa perilaku pasien yang positif

d) Menggunakan obat secara teratur

Untuk mampu mengontrol halusinasinya pasien juga harus dilatih untuk

menggunakan obat secara teratur sesuai dengan program. Pasien

gangguan jiwa yang dirawat di rumah seringkali mengalami putus obat

sehingga akibatnya pasien mengalami kekambuhan. Bila kekambuhan

terjadi maka untuk mencapai kondisi seperti semula akan lebih sulit.

Untuk itu pasien perlu dilatih menggunakan obat sesuai program dan

berkelanjutan.

Berikut ini tindakan keperawatan agar pasien patuh menggunakan obat:

Jelaskan guna obat

Jelaskan akibat bila putus obat

Jelaskan cara mendapatkan obat/berobat

Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip lima benar ( benar

obat, benar pasien, benar cara, benar waktu, benar dosis ).

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat :………………………. Tanggal dirawat/ MRS :22 September 2011I. IDENTITAS KLIEN.

Nama :Tn. E ( L) umur : 41Tahun. Nomor CM : 22134II. ALASAN MASUK :

Pasien masuk RSJ dg alasan amuk, merusak lingkungan dan tidak merawat diri.

III. FAKTOR PREDISPOSISI1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya tidak2. Pengobatan sebelumnya : berhasil kurang berhasil tidak berhasil3. Trauma :

Jenis trauma usia pelaku korban saksiAniaya fisik Tah

un Aniaya seksual Tahun Penolakan Tahun Kekerasan dalam keluarga Tahun Tindakan kriminal Tahun Lain –lain Tahun

Jelaskan no. 1,2,3 :

Pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya sebanyak 3 kali. Pengobatan pernah

dijalani tetapi kurang berhasil. Klien masuk Rumah Sakit karena alasan amuk akibat

perceraian dimasa lalu. Klien mengatakan bahwa dirinya tidak mampu menjadi

kepala keluarga yang baik dan tidak berdaya melakukan apapun.

Masalah keperawatan : Perubahan pertumbuhan dan perkembangan Sindroma trauma perkosaan Berduka antisipasi Resiko tinggi kekerasan Berduka disfungsional Lain – lain jelaskan Respon paska trauma

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa? Ada Tidak adaBila ada : Hubungan keluarga : ……………………………………………………. Gejala : ………………………………………………………………….. Riwayat pengobatan : …………………………………………………...Masalah Keperawatan :

koping keluarga tidak efektif : ketidak mampuan Resiko tinggi kekerasanKoping keluarga tidak efektif : kompromi Lain – lain jelaskan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?10 tahun yang lalu pasien bercerai dengan istrinya.

Masalah Keperawatan :Perubahan pertumbuhan dan perkembangan Respon paska trauma.Berduka antisipasi Sindroma trauma perkosaanBer duka disfungsional Lain – lain jelaskan

IV. PEMERIKSAAN FISIK1. Tanda vital : TD: 130/90 mm/Hg N : 78X/ menit S: 36,5C P: 16X/menit2. Ukuran : Berat badan ( BB ) : 59Kg Tinggi badan (TB ) :169 Cm3. Keluhan fisik : Tidak ada Ada, jelaskan :………………………...

√

√

√

√

√

√

Jelaskan : rambut px tidak disisirndan kotor, kumis dan janggut tidak dirawat, kuku panjang dan kotor, baju kotor, selama di RS px selalu menyendiri duduk di pojok atau tiduran di tempat tidur, px sering bicara sendiri.

Masalah keperawatan :Resiko tinggi perubahan suhu Perubahan perlindungan Deficit volume cairan. Kerusakan integritas jaringanPerubahan volume cairan Perubahan membrane mukosa oralRisiko tinggi terhadap infeksi Kerusakan integritas kulitPerubahan nutrisi : < kebutuhan tubuh Perubahan eliminasi fesesPerubahan nutrisi : >kebutuhan tubuh Perubahan pola eliminasi urinPerubahan nutrisi : potensial >kebutuhan tubuhLain – lain jelaskan : Defisit Perawatan Diri: mandi dan berhias

V. PSIKOSOSIAL1. Genogram :

Jelaskan :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Masalah keperawatan :

Koping keluarga tidak efektif : ketidak mampuanKoping keluarga tidak efektif : kompromiKoping keluarg : potensi untuk pertumbuhan.Lain – lain, jelaskan

2. Konsep diria. Identitas diri : pasien seorang duda, berusia 41 th, mempunyai 1 orang anak.b. Peran : pasien merasa tidak mampu menjadi kepala keluarga yang baikc. Ideal diri : pasien merasa tidak berdaya dalam melakukan apapund. Harga diri : pasien merasa tidak berdaya melakukan apapun, pasien tidak

mampu menjadi kepala keluarga yang baik.e. Body image : pasien tampak kotor, rambut tidak disisir, kuku hitam dan kotor.

3. Hubungan sociala. Orang yang berarti : ibu, telah meninggal 2 tahun yang lalub. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : ……………………………c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ……………………………..

Masalah keperawatan :Kerusakan komunikasi.Kerusakan komunikasi verbalKerusakan interaksi socialIsolasi socialLain – lain, jelaskan : ……………………………………………………………

4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan : klien beragama islamb. Kegiatan ibadah : selama di RSJ pasien tidak melakukan ibadah.

Masalah keperawatan : distress spiritual lain – lain, jelaskan : ………………...VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, makan, toileting dan pemakaian sarana/ prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan apakah klien :Tidak rapiCara berpakaian tidak seperti biasaPenggunaan pakaian tidak sesuaiLain – lain, jelaskan ………………………………………………………………..

√

√

Jelaskan: rambut px tidak disisir dan kotor, kumis dan janggut tidak dirawat, kuku panjang dan kotor, baju kotor.

Masalah keperawatan : Sindroma deficit perawatan diri ( makan, mandi, toileting, intrumentasi )Lain – lain, jelaskan ………………………………………………………………..

2. Pembicaraan :Cepat. Keras Gagap . Inkoherensi. Apatis. Lambat. Membisu.Tidak mampu memulai pembicaraan. Lain – lain, jelaskan ………………….. Jelaskan :selama di RSJ pasien berbicara sendiri, sering menyendiri di pojokan RS atau tiduran di tempat tidur.Masalah keperawatan :Kerusakan komunikasi.Kerusakan komunikasi verbal.Lain – lain jelaskan …………………………………………………………………

3. Aktivitas motorik :Lesu. Tegang. Gelisah. Agitasi. Tik. Grimasen.Tremor. Kompulsif. Lain – lain, jelaskan ………………………………..Jelaskan: pasien sering menyendiri di pojokan RS atau tiduran di tempat tidur.Masalah keperawatan :Resiko tinggi cedera Kerusakan mobilitas fisikDevisit aktifitas deversional/ hiburan.Intoleransi aktivitas. Lain – lain, jelaskan ………………………………

4. Alam perasaan ( emosi )Sedih. Ketakutan. Putus asa. Kuatir. Gembira berlebihan.Lain – lain, jelaskan …………………………………………………………….Jelaskan : pasien merasa tidak mampu menjadi kepala keluarga yang baik dan tidak berdaya dalam melakukan apapun.

5. Afek :Datar. Tumpul. Labil. Tidak sesuai. Lain – lain, jelaskan ………..Jelaskan ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Masalah keperawatan :Resiko tinggi cedera. Kerusakan komunikasi verbal.Kerusakan komunikasi. Kerusakan interaksi social. Lain – lain, jelaskan ……………………………………………………………. ………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………..Masalah keperawatan :Risti cedera. Resti membahayakan diri.Ansietas. Resti menganiaya diriKetakutan. Risti mutilasi diriIsolasi social. Ketidak berdayaan. Lain – lain, jelaskan …………………………………………………………….

6. Interaksi selama wawancara : bermusuhan tidak kooperatif. Mudah tersinggung. Mudah tersinggung . Gembira berlebihan.Lain – lain, jelaskan ……………………………………………………………

Jelaskan : ketika diajak berbicara pasien berbicara sendiriMasalah keperawatan :

Kerusakan komunikasi Resti penganiayaan diri.Kerusakan interaksi social. Resti mutilasi diri.Isolasi social. Resti kekerasan.Resti membahayakan. Lain – lain, jelaskan …………………………

7. Persepsi – sensorik:Apakah ada gangguan : Ada Tidak ada

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

Halusinasi : Pendengaran. Penglihatan. Perabaan. Pengecapan. Penghidu

Illusi : Ada. Tidak ada. Lain – lain, jelaskan ………………………… Jelaskan, pasien sering mendengar suara-suara yang ingin membunuh dirinyaMasalah keperawatan : Perubahan sensori perceptual ( pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, penghidu ). Lain – lain, jelaskan ………

8. Proses piker :a. Proses piker ( Arus dan bentuk pikir ) : b. Isi piker :

9. Tingkat kesadaran : komposmentis10. Memori : baik11. Tingkat konsentrasi dan berhitung : kurang merespon12. Kemampuan penilaian : merasa rendah diri13. Daya tilik diri : tidak berharga

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG1. Makan2. BAB/BAK3. Mandi.4. Berpakaian.5. Istirahat dan tidur.6. Penggunaan obat.7. Pemeliharaan kesehatan8. Aktivitas dalam rumah.9. Aktivitas diluar rumah.

VIII. MEKANISME KOPING Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya.Pada tiap masalah yang

dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

X. PENGETAHUAN Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien

simpulkan dalam masalah.

XI. ASPEK MEDIKTuliskan diagnose medic klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merwat.Tuliskan obat – obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATANDS:

klien mengatakan melihat atau mendengar sesuatu

klien tidak mampu mengenal tempat, waktu dan orang

klien mengatakan merasa kesepian

klien mengatakan tidak berguna

DO :

tampak bicara dan tertawa sendiri

mulut seperti bicara tetapi tidak keluar suara

√

√

berhenti berbicara seolah melihat dan mendengarkan sesuatu

gerakan mata yang cepat

tidak tahan terhadap kontak mata yang lama

tidak konsentrasi dan pikiran mudah beralih saat bicara

tidak ada kontak mata

ekspresi wajah murung, sedih tampak larut dalam pikiran dan ingatannya

sendiri, kurang aktivitas

tidak komunikatif

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Resiko perilaku mencederai diri b/d halusinasi pendengaran2. Gangguan sensori/ persepsi : halusinasi pendengaran b/d menarik diri3. Isolasi sosial: menarik diri b/d harga diri rendah kronis4. Gangguan pemeliharaan kesehatan b/d defisit perawatan diri: mandi dan berhias