KASUS RESUME

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Inisial klien : Tn. S

Umur : 55 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : UGM

Status Perkawinan : Cerai

Alamat : Kudus

Tanggal dirawat : 07-04-2003

Tanggal pengkajian : 3 Mei 2005

Informan : Klien

No. RM : 006553

Ruang Rawat : Ruang X, Kelas II

2. Identitas penanggung jawab

Inisial : Tn. M

Alamat : Kudus

3. Alasan Masuk

Bicara sendiri

4. Faktor Predisposisi

Klien pernah di rawat di RSJ 9 kali

Klien mengatakan telah menikah dengan wanita pilihannya seorang Hajjah,

namun dari pasangan ini tidak dapat menurunkan keturunan karena Tn.S

mandul. Sehingga Tn.S stress kemudian cerai dengan isterinya dan keluar

dari pekerjaannya.

Klien mengatakan diancam dibunuh oleh suara yang didengar, jika tidak

melakukan sholat. Tn.S mengira itu adalah suara Tuhan.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah, resiko isolasi sosial : menarik diri

5. Fisik

a. Tanda vital :

TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit S : 37,6o C

1

b. TB : 160 cm BB : 50 kg

c. Keluhan fisik : tidak ada

6. Psikososial

a. Genogram

Keterangan : = Wanita

= Laki-laki

= Tinggal dalam satu rumah

= Klien

Di dalam keluarga klien tidak ditemukan riwayat penyakit keturunan

dengan gangguan jiwa.

Menurut klien, jika ia menghadapi masalah biasanya klien lebih senang

menyimpan sendiri masalah yang sedang dihadapinya.

b. Konsep diri

1. Gambaran diri : Seorang laki-laki yang kecewa dengan tubuhnya

karena mandul, namun sekarang klien bisa menerima

keadaan tubuhnya.

2. Identitas : Klien mengatakan dia seorang laki-laki yang

sudah menikah tapi cerai karena dia mandul. Ia

merasa tidak puas sebagai seorang laki-laki

2

= meninggal

= cerai

3. Peran : Peran ia sebagai seorang kepala rumah tangga

tidak dapat sempurna karena tak dapat memberikan

nafkah batin

4. Ideal diri : Klien ingin memiliki keluarga yang utuh, bahagia.

5. Harga diri : Klien merasa minder, tetapi sekarang sudah tidak

seminder dulu lagi.

Masalah keperawatan : -

c. Hubungan sosial

Klien mengatakan kurang berperan dalam kegiatan masyarakat maupun

berhubungan dengan orang lain, karena klien malas bergaul di kegiatan

masyarakat.

Masalah keperawatan : Resiko isolasi sosial : menarik diri

d. Spiritual

Klien beragama Islam, sholat dilakukan karena takut dibunuh oleh suara

yang muncul jika tiak melakukan sholat

Masalah Keperawatan : Gangguan spiritual

7. Status Mental

a. Penampilan : Cara berpakaian rapi dengan seragam rumah sakit.

Rambut dirapikan dengan tangan saja

Masalah keperawatan: -

b. Pembicaraan : koheren

Masalah keperawatan : -

c. Aktivitas motorik : Klien kadang tampak lesu

Masalah keperawatan : Resiko mencederai diri dan orang lain

d. Alam perasaan : Klien mengatakan sedih dan suka ngalamun sambil

merokok, jika ingat masalah dalam hidupnya.

Masalah keperawatan : Gangguan alam perasaan : depresi

e. Afek : Stabil

Masalah keperawatan : -

f. Interaksi selama : Klien kooperatif, kontak mata ada, kadang

mengalihkan pandangan jika disinggung

masalahnya

Masalah keperawatan : Ganngguan interaksi social : menarik diri

3

g. Persepsi : Klien mengatakan merasa mendengar suara

bisikan-bisikan aneh setiap hari, terutama di pagi

hari jam 10.00 sampai dengan jam 11.00 WIB.

Masalah keperawatan : Gangguan sensori persepsi : halusinasi akustik

h. Proses pikir : Tidak ada masalah

i. Isi pikir : Tidak mengalami gangguan

j. Tingkat kesadaran : Tidak mengalami gangguan

k. Memori : Tidak mengalami gangguan

l. Tingkat konsentrasi & berhitung :Tidak mengalami gangguan

m. Kemampuan : Klien dapat mengambil keputusan yang

penilaian sederhana untuk dirinya dan harus diarahkan

terlebih dahulu

Masalah keperawatan : -

n. Daya tilik diri : Klien tidak mengingkari penyakit yang dideritanya

8. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan : Klien hanya membutuhkan bantuan minimal, bisa

menyiapkan makan dan mencuci alat makan yang

sudah dipakai

b. BAB/BAK : Klien tidak membutuhkan bantuan untuk

BAB/BAK

c. Mandi : Klien tidak membutuhkan bantuan untuk mandi,

namun klien mengatakan jarang mandi

Masalah Keperawatan : -

d. Berpakaian/berhias : Klien dapat melakukan sendiri

e. Istirahat dan Tidur : Klien tidak terbiasa tidur siang dan biasa tidur

malam saja

Masalah Keperawatan : -

f. Kebersihan diri : Klien tidak membutuhkan bantuan, bisa dilakukan

sendiri

g. Penggunaan obat : Klien memerlukan bantuan minimal. Klien

meminum setiap obat yang diberikan padanya,

tapi ketika ditanyakan apa nama dan manfaatnya,

klien mengatakan tidak tahu.

h. Pemeliharaan : Klien memerlukan perawatan lanjutan, dan system

4

kesehatan pendukung.

i. Kegiatan di dalam : Untuk menyiapkan makan, mencuci pakaian,

rumah menjaga kerapihan rumah, dan pengaturan

keuangan klien bisa melakukannya sendiri tanpa

bantuan.

j. Kegiatan diluar rmh : Klien mengatakan pada saat di rumahnya klien

biasa membantu adiknya berdagang.

9. Mekanisme Koping

Adaptif : Bicara

dengan perawat

Maladaptif :

Menyendiri, diam termenung sambil merokok,

jalan-jalan keliling RSJ

10. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

Menurut klien ia tidak mempunyai masalah dalam berhubungan dengan orang

lain

11. Pengetahuan

Klien tidak mengetahui obat-obat yang diminum dan sedikit tahu tentang

penyakitnya, yaitu halusinasi (sebatas tahu bahwa ia sakit halusinasi, tetapi

tidak tahu penyebab dan akibat, serta obatnya)

Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan tentang obat-obatan dan

penyakitnya

12. Aspek Medik

a. Diagnosa Medik : Skizofrenia paranoid

b. Terapi medik : Stelazin, CPZ, haloperidol

B. MASALAH KEPERAWATAN

1. Analisa Data

No. DATA MASALAH

1. S: Klien mengatakan mendengar suara

bisikan-bisikan yang mengancam akan

membunuhnya.

Resiko mencederai diri,

orang lain dan

lingkungan

5

“Mbak Suarane arep mateni aku yen aku

ora sholat!”

“Aku sering wedi utowo cemas mbak,

nanging saiki wis mendhingan, soale ono

kowe.”

O: Klien kadang tampak takut, dan mendekati

perawat

2 S: Klien mengatakan mendengar suara

bisikan-bisikan yang mengancam akan

membunuhnya, yang selalu muncul setiap

jam 10.00 WIB-11.00 WIB, dan Tn S

merasa terganggu.

Klien juga mengatakan suara itu

berkurang saat klien sedang melakukan

kegiatan.

O: Kadang –kadang klien tampak tertawa-

tawa sendiri, menyendiri sambil merokok.

perubahan persepsi

sensori : halusinasi

akustik

2. S: Klien mengatakan: “Aku yen merokok

karo ngalamun mbak! Trus iso krungu

suara ngancam! Aku yen kelingan

masalahku trus dadi ngalamun.”

O: Klien menyendiri duduk di kursi diluar

ruangan, klien juga sering jalan jalan

sendirian.

Gangguan isolasi

social : menarik diri

2. Daftar Masalah Keperawatan

a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

b. Perubahan persepsi sensori : halusinasi akustik

c. Gangguan isolasi social : menarik diri

C. POHON MASALAH DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pohon Masalah

6

Perubahan sensori persepsi : halusinasi

akustik

Resiko mencederai diri , orang lain & lingkungan

2. Diagnosa Keperawatan

a. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan b.d perubahan persepsi

sensori : halusinasi akustik

b. Perubahan sensori persepsi : halusinasi akustik b.d isolasi social : menarik

diri

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Diagnosa keperawatan : Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

b.d perubahan persepsi sensori : halusinasi akustik

a. Tujuan umum :

Klien tidak mencederai diri,orang lain, dan lingkungan akibat suara yang

mengancam

b. Tujuan khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Tindakan :

1.1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip

terapeutik :salam terapeutik, memperkenalkan diri, tanyakan

nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien,

jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat

kesepakatan/janji dengan jelas tentang topik, tempat, waktu

1.2. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien

1.3. Dengarkan dengan empati dan tunjukkan sikap menerima klien

apa adanya

2. Klien dapat mengenal halusinasi

Tindakan :

2.1. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

2.2. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya, bicara

dan tertawa tanpa stimulus

2.3. Bantu klien mengenal halusinasinya : tanyakan apakah ada suara

yang didengar, jika ada – tanyakan apa yang dikatakan, katakan

bahwa perawat percaya klien mendengar hal tersebut tapi perawat

7

Isolasi social : menarik diri

sendiri tidak mendengarnya, katakan bahwa perawat akan

membantu klien.

2.4. Diskusikan dengan klien : situasi yang menimbulkan dan tidak

menimbulkan halusinasi, waktu & frekuensi terjadinya halusinasi,

apa yang klien rasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih,

senang)

3. Klien dapat mengontrol halusinasinya

Tindakan :

3.1. Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika

terjadi halusinasi

3.2. Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya

halusinasi : pada saat halusinasi terjadi, katakan “pergi, saya

tidak mau dengar!”, menemui perawat atau orla untuk diajak

berbicara, membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi

tidak sempat muncul, & meminum obat dengan teratur

3.3. Bantu klien memilih dan cara memutus halusinasi secara

bertahap

3.4. Anjurkan klien mengikuti TAK, stimulasi persepsi

4. Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya

Tindakan:

4.1. Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami

halusinasi

4.2. Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga berkunjung)

mengenai : gejala halusinasi, cara memutus halusinasi, cara

merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah – beri

kegiatan & jangan biarkan menyendiri

5. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

Tindakan:

5.1. Diskusi dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan

manfaat obat.

5.2. Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan

merasakan sendiri manfaatnya

5.3. Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi

5.4. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar

8

2. Diagnosa keperawatan : Perubahan sensori persepsi : halusinasi akustik b.d

isolasi social : menarik diri

a. Tujuan umum:

Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga halusinasi berkurang

atau hilang.

b. Tujuan khusus:

1. Membina hubungan saling percaya

1.1 Membina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalkan

diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan llingkungan yang tenang,

buat kontrak yang jelas, topik dan tempat yang akan dipakai.

1.2 Berikan perhatian dan penghargaan: temani klien walau walau

klien tidak mau menjawab,katakana “saya akan duduk disamping

anda jika anda ingin mengatakan sesuatu saya siap mendengarkan.”

Dan jika klien menatap perawat maka katakana “ Ada yang ingin

anda katakan?”

1.3 Dengarkan klien dengan empati: berikan kesempatan pada klien

untuk bicara (jangan buru –buru) tunjukkan bahwa perawat

mengikuti pembicaraan klien

2. Menyebutkan penyebab menarik diri

2.1. Bicarakan dengan klien penyebab tidak ingin bergaul dengan orang

lain

2.2. Diskusikan akibat dari menarik diri

3. Menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain

3.1 Diskusikan keuntungan bergaul dengan orang lain.

3.2 Bantu klien untuk mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki klien

untuk bergaul.

4. Melakukan hubungan social secara bertahap: klien-perawat, klien-

perawat-klien/perawat, klien, kelompok, klien –keluarga.

4.1 Lakukan interaksi sering dan singkat dengan klien

4.2 Motivasi klien untuk berkenalan dengan perawat lain atau pasien lain

4.3 Tingkatkan interaksi klien secara bertahap. (satu klien, dua klien, dst)

4.4 Libatkan klien dalam TAKS

4.5 Bantu klien dalam melakukan aktifitas hidup sehari- hari dengan

interaksi

9

4.6 Fasilitasi hubungan dengan klien secara terapeutik

5. Mengungkapkan perasaan setelah berhubungan dengan orang lain

5.1 Diskusikan dengan klien setiap kali interaksi atau kegiatan

5.2 Beri pujian akan keberhasilan klien

6. Memberdayakan system pendukung

6.1 Berdiskusi dengan keluarga tentang penyakit klien

7. Menggunakan obat dengan benar dan tepat

7.1 Diskusikan cara menggunakan obat dengan prinsip lima benar

7.2 Diskusikan dengan keluarga dan klien tentang efek samping obat.

10

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A Ruang : X Register : 039600

Dx.

KEPERAWA

TAN

PERENCANAAN

INTERVENSI RASIONALTUJUAN KRITERIA

EVALUASI

Kerusakankomunikasi verbal b.d halusinasi

TUM: Klien dapat berkomunikasi secara tepat.

TUK:1. Klien

dapat membina hubungan saling percaya

Ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, mau duduk berdampingan/ berhadapan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi

Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapetik:

a. Sapa klien dengan ramah, baik verbal maupun nonverbal

b. Perkenalkan diri dengan sopan

c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai

d. Jelaskan tujuan pertemuan

e. Jujur dan menepati janji

Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya.

2. Klien dapat mengenali halusinasinya

Klien dapat menyebutkan waktu, isi dan frekuensi timbulnya halusinasi Klien dapat

mengungkapkan perasaan terhadap halusinasinya

f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

g. Beri perhatian kepada klien dan menilai kondisi klien.

h. Menciptakan lingkungan yang tenang.

Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya

Bantu klien mengenal halusinasinya

Jika berdiam diri, tanyakan apakah ada bisikan suara

Jika klien menjawab ya, tanyakan: “Apa yang dikatakan?”

Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, namun perawat sendiri tidak

Kontak sering dan singkat dapat memutuskan halusinasi

Mengenal perilaku saat pada saat halusinasi memudahkan intervensi

Mengenal halusinasi memungkinkan klien untuk mengontrlnya

Dengan mengetahui waktu, isi dan frekuensi munculnya halusinasi mempermudah tindakan keperawatan yang akan dilakukan

Untuk mengidentifikasi pengaruh halusinasi pada klien

12

3. Klien dapat mengontrol halusinasinya

Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasinya Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk

mendengar Katakan bahwa klien

lain juga ada yang seperti anda

Katakan bahwa perawat akan membantu klien

Diskusikan dengan klien situasi yang menimbulkan halusinasi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi

Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi, beri kesempatan mengungkapkan perasaannya.

Identifikasi bersama klien cara/tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi

Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien

Diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya halusinasi- Katakan “saya tidak

Upaya untuk memutuskan siklus halusinasi sehingga tidak berlanjut

Reinforcemen dapat meningkatkan harga diri

Memberikan alternative pilihan bagi klien untuk mengontrol halusinasi

Memotivasi dapat meningkatkan klien untuk mencoba memilih salah satu cara mengendalikan halusinasi dan meningkatkan harga diri klien

Memberi kesempatan kepada klien untuk

13

mengendalikan halusinasinya Klien dapat menyebutkan cara baru Klien dapat memilih cara mengatasi seperti yang telah didiskusikan Klien dapat melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasi Klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok

Klien dapat

mau dengan anda” (saat halusinasi terjadi)

- Menemui orang lain untuk bercakap-cakap atau mengatakan halusinasi yang dialaminya.

- Membuat jadwal harian agar halusinasi tidak sempat muncul

- Meminta keluarga/ teman/ perawat, menyapa jika tampak bicara sendiri.

Bantu klien memilih dan berlatih cara memutus halusinasi cecara bertahap

Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dipilih

Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulai sensori

Diskusikan dengan keluarga:

mencoba cara yang telah dipilih Dapat mengurangi perubahan interpretasi

realitas klien akibat halusinasi

Untuk mengetahui pengetahuan keluarga dan meningkatkan kemampuan

14

4. Klien dapat dukungan keluarga dalam mengotrol halusinasinya.

5. Klien meman faatkan obat dengan baik

membina hubungan saling percaya dengan keluarga Keluarga dapat menyebutkan tanda dan tindakan untuk mengembalikan halusinasinya Klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping obat.

Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar

Klien dapat informasi tentang efek samping obat

Klien dapat memahami berhentinya obat tanpa kesulitan

Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar penggunaan obat

- Gejala halusinasi yang dialami klien

- Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi.

- Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah

Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat

Anjurkan klien untuk minta sendiri obst kepada perawat dan merasakan manfaatnya

Diskusikan akibat berhenti obat tanpa konsultasi

Bantu klien menggunakan obat dengan 5 benar.

pengetahuan keluarga tentang halusinasi

Dengan menyebut dosis, frekuensi dan manfaat obat diharapkan klien melaksanakan program pengobatan

Menilai kemampuan klien dalam pengobatannya sendiri

Dengan mengetahui efek samping obat klien akan tahu apa apa yang harus dilakukan setelah minum obat

Program pengobatan dapat berjalan sesuai rencana

Dengan mengetahui prinsip penggunaan obat, maka kemandirian klien untuk pengobatan dapat ditingkatkan secara bertahap.

15

Perubahan

sensori

persepsi:

halusinasi b.d

manarik diri

TUM:

Klien dapat

berinteraksi

dengan orang

lain sehingga

tidak mengalami

halusinasi

TUK:

1. Klien dapat

membina

hubungan saling

percaya

Ekspresi wajah

bersahabat,

menunjukkan rasa

senang, ada kontak

mata, mau berjabat

tangan, mau

menyebutkan

nama, mau

menjawab salam

klien, mau duduk

berdampingan

dengan perawat,

mau mengutarakan

Bina hubungan saling

percaya dengan

menggunakan prinsip

komunikasi terapetik:

Sapa klien dengan

ramah, baik verbal

maupun nonverbal

b. Perkenalkan diri

dengan sopan

c. Tanyakan nama

lengkap klien dan

nama panggilan

Hubungan saling percaya merupakan

dasar untuk kelancaran hubungan

interaksi selanjutnya.

16

2. Klien dapat

menyebutkan

penyebab

menarik diri

masalah yang

dihadapi

Klien dapat

menyebutkan

penyebab menarik

diri

yang disukai

d. Jelaskan tujuan

pertemuan

e. Jujur dan menepati janji

f. Tunjukkan sikap empati

dan menerima klien apa

adanya

g. Beri perhatian kepada

klien dan perhatikan

kebutuhan dasar klien

Kaji pengetahuan klien

tentang perilaku menarik

diri dan tanda-tandanya

Beri kesempatan pada

klien untuk

mengungkapkan

perasaan penyebab

menarik diri

Diskusikan bersama

klien tentang perilaku

menarik diri, tanda-

17

3. Klien dapat

menyebutkan

keuntungan

berhubungan

dengan orang

lain dan kerugian

bila tidak

berhubungan

dengan orang

lain

Klien dapat

menyebutkan

keuntungan

berhubungan

dengan orang lain

Klien dapat

menyebutkan

kerugian tidak

berhubungan

dengan orang lain

tanda dan akibat.

Berikan pujian

terhadap kemampuan

klien dalam

mengungkapkan

perasaannya.

Kaji pengetahuan klien

tentang manfaat dan

keuntungan

berhubungan dengan

orang lain

Beri kesempatan pada

klien untuk

mengungkapkan

perasaan tentang

keuntungan

berhubungan dengan

orang lain

Beri reinforcemen

positif terhadap

kemampuan

18

4. Klien dapat

melakukan

hubungan

social secara

bertahap

5. Klien dapat

Klien dapat

mendemonstr

asikan

hubungan

social secara

bertahap: K-P,

K-P-K, K-P-

Kel, K-P-Klp

Klien dapat

mengungkapkan

mengungkapkan peraaan

tentang keuntungan

berhubungan dengan

orang lain.

Bantu klien

mengidentifikasi

kemampuan klien untuk

bergaul

Kaji kemampuan klien

membina hubungan

dengan orang lain

Dorong dan Bantu klien

untuk berhubungan

dengan orang lain

melalui tahap: K-P, K-P-

K, K-P-Kel, K-P-Klp

Beri reinforcemen

terhadap keberhasilan

yang telah dicapai

Bantu klien untuk

mengevaluasi manfaat

19

mengungkap

kan perasan

setelah

berhubungan

dengan orang

lain

6. Klien dapat

memberdayakan

perasaannya

setelah interaksi

dengan orang lain.

Keluarga dapat:

- Menjelaskan

berhubungan dengan

orang lain

Diskusikan jadwal

harian yang dapat

dilakukan bersama klien

dalam mengisi waktu

Motivasi klien untuk

mengikuti kegiatan

ruangan

Beri reinforcemen

positif atas kegiatan

klien dalam ruangan

Dorong klien untuk

mengungkapkan

perasaannya bila

berhubungan dengan

orang lain

Bina hubungan saling

percaya dengan keluarga

Diskusikan dengan

20

sistem

pendukung atau

keluarga mampu

mengembangkan

kemampuan

klien untuk

berhubungan

dengan orang

lain

perasaannya

- Menjelaskan cara

merawat klien

menarik diri

- Mndemonstrasikan

cara perawatan

klien menarik diri

- Berpartisipasi

dalam perawatan

klien menarik diri

keluarga tentang:

- Perilaku menarik diri

- Penyebab perilaku

menarik diri

- Akibat yang akan terjadi

perilaku menarik diri

tidak ditangani

- Cara keluarga

menghadapiklien

menarik diri

Dorong anggota

keluarga untuk memberi

dukungan kepada klien

untuk berkomunikasi

dengan orang lain

Anjurkan anggota

keluarga secara rutin dan

bergantian menjenguk

klien minimal satu kali

seminggu

21

Beri reinforcemen

positif atas hal-hal yang

telah dicapai oleh

keluarga

22

Tgl Diagnosa

keperawatan

Implementasi Evaluasi Paraf

20/11/’04

20/11/’04

Perubahan sensori

persepsi:

halusinasi b.d

menarik diri

Perubahan sensori

persepsi:halusinasi

b.d menarik diri

10.00-10.10

TUK 1

Memperkenalkan

diri perawat,

menanyakan

identitas,

memberitahukan

peran perawat

13.00-13.06

-TUK 1

Menyapa,

memvalidasi

identitas perawat,

mengeksplore

perasaan dan hal-

hal lain yang ingin

disampaikan

tentang

keluarganya

-Penkes tentang

S : “Saya ingin pulang”

O : Diam, kontak mata

kurang, tersenyum,

jawaban singkat

A : Klien belum

sepenuhnya “trust” dengan

perawat dan dominan

diam dan kurang

mendukung interaksi

P : Ps. Dianjurkan untuk

memikirkan kenapa ia

diam

Perawat:Ulangi untuk

TUK 1

S : - “Klien mengatakan

merasa lebih tenang

- Klien lupa nama

perawat, tetapi setelah

diulangi perkenalan

jadi ingat.

O : Kontak mata (+), lebih

kooperatif

A : TUK 1 tercapai

P :Ps dianjurkan untuk

mengingat perawat

Perawat : lanjutkan TUK

23

22/11/’04

22/11/’04

Ganguan sensori

Persepsi :

halusinasi bd M.D

Isolasi sosial =

MD bd HDR

keteraturan minum

obat

10.00-10.15

TUK 2

-Menanyakan

penyebab dibawa

ke rumah sakit,

menanyakan

kenapa dia suka

menyendiri,

menanyakan

kenapa dia pernah

mencoba

menghanyutkan

diri di sungai

09.05-9.17

TUK 2 dan 3

Menanyakan

kebiasaan sehari-

hari di rumah,

menanyakan

aktivitas yang

2

S : Pasien mengatakan

penyebab menyendiri

karena kecewa putus

asa keinginanya untuk

menikah tidak

dipenuhi oleh

orangtuanya.

O : Pasien bersedia

menjawab pertanyaan

perawat, kadang terlihat

ekspresi sedih-berkaca-

kaca

A : TUK 2 tercapai

P : Pasien dianjurkan

untuk merenungkan

apakah sikapnya dapat

menyelesaikan masalah

- lanjutkan TUK 3

S : Pasien mengatakan dia

sudah tidak berguna di

rumah kerjanya hanya

tidur dan melamun

O : Pasien bersedia

menuliskan kebiasaanya di

rumah dari tidur – tidur

24

23/11’04

23/11/04

Isolasi sosial :MD

b.d HDR

Perubahan sensori

persepsi:halusinasi

b.d menarik diri

masih bisa

dilakukan di rumah

sakit

TUK 3

09.00-9.12

Bersama-sama

klien membuat

jadwal harian

11.05-11.20

TUK 3

Menanyakan

teman-temannya di

rumah,

lagi.

A : - Pasien dapat menilai

kemampuan yang dapat

dilakukan bersama –sama

dengan perawat.

A : TUK 2 tercapai, TUK

3 belum tercapai

P : Pasien dianjurkan

melakukan dengan baik

kemampuan yang masih

bisa dilakukan

- Perawat ulang TUK 3

S: Klien mengatakan ingin

ikut serta membantu

ngepel kalu pagi, tapi

malu

O: Klien malu-malu

mengatakan

A: TUK 3 tercapai

P: -Pasien dianjurkan ikut

kegiatan ruangan esok

pagi, Perawat lanjutkan

TUK 3 untuk diagnosa

perubahan sensori

persepsi: halusinasi b.d

menarik diri

S: Klien dapat

mengidentifikasi

keuntungan berteman dan

25

24/ 11

‘04

Perubahan sensori

persepsi:

halusinasi b.d

menarik diri

mananyakan

manfaat berteman

dan kerugian

menyendiri,

menanyakan mana

yang lebih

bermanfaat

11.00-11.17

TUK 3

- Menyediakan

dua gambar

ilustrasi yang

menggambark

an orang

menyendiri

dan bersama-

sama

- Menganjurkan

klien untuk

menceritakan

kedua gambar

tersebut

kemudian

menuliskannya

kerugian menyendiri;

Klien masih mengatakan

lebih baik menyendiri

karena lebih bisa

merenung

O: Klien menjawab

dengan tidak bersemangat

A: TUK 3 belum tercapai

P: Pasien dianjurkan untuk

berkumpul dengan teman-

temannya; Perawat:

Ulangi TUK 3, buat media

gambar

S: Klien dapat

menyebutkan kembali

manfaat dan keuntungan

berteman serta kerugian

menyendiri

O: Klien menuliskan di

kertas, klien kelihatan

bersemangat

A: TUK 3 tercapai

P: Pasien dianjurkan mulai

bergaul dengan teman;

Perawat: lanjutkan TUK 4

26

24/11/04

24/11 ‘04

Perubahan sensori

persepsi:

halusianasi b.d

menarik diri

Perubahan sensori

persepsi:

halusianasi b.d

menarik diri

tentang

manfaat-

kerugian

menyendiri

12.30-12.45

TUK 4

- Memvalidasi

hasil pencapaian

TUK 3

- Mengajarkan cara

berkenalan

-Menganjurkan

untuk mencoba

berkenalan dengan

perawat lain

15.00-15.20

TUK 4&5

Menanyakan

apakah sudah

berkenalan,

menanyakan

perasaan setelah

berkenalan;

menanyakan

apakah bisikan-

bisikan sekarang

S: Pasien menyebutkan

kembali keuntungan

berteman dan kerugian

menyendiri; pasien

mengatakan kesulitan

mencari teman

O: Pasien

mendemonstrasikan cara

berkenalan engan perawat

A: TUK 4 tercapai

P: Pasien dianjurkan

berkenalan dengan

perawat di R.VIII;

Perawat: ulangi TUK 3

S: Klien sudah kenal 1

perawat ruang; Klien

menyatakan perasaan

ternyata berkenalan itu

tidak sulit dan lebih

senang

O: Bisikan-bisikan sejak

27

masih ada sudah lama tidak ada

A: TUK 4&5 tercapai

P: Pasien dimotivasi dan

dianjurkan untuk terus

bersosialisasi

28