BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.L

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

PADA PPOK

DI RUANG HCU RSUD KOTA SEMARANG

4 AGUSTUS 2012

I. PENGKAJIANa. Data Demografi

1. Data Klien

Nama : TN.L

Umur : 62 th

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : budha

Suku Bangsa : cina

Pekerjaan : bengkel

Pendidikan : SLTP

Alamat : Dr.Cipto 11A-Semarang

No. RM : 231113

Diagnosa Medis : PPOK

Tgl. MRS : 3-9-2012

2. Data Penanggung Jawab

Nama : Ny.T

Umur : 61 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Hub, dengan klien : Istri

Alamat : Jl.Dr.Cipto 11A -Semarang

b. Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan Utama

Batuk disertai sesak nafas

2. Kesehatan Sekarang

Keluarga mengatakan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, klien batuk-batuk

dan disertai sesak nafas, jika batuk mau mengeluarkan dahak sulit.menurut istrinya untuk

mengatasi sakitnya tersebut, klien biasanya minum bodrex, karena tidak ada perbaikan

dan bertambah parah, kemudian klien dibawa ke RS pantiwilasa, karena ruangan penuh,

kemudian klien di rujuk ke RSUD Kota Semarang.

Setelah di RSUD Kota Semarang, klien di rawat inap di Ruang Bima, karena

kondisi menurun, klien dipindah ke HCU tgl 4 Agustus 2012 jam 12.00. saat ini klien

tampak sesak nafas, kadang batuk-batuk tidak produktif, dan gelisah.

3. Riwayat penyakit dahulu

Menurut keluarga, klien sudah lama sakit batuk-batuk dan kadang disertai sesak

nafas, jika kambuh sakitnya, klien tidak mau dibawa periksa, klien hanya berusaha

mengobati dirinya sendiri dengan minum bodrek 3 tablet sehari.

4. Riwayat penyakit keluarga

Menurut suami klien, dalam keluarga klien, orang tuanya menderita darah tinggi dan

sesak nafas, namun hal ini di sangkal oleh keluarga yang lain. Penyakit lain seperti DM,

jantung juga disangkal.

c. Pengkajian fokus

1. Primary survey

a) Penampilan Umum

- klien tidak sadar, tidak berespon terhadap nyeri

- klien tampak lemah, ngorok

- klien terpasang oksigen nasal 3 L/menit

- terpasang infus Ringer laktat 20 tt /menit

b) Airway

- Terpasang OPHA, NGT dan Nasal oksigen, terdengar suara ngorok, tak tampak

adanya skret di jalan nafas

c) Breathing

- Pengembangan dada simetris, terdapat penggunaan otot bantu nafas, tampak

adanya bekas kerokan pada dada klien, pola nafas cepat dan dalam, suara nafas

vesikuler, RR 30 x/mnt, terpasang oksigen nasal 3 L/mnt.

d) Circulation

- Akral teraba hangat dan lembab, hiperhidrosis, denyut nadi kuat dan teratur, suara

jantung S1-2 reguler, tidak terdengar suara tambahan, tidak terlihat adanya

perdarahan luar TD.179/99 mmHg, HR. 85 x/mnt, Suhu.40 oC, SPO2 100 %.

e) Disability

- Klien tidak sadar, tidak berespon terhadap rangsang nyeri, GCS 3 (E.1, M.1, V.1)

- Pupil anisokor (kanan Ø pupil > 3 mm, kiri Ø pupil < 3 mm), tidak bereaksi

terhadap cahaya

f) Exposure

- Pada wajah tampak tidak simetris, tampak mencong ke kiri, Terdapat tanda-tanda

kekas kerokan pada daerah punggung, dada dan leher, serta ke dua lengan klien,

tidak ditemukan bekas trauma yang lain, tidak ditemukan adanya sumber

perdarahan dari luar, klien telah terpasang infuse RL pada lengan kanan,

terpasang oksigen nasal, terpasang NGT, terpasang OPHA dan terpasang DC

2. Sekundery survey

Meliputi anamnesa riwayat kesehatan klien (sebagian telah terdokumentasi di awal) serta

pemeriksaan fisik yang diperlukan

a) Pengkajian pola

No Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Saat SakitKeluhan dan Tingkat

Kemandirian

1

2.

3

Pola Nutrisi

a. Makan

Frekuensi

Porsi

Menu

Pantangan

b. Minum

Frekuensi

Jenis

Jumlah

Pola Eliminasi

a. Bak

Frekuensi

Warna

Volume

b. Bab

Frekuensi

Konsistensi

Warna

Pola Istirahat dan

Tidur

a. Tidur siang

Lamanya

Kualitas

b. Tidur Malam

Lamanya

Kualitas

3 x Sehari

1 piring

Nasi, lauk, Sayur,

Tidak ada

6-8 gelas/hari

Kpi, teh, air putih

+ 2 liter

4-6 x sehari

Kuning Jernih.

Tidak tahu

1 x sehari

Lembek

Kuning

kecoklatan

Tidak tentu

1 - 2 jam

Nyenyak

6-8 jam /hari

Nyenyak

Baru minum 1x di

rumah, saat masih

sadar

+ 200 cc

Air putih

Urine pada bag

2000 cc

Belum Bab

Tidak sadar

Pola nutrisi dibantu.

Terpasang NGT.

Pola eliminasi di bantu,

terpasang kateter.

Klien tidak sadar,

terdengar suara ngorok

4.

5.

Personal Hygienis

a. Mandi

b. Gosok gigi

c. Keramas

d. Gunting kuku

Pola Aktivitas

2 x sehari

2 x sehari

2 hari sekali

Jika panjang

Semua kegiatan

Sehari-hari

Dilakukan

mandiri

Belum mandi

Semua aktivitas

dibantu perawat

dan keluarga

Pola personal hygiene di

bantu.

Semu aktifitas di bantu

karena klien tidak sadar.

b) Data psikologis

- Stressor : Menurut suaminya, klien tidak memiliki masalah, tapi tidak tahu

kalau memikirkan apa, keluarga merasa sedih melihat klien sakit seperti ini

- Koping mekanisme : Keluarga Klien mengatakan hanya bisa pasrah dan berdoa

- Harapan dan pemahaman klien tentang kondisi kesehatan sekarang/pola pikir :

Keluarga sering meminta penjelasan tentang penyakitnya. Menanyakan

kemungkinan bisa kembali normal, Keluarga tampak gelisah dan khawatir

terhadap penyakit yang diderita oleh klien, terbukti dari ekspresi wajah klien dan

keluarga tampak tegang dan ketakutan terhadap penyakit klien

c) Data spiritual : Sejak sakit ini, sejak dari rumah, klien sudah dibisikan istiqfar oleh

keluarganya. Keluarga pasrah dengan banyak berdo’a memohon kesembuhan untuk

klien

d) Pemeriksaan Fisik

- Sistem Integumen

1) Kulit: warna coklat bersih, tampak bekas kerokan pada dada dan punggung

serta leher, tak tampak adanya lesi, kulit teraba hangat dan lembab, suhu

tubuh 40 oC, tercium bau keringat apek.

2) Rambut : hitam beruban, tampak bersih

- System Muskuloskletal

1) Ekstremitas Atas : bentuk tangan kiri dan kanan simetris, jumlah jari

lengkap,Tangan kanan terpasang infus, tidak bereaksi terhadap rangsangan

nyeri, kekuatan otot 1-1, tidak dapat bergerak aktif, tidak ada edema, teraba

hangat dan lembab

2) Ekstermitas Bawah : Bentuk kaki kiri dan kanan simetris, jumlah jari lengkap,

tidak berespon terhadap rangsangan nyeri, kekuatan otot 1-1, teraba hangat

dan lembab

- Sistem persyarafan

1) NI (olphaktorius) : tidak dikaji

2) NII (optikus) : tidak dikaji

3) NIII (okolomotoris) : klien terpejam, reflek pupil tidak ada.

4) NIV (trochlearis) : tidak dikaji

5) NV (trigeminus) : tidak dikaji

6) NVI (abdusen) : tidak dikaji

7) NVII (facialis) : wajah tidak simetris, mencong ke kiri

8) NVIII (akustikus) : klien tak sadar, tak bereaksi terhadap rangsangan

9) NIX (glosofaringeal) : klien tidak sadar, reflek batuk ada

10) NX (vagus) : klien tidak sadar

11) NXI (asesoris) : klien tidak sadar

12) NXII (hipoglosus) : klien terpasang OPHA

- Sistem endokrin : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid.

- Sistem perkemihan : Saat di palpasi tidak terdapat distensi kandung kemih. BAK

di bantu menggunakan kateter.Volume urine 2000 cc

- Sistem pencernaan : Mulut terpasang OPHA, warna bibir merah muda, mukosa

bibir merah muda, Warna permukaan abdomen sama dengan seluruh tubuh, bising

usus 12X/menit. Pada perkusi abdomen terdengar bunyi timpani pada daerah

lambung dan usus. Saat di palpasi tidak terdapat distensi abdomen.

e) Data Penunjang

- Hasil Pemeriksaan laboratorium tanggal 29-8-2012

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HB

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

GDS

Ureum

Kreatinin

Kolesterol total

Trigliserida

Natrium

Kalium

Kalcium

12.4 g/dl

38.00 %

16.000 /ul

403.000/ul

156 mg/dl

24.8 mg/dl

0.6 mg/dl

206 mg/dl

79 mg/dl

141.0 mmol/L

4.30 mmol/L

1.01 mmol/L

11-16 g/dl

RNF

4.8-10.8 / ul

RNF

70-115 mg/dl

15.0-43.0 mg/dl

0.6-0.9 mg/dl

< 200 mg/dl

50-200 mg/dl

134.0-147.0 mmol/L

3.50-5.20 mmol/L

1.12-1.32 mmol/L

- Hasil pemeriksaan EKG

Kesan : sinus rytme

- Pemeriksaan Radiologi

Usulan CT Scan polos belum terlaksana (kondisi tidak memungkinkan)

- Data therapy medik

Nama Obat Cara pemberian Dosis

Piracetam 3 gr

Lancolin 250 mg

Kalnex 1 gr

Ceftriaxon 2 gr

Mannitol 125 cc

Gastrofer 40 mg

Ranitidine 50 mg

Farmadol 1 gr

RL

Amlodipin 10 mg

Captopril 25 mg

Inpepsa syr 10 cc

injeksi

injeksi

injeksi

injeksi

infuse

injeksi

injeksi

infuse

infus

oral

oral

oral

3 x3 gr

2 x250 mg

4 x 1 gr

2 x 2 gr

4 x 125 cc

1x40 mg

6x50 mg

Kp

20 tt/mnt

1x10 mg

3x25 mg

3x10 cc

II. Analisa DataData Etiologi Masalah

DS :

- Keluarga klien

mengeluh kepalanya

pusing, kemudian tidak

sadarkan diri

- Keluarga klien

mengatakan klien

sebelumnya telah

menderita darah tinggi

DO :

- Klien tidak sadar

- Tidak bereaksi terhadap

rangsangan nyeri

- GCS 3 (E.1, M.1, V.1)

- Klien terpasang O2

nasal

Hipertensi

Stroke Hemorrgik

interupsi aliran

darah,vasospasme

cerebral,edema cerebral

aliran /sirkulasi cerebral

terganggu

penurunan/kehilangan

kesadaran

Penurunan perfusi

cerebral

penurunan perfusi cerebral

DS :

- Keluarga klien

mengeluh kepalanya

pusing, kemudian tidak

sadarkan diri

- Keluarga klien

mengatakan klien

seperti ngorok

DO :

- Klien tidak sadar

- Klien terpasang OPHA

- Posisi OPHA sedikit

tertarik keluar

- Tidak tampak adanya

skret di jalan nafas

- Terdengar suara ngorok

- Klien terpasang O2

nasal

Stroke SH

Kerusakan Saraf ke –IX,

X,XII

fungsi fisiologis menurun,

kelemahan dan kehilangan

kemampuan menelan,

kelemahan lidah

Sekret terakumulasi, lidah

jatuh ke belakang

Jalan nafas menyempit

Timbulkan suara gurgling,

snooring

Ketidakefektifan bersihan

Jalan nafas

Ketidakefektifan

Bersihan jalan

Nafas

DS :

- Klien tidak sadar sejak

jam 8 an

- Keluarga klien

mengatakan tangan klien

sebelah kiri seperti

kurang tenaga

- Menurut perawat IGD,

badan panas sejak di

IGD

Stroke SH

gangguan aliran darah di

otak (cirkulasi terganggu)

transmisi impuls terganggu

Risiko cedera

Do :

- Klien tidak sadar, tidak

bereaksi terhadap

rangsang nyeri

- Kekuatan otot klien 1-1-

1-1

- Badan teraba panas dan

kulit lembab,

hiperhidrosis

- Posisi tubuh stagnan

(tidak bergerak)

- Pasien Bedrest

penurunan kesadaran dan

menyebabkan kelemahan

otot secara progresif

Ketidakmampuan

pergerakan, merubah

posisi

Badrest lama

penekanan kulit terutama

daerah menonjol

risiko cedera

DS :

- Menurut perawat IGD

sejak sampai di IGD

- Sudah diberikan

parasetamol 500 mg per

sonde

DO :

- Badan teraba panas,

kulit lembab,

hiperhidosis

- Suhu 40 oC

SH

Lesi /injuri

Stress hormone

(katekolamin)

Hiperkatabolisme

Peningkatan suhu tubuh

Hipertermia

Hipertermia

III. Diagnosa Keperawatan a. Penurunan perfusi cerebral berhubungan dengan interrupsi aliran darah, vasospasme

cerebral, edema cerebral, yang ditandai dengan penurunan kesadaran

b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b d menurunnya fungsi fisiologis saluran

pernafasan, ketidakmampuan menelan dan kelemahan lidah sekunder terhadap stroke

hemorragik

c. Hipertermia berhubungan dengan hiperkatabolisme, proses infeksi sekunder terhadap

stroke hemoragik

d. Risiko cedera berhubungan dengan tirah baring lama,

IV. Intervensi Keperawatan No Diagnose Tujuan Intervensi Rasional

I Penurunan

perfusi cerebral

berhubungan

dengan interrupsi

aliran darah,

vasospasme

cerebral, edema

cerebral, yang

ditandai dengan

penurunan

kesadaran

Tupan :

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam

terjadi peningkatan

perfusi cerebral dg

criteria :

- Terjadi

peningkatan

kesadaran

- Terjadi

peningkatan

GCS menjadi

15.

- Tidak ada

keluhan sakit

1. Atur posisi tidur

dengan bagian

kepala lebih tinggi

15-30 o

2. Berikan penjelasan

pada keluarga

tentang sebab

terjadinya

peningkatan TIK

dan akibatnya

3. Lakukan

monitoring

terhadap tanda-

1. Mengurangi

tekanan arteri

dengan

meningkatkan

drainage vena dan

memperbaiki

sirkulasi cerebral

2. Keluarga dapat

lebih

berpartisipasi

dalam proses

penyembuhan

3. Mengetahui

perkembangan

secara dini, untuk

kepala

- TD dalam

rentang normal

(systole < 140

mmHg Diastole

< 90 mmHg

tanda vital dan

tingkat kesadaran

4. Ciptakan

lingkungan yang

tenang dan batasi

pengunjung

5. Kolaborasi

pemberian

neuroprotektor dan

deuretik osmotic

6. Usulkan

pemeriksaan

penunjang

laboratorium

maupun radiologi

menetapkan

tindakan yang

tepat

4. Rangsangan

aktivitas yang

meningkat dapat

meningkatkan

TIK

5. Neuroprotektor

untuk

memperbaiki sel

yang masih viable

dan diuretic

osmotic untuk

mengunrangi

edema cerebral

6. Mengetahui

tingkat keparahan,

prognosis dan

merencanakan

tindakan yang

tepat

2 Ketidakefektifan

bersihan jalan

nafas

berhubungan

dengan

menurunnya

fungsi fisiologis

saluran

pernafasan, ,

ketidakmampuan

menelan dan

kelemahan lidah

sekunder

terhadap stroke

hemorragik

Tujuan :

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1x24 jam

tidakefektifan

bersihan jalan

nafas teratasi

dengan kriteria

hasil.

- Tidak ada

sumbatan pada

jalan nafas

- Tidak ada suara

tambahan

pernafasan

1. Kaji kepatenan

jalan nafas setiap

saat

2. Monitor letak

OPHA

3. Auskultasi dada

secara periodic, dan

catat adanya

kelainan suara

nafas

4. Pertahankan

pemasangan O2

1. Memastikan

patensi jalan nafas

2. Posisi opha yang

bergeser, jalan

nafas menjadi

tidak efektif

3. Memonitor

adanya kelainan,

dan menentukan

tindakan

selanjutnya

4. Membantu

kebutuhan

oksigen pada

klien

5. Sputum yang

- Pernafasan

dalam rentang

normal 15- 20 x

/ menit

pada klien

5. Observasi adanya

produksi skresi

6. Lakukan suction

jika perlu

Libatkan keluarga

dalam setiap

tindakan kepada

klien

kental

mengindikasi

masalah sekunder

6. Suction dilakukan

jika terdapat

sekresi di jalan

nafas

Menambah

pengetahuan

keluarga klien

3 Hipertermia

berhubungan

dengan

hiperkatabolisme,

proses infeksi

sekunder

terhadap stroke

hemoragik

Tujuan :

Setelah tindakan

keperawatanm1x24

jam, klien

menunjukkan

termoregulasi

efektif, dg criteria :

- Badan tidak

panas

- Tidak terjadi

kejang

1. Kaji kemungkinan

penyebab demam

2. Lakukan control

lingkungan

3. Lakukan penetralan

suhu dengan

kompres

4. Kolaborasi

pemberian

antipiretik dan

antibiotic

5. Monitor intake dan

output cairan

1. Menentukan

intervensi yg tepat

2. Control

lingkungan dapat

membantu

mengurangi

peningkatan suhu

dg evaporasi

3. Penetralan suhu

dengan konduksi

4. Mengurangi

risiko terjadinya

infeksi dan

iskemia jaringan

cerebral

5. Menilai

kecukupan cairan

tubuh

4 Risiko cedera

berhubungan

dengan tirah

baring lama

Tujuan :

Setelah tindakan

3x24 jam, tidak

terjadi cedera,

dengan criteria:

- Tidak terjadi lesi

pada kulit

1. Observasi TTV klien

setiap 15 menit, 30

menit dan setiap jam

sekali

2. Ganti pakaian yang

basah dengan yang

kering

3. Lakukan program alih

baring tiap 2 jam

4. Lakukan perawatan

mata dengan menutup

1. Mengetahui keadaan

umum klien dan

menentukan

intervensi yang tepat

2. Mencegah

terjadinya

hipotermia dan

meningkatkan rasa

nyaman

3. Meningkatkan

perfusi jaringan dan

dg plester mencegah terjadinya

dekubitus

4. Mencegah abrasi

kornea

V. Implementasi Keperawatan No Dx Hr/Tgl/jam Implementasi Paraf

I Penurunan perfusi

cerebral

berhubungan

dengan interrupsi

aliran darah,

vasospasme

cerebral, edema

cerebral, yang

ditandai dengan

penurunan

kesadaran

Rabu

29 – 08 – 2012

14 : 00

18.00

1. Mengatur posisi tidur

dengan meninggikan 15-

30 o tempat tidur bagian

kepala

2. Memberikan penjelasan

kepada keluarga tentang

kondisi klien,

kemungkinan penyebab

tidak sadarnya klien dan

kemungkinan akibat yang

terburuk

3. Memasang monitot tanda-

tanda vital dan melakukan

setting waktu monitor tiap

15 menit, serta melakukan

monitoring tingkat

kesadaran (GCS)

4. Memotivasi keluarga

untuk membatasi

pengunjung.

5. Melakukan konsultasi

dengan dokter spesialis

saraf, usul pemberian

mannitol 20 %, serta

memberikan obat injeksi

Piracetam 3 gr, lancolin

250 mg, serta anti

perdarahan kalnex 1 gr.

2 Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

14 : 00 1. Memeriksa patensi jalan

nafas dengan merasakan

3

berhubungan

dengan menurunnya

fungsi fisiologis

saluran pernafasan,

, ketidakmampuan

menelan dan

kelemahan lidah

sekunder terhadap

stroke hemorragik

Hipertermia

berhubungan

dengan

hiperkatabolisme,

proses infeksi

sekunder terhadap

stroke hemoragik

14.10

hembusan udara dari

hidung dan mulut klien

(OPHA)

2. Memeriksa letak OPHA

dan memposisikan posisi

kepala sedikit ekstensi,

dengan menyokong daerah

bahu klien.

3. Melakukan pemeriksaan

dengan melakukan

auskultasi suara

pernafasan

4. Memberikan oksigen

dengan masker NRM 10

l /mnt

5. Melakukan observasi

adanya produksi secret di

jalan nafas dengan

mendengar suara nafas

tiap 15 menit bersamaan

dengan monitoring TTV

6. Meminta bantuan keluarga

dan melibatkan keluarga

untuk melaporkan jika

menjumpai adanya tetesan

infuse yang macet, terlalu

cepat, air oksigen

berkurang.

1. Melakukan pengkajian

dengan menanyakan pada

keluarga mulai klien

demam, dan menganalisa

hasil pemeriksaan

penunjang laboratorium

2. Melakukan control

lingkungan dengan

4 Risiko cedera

berhubungan

dengan tirah baring

lama

14.15

mengganti pakaian klien

dengan pakaian ruangan,

mengurangi selimut, dan

mengatur suhu ruangan

dengan mengatur suhu

AC

3. Melakukan

pengompresan dengan air

biasa.

4. Melakukan kolaborasi

dengan memberikan

farmadol 1gr per infuse

dan mengusulkan

pemberian antiiotik

5. Melakukan monitoring

intake dan output cairan

per shiff

1. Melakukan monitoring

tanda-tanda vital tiap 15

menit

2. Mengganti pakaian klien

dengan pakaian ruangan

yang kering

3. Melakukan alih baring tiap

2 jam sekali

VI. Evaluasi No Nomor Dx Hr/Tgl/jam Evaluasi Paraf

I

1

Rabu

29 – 08 – 2012

18.00

S: keluarga menanyakan kok belum

sadar juga

O: belum sadar, terdapat respon

nyeri, GCS 4 (E1,M2,V1), TD

202/120 mmHg, pupil anisokor,

tak ada respon terhadap cahaya

A: masalah perfusi cerebral belum

teratasi

P: pertahankan intervensi

2 2 Rabu

29-08-2012

21.00

S:-

O: klien belum sadar, terpasang

OPHA, O2 masker NRM,

terpasang NGT, pernafasan

cepat, tidak ada suara nafas

tambahan

A: risiko bersihan jalan nafas tak

efektif masih mengancam

P: lanjutkan intervensi

3 3 Rabu

29-08-2012

21.00

S :_

O : badan masih terasa panas,

hiperhidrosis, Suhu 38.6 oC

A : masalah hipertermia belum

teatasi

P : lanjutkan intervensi