askep gor
DESCRIPTION
askep GORTRANSCRIPT
KONSEP GANGGUAN ORIENTASI REALITAS
Dr. Ariyanti Saleh, S.Kp. M.Kes
GOR
Ketidakmampuan klien menilai dan berespon terhadap realitas
Ketidakmampuan membedakan rangsangan internal dan eksternal
Ketidakmampuan membedakan lamunan dan kenyataan
Perilaku yg sukar dimengerti dan mungkin menakutkan
PROSES INFORMASI
Proses informasi merupakan proses masuknya informasi yang akurat,penyimpan informasi dan pemakaian kembali informasi tersebut
Masuk informasi Proses di otak Resp Plku
Sensori internal * Perhatian pada * GerakanBiokimia Informasi yang masuk motorikEmosiSensori External * Diskriminasi informasi * Proses pikirPenglihatanPendengaran * Pengorganisasian * Respons sosialPerabaanPengecapan * Informasi menjadi * ResponsPenghidu respons Emosional
Gangguan Proses Informasi
Penyebab gangguan proses informasi
1. Jumlah dan akurasi informasi2. Disfungsi anatomi dan neurofisiologi otak * Reseptor penerima stimulus * Thalamus * Lobus Frontal * Ganglia basal * Ketidakseimbangan neurotransmiter dan neuromodulator
3. Pengalaman belajar yang lalu (termasuk pengalaman emosional).
Rentang Respon Neurobiologik (Dikutip dari Stuart dan Sundeen 1995, h. 477)
Respons Adaptif Resp Maladaptif
● Pikiran logis ● Kadang-kadang ●Gangguan proses proses pikir tgg pikir / waham
● Persepsi akurat ● Ilusi ● Halusinasi● Emosi konsisten ● Emosi berlebihan/ ● Tidak mampu dg pengalaman kurang. Mengalami emosi
● Perilaku cocok ● Perilaku yg ● Perilaku tidak tidak biasa terorganisir
● Hubungan sosial ● Menarik diri ● Isolasi sosial positif
PENYEBABGangguan Fungsi Otak :
Fungsi kognitif / proses pikir Fungsi persepsi Fungsi emosi Fungsi motorik Fungsi sosial
Muncul respons neurologik yang maladaptif
I. FUNGSI KOGNITIFAdaptifCara berpikir logisCara berpikir koherenMaladaptifPeredaran neurotransmiter terlalu cepatPeredaran neurotransmiter terlalu lambat Peredaran neurotransmiter terhalang. Dikaji melalui : Daya ingat Perhatian Bentuk dan pengorganisasian bicara Isi pikir
II. FUNGSI PERSEPSIAdaptifPersepsi adalah respons sensoristerhadap stimulasi eksternal, juga pengenalan dan pemahaman terhadap sensasi sehingga individu dapat mengindentifikasi dan menginterpretasikan stimulus yang diterima.Maladaptif Ilusi Halusinasi
III. FUNGSI EMOSI
Masalah emosi pada klien Skizofrenia Alexithemia : Kesulitan menentukan dan menjelaskan
emosi Apatis : Kurangnya perasaan, emosi, minat, dan perhatian Anhedonia :Ketdkmampuan/kurangnya kemampuan mengalami perasaan puas, senang,
intim dan akrab .
IV.FUNGSI MOTORIK☻ Aktivitas motorik mrpkan manifestasi fungsi kognitif persepsi, dan afektif scr simultan.☻ Aktivitas motorik dpt terlihat mll aktivitas fisik klien
Maladaptif● Perub motorik dimanifestasikan dlm Pe↑/ Pe↓ tingkat aktivitas motorik ● Impulsif● Manerisme ● Automatisme ● Stereotipi ● Kataton ● Parkinson (Gejala-gejala ekstrapiramidal)● Gerakan mata abnormal ● Grimasen ● Ekopraksia ● Cara berjalan abnormal
V. FUNGSI SOSIALADAPTIFSosialisasi merupakan kemampuan untuk membentuk hubungan kerjasama dan saling ketergantungan.
MALADAPTIFEfek Langsung Tidak ada privasi Menarik diri Isolasi sosial Ketidakmampuan berkomunikasi secara koheren Kemunduran ketrampilan sosial Defisit perawatan diri “Paranoia”
Efek Tidak Langsung Harga diri rendah Hubungan sosial yang tidak sesuai Tidak berminat dalam aktivitas rekreasi Gangguan identitas pribadi
SUMBER KOPING1. Klien
Identifikasi koping, kekuatan dan kemampuan yang masih dimiliki klien
2. Sumber daya dan dukungan sosial- Pengetahuan keluarga- Finansial keluarga- Waktu dan tenaga keluarga yang tersedia- Kemampuan keluarga memberikan asuhan.
PENGKAJIAN Faktor predisposisi Faktor presipitasi Sumber koping Respons koping
- Fungsi kognitif / proses pikir- Fungsi persepsi- Fungsi emosi- Fungsi motorik- Fungsi sosial
FAKTOR PRESIPITASI
Sumber : Biologi, psikologis, sosial budaya Asal (original) : Diri klien atau lingkungan eksternal Waktu : Lama dan frekuensi stimulus Jumlah : Stimulus yang dialami
FAKTOR PRESIPITASI UMUM Kondisi kesehatan Kondisi lingkungan Sikap dan perilaku klien
FAKTOR PREDISPOSISI
1. Biologis- Gangguan perkembangan otak frontal dan temporal- Lesi pada korteks frontal, temporal, dan limbik- Gangguan tumbang pada prenatal, perinatal,
neonatal, dan anak-anak.- Kembar 1 telur lebih berisiko dari kembar 2 telur
FAKTOR PREDISPOSISI
2. Psikologis.- Ibu/pengasuh yang cemas/overprotektif, dingin, tidak
sensitif- Hubungan dg ayah yang tidak dekat/perhatian yg berlebihan.- Konflik pernikahan- Komunikasi “double bind”- Koping dalam menghadapi stres tidak konstruktif atau tidak
adaftif- Gangguan identitas- Ketidakmampuan menggapai cinta.
FAKTOR PREDISPOSISI
3. Sosial budaya- Kemiskinan- Ketidakharmonisan sosial budaya- Hidup terisolasi- Stres yang menumpuk- Tinggal di ibu kota
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
HALUSINASI
PENGERTIAN Pencerapan panca indra tanpa rangsang dari
luar(Maramis, 1998). Penghayatan yang dialami seperti suatu
persepsi melalui panca indera tanpa stimulus eksternal; persepsi palsu (Lubis, 1993).
Distorsi persepsi yang muncul dari berbagai indera (Stuart & Laraia, 2001)
Jenis Halusinasi Halusinasi pendengaran (70%) Halusinasi penglihatan (20%) Halusinasi penghidu Halusinasi pengecapan Halusinasi perabaan 10% Halusinasi kinestetik Halusinasi cenestetik
Jenis halusinasi Data Obyektif Data Subyektif
Halusinasi Dengar Bicara atau tertawa sendiriMarah-marah tanpa sebabMenyedengkan telinga ke arah tertentuMenutup telinga
Mendengar suara-suara atau kegaduhan.Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap.Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.
Halusinasi Penglihatan Menunjuk-nunjuk ke arah tertentuKetakutan dengan pada sesuatu yang tidak jelas.
Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartoon, melihat hantu atau monster
Halusinasi Penghidu Mengisap-isap seperti sedang membaui bau-bauan tertentu.Menutup hidung.
Membaui bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-kadang bau itu menyenangkan.
Halusinasi Pengecapan Sering meludahMuntah
Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses
Halusinasi Perabaan Menggaruk-garuk permukaan kulit
Mengatakan ada serangga di permukaan kulitMerasa seperti tersengat listrik
INTENSITAS DAN PROSES TERJADINYA HALUSINASI
Levei Karakteristik Perilaku Klien
Tahap I Memberi rasa nyaman Tingkat Ansietas sedang Secara umum hall /pengalaman sensori merupakan suatu kesenangan
Mengalami ansietas, kesepian, rasa
bersalah, dan ketakutan
Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan ansietas
Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran.
NON PSIKOTIK
Tersenyum/tertawa sendiri.
Menggerakkan bibir tanpa suara
Pergerakan mata yang cepat
Respon verbal yang lambat
Diam dan berkonsentrasi.
Tahap IIMenyalahkanTingkat ansietas beratSecara umum halusinasi/ pengalaman sensori menyebabkan rasa antipati.
Pengalaman sensori menakutkanMulai rasa kehilangan kontrolMerasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebutMenarik diri dari orang lain
NON PSIKOTIK
Peningkatan SSO; tanda-tanda ansietas peningkatan denyut jantung, pernapasan, dan tekanan darah. Rentang perhatian menyempit Konsentrasi dengan pengalaman sensori Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dari realita .
Tahap III
Mengontrol Tingkat ansietas berat Halusinasi tidak dapat ditolak lagi
Menyerah dan menerima halusinasi/ pengalaman sensorisnya. Isi halusinasi menjadi atraktif Kesepian bila halusinasi / pengalaman sensorisnya berakhir
PSIKOTIK
Perintah halusinasi ditaati Sulit berhubungan dengan orang lain Rentang perhatian hanya beberapa detik/menit Gejala fisik ansietas: berkeringat, tremor, tidak mampu mengikuti perintah.
Tahap IV. Menguasai Tingkat ansietas panik Secara umum diatur dan dipengaruhi o/ halusinasi /pengalaman sensorinya
Halusinasi / Pengalaman sensori menjadi ancaman Halusinasi/ Pengalaman sensori dapat berlangsung selama beberapa jam / hari (jika tidak diintervensi)
PSIKOTIK
Perilaku panik Resiko tinggi untuk bunuh diri/ mbunuh org lain Tidak kekerasan, agitasi, md atau ketakutan Tidak mampu berespons thd perintah yang kompleks. Tidak mpu berespons thd > dari satu orang
Proses Keperawatan Halusinasi
Pengkajian
Dx Keperawatan
Perencanaan
Implementasi/evaluasi
7. PersepsiHalusinasiPendengaranPenglihatanPerabaanPengecapanPenghidu
Jelaskan: Isi halusinasi : ……………………………………………………………. Waktu terjadinya: …………………………………………………………. Frekuensi halusinasi: ……………………………………………………… Respon pasien: ……………………………………………………………. Masalah keperawatan: …………………………………………………………….
Diagnosa keperawatan
Gangguan sensori persepsi: halusinasi ........
Prinsip Tindakan Keperawatan Pada Klien Halusinasi
Tetapkan hubungan saling percaya Identifikasi apakah klien sebelumnya telah minum obat bius atau
alkohol Kaji isi, frekuensi, waktu, intensitas, perasaan dan tindakan yang
berhubungan dengan halusinasi Jika klien bertanya, nyatakan secara sederhana bahwa perawat
tidak mengalami stimulus yang samaContoh: Saya percaya anda mendengar suara …, tapi saya sendiri
tidak mendengarnya…. Bantu klien menjelaskan kebetuhan yang mungkin direfleksikan
dalam isi halusinasi Bantu klien mengindentifikasi hubungan antara halusinasi dan
kebutuhan yang direfleksikan Sarankan dan kuatkan penggunaan hubungan interpersonal dalam
memenuhi kebutuhan.
TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Untuk pasien:• Pasien mengenali halusinasinya• Pasien dapat mengontrol halusinasi• Pasien mengikuti program pengobatan secara
optimal
TINDAKAN KEPERAWATAN UNTUK PASIEN
Bina hubungan saling percaya Bantu pasien mengenali halusinasi Latih klien mengontrol halusinasi. Fasilitasi klien menggunakan obat
Membina Hubungan saling Percaya
Mengucap salam Berkenalan dg klien Buat kontrak asuhan yang
jelas Dengarkan ungkapan klien
dg empati Mendengar keluhan Tdk membantah atau
menyokong Segera menolong jika
pasien membutuhkan perawat
Bantu mengenal halusinasi Jika klien tdk sedang mengalami halusinasi:
Diskusikan isi, waktu, frekuensi Diskusikan hal yg menimbulkan atau
tdk menimbulkan halusinasi Jika pasien sedang halusinasi:
Tanyakan apa yg didengar atau dilihat
Katakan perawat tdk dengar atau lihat hal serupa
Diskusikan apa yg dilakukan jika halusinasi timbul
Diskusikan dampak jika klien menikmati halusinasi
Diskusikan perasaan klien saat mengalami halusinasi
Melatih klien mengontrol halusinasi Identifikasi cara yg dilakukan klien untuk
mengendalikan halusinasi Diskusikan cara yg digunakan, bila adaptif berikan
pujian Diskusikan cara mengendalikan halusinasi
Menghardik halusinasi Berbincang dg orang lain Mengatur jadwal aktivitas Menggunakan obat secara teratur
Menghardik halusinasi Dilakukan saat sedang
mengalami halusinasi. Katakan pada diri
“Saya tak mau dengar/ lihat kamu”
Untuk meningkatkan kendali diri; tidak mengikuti isi halusinasi
Tindakan: Jelaskan cara menghardik Memperagakan cara menghardik Meminta pasien memperagakan ulang Memantau penerapan cara ini
Berbincang dg orang lain Dilakukan menjelang
halusinasi muncul (tanda-tanda awal halusinasi)
Berbicara dg org lain memaparkan pada stimulus eksternal.
Menurunkan fokus perhatian pada stimulus internal (halusinasi)
Mengatur jadwal aktivitas Halusinasi terjadi
karena banyak waktu luang.
Mengatur jadwal aktivitas; meminimalisasi waktu luang
Membuat jadwal harian, menepati jadwal.
Tindakan: Jelaskan pentingnya aktivitas teratur Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan Melatih pasien melakukan aktivitas Menyusun jadwal aktivitas Memantau pelaksanaan aktivitas
Melatih pasien menggunakan obat secara teratur
Jelaskan pentingnya penggunaan obat.
Jelaskan akibat bila tdk menggunakan obat sesuai program
Jelaskan akibat putus obat Jelaskan cara mendapatkan obat Jelaskan 5 benar cara
menggunakan obat
Untuk keluarga:• Keluarga dapat merawat di rumah dan menjadi
sistem pendukung yg efektif
Tindakan Keperawatan: Tahap I: menjelaskan masalah Tahap II: melatih merawat Tahap III: melatih merawat langsung
Penkes Keluarga untuk Merawat Klien Halusinasi
Buat kontrak Jelaskan:
Pengertian halusinasi? Tanda dan gejala
halusinasi Proses terjadinya Cara merawat pasien:
Komunikasi Pemberian obat Aktivitas
Sumber-sumber pelayanan kesehatan
Psikofarmakoterapi Anti psikotik:
Chlorpromazine (Promactile, Largactile) Haloperidol (Haldol, Serenace, Lodomer) Stelazine Clozapine (Clozaril) Risperidone (Risperdal)
Anti parkinson: Trihexyphenidile Arthan
EVALUASI Untuk pasien:
Percaya dengan perawat Menyadari halusinasinya Mampu mengontrol halusinasi
Untuk Keluarga: Menjelaskan masalah halusinasi Menjelaskan cara merawat Memperagakan cara merawat Menjelaskan fasilitas kesehatan Melaporkan keberhasilan merawat
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
WAHAM
PengertianWAHAM
Suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat/terus menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan.
Kepercayaan yang salah terhadap obyek dan tidak konsisten dengan latar belakang intelektual dan budaya (Rawlin, 1993)
Suatu sistem kepercayaan yang tidak dapat divalidasi/dipertemukan dengan realitas (Haber, 1982)
Keyakinan yang salah yang tidak dapat diubah dengan alasan logis/kejadian nyata (Cook dan Fontaine, 1987).
JENIS - JENIS WAHAM
Waham AgamaKeyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan
Waham KebesaranKlien yakin bahwa ia memilih kebesaran atau kekuasaan khusus, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Waham SomatikKlien yakni bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu atau terserang penyakit, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Waham Curiga.Klien yakni ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
WAHAMWaham Nihilistik
Klien yakni bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan
Waham Sisip PikirKlien yakni bahwa ada ide pikiran orang lain yang disispkan kedalam pikirannya, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Waham Siar PikirKlien yakni orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun tidak dinyatakannya kepada orang tersebut, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Waham Kontrol PikirKlien yakni pikirannya dokontrol oleh kekuatan dari luar, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
WAHAMPROSES TERJADINYA
Perasaan diancam oleh lingkungan, cemas merasa sesuatu yang tidak menyenangkan
Mencoba mengingkari ancaman dari persepsi diri atau obyek realitas dengan menyalahartikan kesan terhadap kejadian
Individu memproyeksikan pikiran dan perasaan internal pada lingkungan sehingga perasaan, pikiran, dan keinginan negatif/tidak dapat diterima menjadi bagian eksternal.
Individu mencoba memberi pembenaran/rasional/alasan interpretasi personal tentang realita pada diri sendiri atau orang lain.
KATEGORI WAHAM Waham sistematis: konsisten, berdasarkan
pemikiran mungkin terjadi walaupun hanya secara teoritis.
Waham nonsistematis: tidak konsisten, yang secara logis dan teoritis tidak mungkin
PENGKAJIAN Faktor predisposisi Faktor Presipitasi Mekanisme Koping Perilaku
Faktor Predisposisi Genetis; diturunkan Neurobiologis; adanya gangguan pada korteks pre
frontal dan kosteks limbik Neurotransmiter; abnormalitas pada dopamin,
serotonin, dan glutamat Virus: paparan virus influenza pd trimester III Psikologis: ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah
tdk peduli
Faktor Presipitasi Proses pengolahan informasi yang
berlebihan Mekanisme penghantaran listrik yang
abnormal Adanya gejala pemicu
Pengkajian
Tanda dan Gejala waham:
1. Meyakini memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
2. Meyakini ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan/mencederai dirinya, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan
Pengkajian
3. Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan
4. Meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu/terserang
penyakit, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan. 5. Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal,
diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Pertanyaan yang dapat digunakan untuk mengkaji waham
Apakah pasien memiliki pikiran/isi pikir yang berulang-ulang diungkapkan dan menetap?
Apakah pasien takut terhadap objek atau situasi tertentu, atau apakah pasien cemas secara berlebihan tentang tubuh atau kesehatannya?
Apakah pasien pernah merasakan bahwa benda-benda disekitarnya aneh dan tidak nyata?
Apakah pasien pernah merasakan bahwa ia berada diluar tubuhnya? Apakah pasien pernah merasa diawasi atau dibicarakan oleh orang
lain? Apakah pasien berpikir bahwa pikiran atau tindakannya dikontrol oleh
orang lain atau kekuatan dari luar? Apakah pasien menyatakan bahwa ia memiliki kekuatan fisik atau
kekuatan lainnya atau yakin bahwa orang lain dapat membaca pikirannya?
Bila diperoleh salah satu data diatas maka diagnosa keperawatan yang dapat ditetapkan adalah:
GANGGUAN PROSES PIKIR: WAHAM
Perhatian! Selama pengkajian Anda harus mendengarkan dan
memperhatikan semua informasi yang diberikan oleh pasien tentang wahamnya,
Untuk mempertahankan hubungan saling percaya yang telah terbina jangan menyangkal dan menolak keyakinan pasien.
TINDAKAN KEPERAWATAN Untuk pasien, bertujuan:
1. Pasien dapat berorientasi kpd realita secara bertahap
2. Pasien mampu berorientasi dengan orang lain dan lingkungan
3. Pasien dapat memenuhi kebutuhannya melalui aktifitas
4. Pasien dapat menggunakan obat dengan prinsip 5 benar
Prinsip Tindakan Keperawatan Pada Waham Tetapkan hubungan saling percaya Identifikasi isi dan jenis waham Kaji intensitas, frekuensi, dan lamanya waham Identifikasi Stresor waham Identifikasi stres terbesar yang dialami baru-baru ini Hubungan onset waham dan onset stres Jika klien bertanya apakah anda percaya waham tersebut, katakan
bahwa Contoh: Saya mengerti anda merasa sebagai …., tapi sukar bagi
saya untuk mempercayainya karena … Penuhi kebutuhan yang dipenuhi oleh waham Identifikasi kebutuhan emosional yang dipenuhi oleh waham Sekali waham dimengerti, hindari dan jangan mendukung
pembicaraan berulang tentang waham.
TINDAKAN KEPERAWATAN Untuk pasien
1. Bina hubungan saling percaya a). Mengucapkan salam terapeutik
b). Berjabat tangan c). Menjelaskan tujuan interaksi d). Membuat kontrak topik, waktu dan tempat
setiap kali bertemu pasien
TINDAKAN KEPERAWATAN 2.Tidak mendukung dan membantah waham pasien 3.Yakinkan pasien dalam keadaan aman
4.Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari 5.Diskusikan kebutuhan psikologi/ emosional yg tdk terpenuhi 6.Jika pasien terus menerus membicarakan wahamnya dengarkan tanpa memberikan dukungan dan menyangkal sampai pasien berhenti membicarakannya 7.Berikan pujian bila penampilan dan orientasi pasien sesuai dengan realitas
TINDAKAN KEPERAWATAN
8. Diskusikan kemampuan realistis yang dimiliki
9. Anjurkan melakukan aktivitas sesuai kemampuan yang dimilikinya.
10.Tingkatkan aktifitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan emosional
11.Berbicara dalam konteks realitas
12. Beri pujian bila mampu memperlihatkan kemampuan positifnya
TINDAKAN KEPERAWATAN
13. Jelaskan pada pasien tentang program pengobatannya (manfaat, dosis obat, jenis, dan efek samping obat yang diminum serta cara meminum obat yang benar)
14. Diskusikan akibat bila berhenti minum obat
TINDAKAN KEPERAWATANUntuk Keluarga, bertujuan: 1. Keluarga dapat mengidentifikasi waham pasien2. Keluarga dapat memfasilitasi pasien untuk memenuhi
kebutuhan yang dipenuhi oleh wahamnya.3. Keluarga dapat mempertahankan program pengobatan pasien
secara optimal
TINDAKAN KEPERAWATAN UTK KELUARGA1.Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang dialami pasien2.Diskusikan dengan keluarga tentang :
a) Cara merawat pasien waham dirumahb) Follow up dan keteraturan pengobatanc) Lingkungan yang tepat untuk pasien.
3. Diskusikan ttg obat pasien4. Diskusikan kondisi pasien yg perlu konsultasi segera
EVALUASI
Kemampuan yang diharapkan dari pasien :a.Pasien dapat mengungkapkan keyakinannya sesuai dengan kenyataanb.Pasien dapat berkomunikasi sesuai kenyataan
c. Pasien dapat menggunakan obat dg benar