BAB IIASUHAN KEPERAWATAN

A. PengkajianHari, Tanggal : Selasa, 26 Mei 2015

Pukul : 15.00 WIB

Tempat :Ruang IGD RSUD Wonosari

Sumber data : Pasien, Tenaga medis, dan Catatan rekam medis

Oleh : Endang Sunarni, Nurul Dian, Rifaldi Zulkarnaen

1. Identitas Klien

Nama : Tn.S

Usia : 41 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Status perkawinan : Menikah

Alamat : Gondo kusuman

Tanggal masuk RS : 26 Mei 2015

Tanggal pengkajian : 26 Mei 2015

Diagnosa medis : fraktur Clavicula Sinistra

No. Rekam Medis : 418577

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. W

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Gunung Kidul

Hubungan : teman

PENGKAJIAN DATA DASAR

A. PRIMARY ASSESSMENT1. AIRWAY :

a. Tidak terdengar suara nafas tambahan seperti gurgling

b. Terlihat jejas di sebagian wajah 3 cm,

2. BREATHING :

a. Tidak terlihat retraksi dinding dada

b. Pasien tidak bernapas dengan otot tambahan

c. Pasien terpasang O2 3 liter per menit

d. RR : 20 x/menit

e. Pernafasan lemah, regular

f. Ekspansi dinding dada simetris

g. Bentuk dada normo chest

h. Terdengar suara vesikuler di sepanjang dada kanan dan kiri

3. CIRCULATION :

a. Terlihat adanya cairan (darah) yang keluar dari hidung.

b. Teraba nadi karotis

c. Nadi teraba lemah, regular

d. Teraba nadi radialis kuat

e. Akral dingin

f. TD : 120/90 mmHg

N : 84 x/menit

S : 36,40C

g. CRT < 2 detik

h. Tidak ada sianosis

4. DISABILITY: E4M6V4 (Composmentis)

5. ENVIRONTMENT

a. S : 36,40C

b. Pasien nampak tidak memakai baju bagian atas

B. FOKUS ASSESSMENT1. Pasien tampak lemah

2. Tingkat kesadaran composmentis

3. E4M6V4 (Composmentis)

4. Diagnose medis : CKR, fraktur clavicula sinistra

5. Terdapat luka lebam bagian pipi kiri 3 cm, pasien mimisan, nyeri pada

pundak bagian kiri, nyeri seperti seperti terbakar dan tertekan, skala

nyeri 7 dari 10.

C. SEKUNDER ASSESSMENT 1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Pasien belum pernah dirawat di RS dan

tidak pernah memiliki riwayat menderita penyakit seperti Hipertensi, DM,

maupun penyakit menular lainnya

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (AMPLE):a. A : Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan tertentu

b. M : Pasien tidak dalam suatu tindakan pengobatan tertentu

c. P : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu dan belum pernah

dirawat di RS sebelumnya

d. L :Pasien tidak sedang mengkonsumsi makanan tertentu saat

sebelum terjadi kecelakaan

e. E : Pasien sedang dilakukan perawatan terkait dengan trauma pada

wajah,dan clavicula yang sedang dialaminya. Sebelum pasien

masuk RS, pasien merupakan korban kecelakaan sepeda motor,

kemudian pasien dibawa ke RS Wonosari dan langsung mendapat

perawatan, foto Ro calvicula.

3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA : Pada keluarga pasien tidak ada

yang menderita penyakit DM, Hipertensi, Asma, maupun penyakit

gangguan ginjal dan jantung.

D. PEMERIKSAAN FISIK1. KEPALA DAN MAKSILOFASIAL :

a. Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, terlihat pucat, terlihat jejas

dibagian wajah pasien, pupil pasien berespon terhadap cahaya

Tampak bengkak pada pipi kiri pasien,terdapat goresan lecet pada

pipi kiri pasien,pipi kiri pasien berwarna kemerahan

b. Palpasi : Akral teraba dingin,nyeri tekan pada pipi kiri +

2. VERTEBRA SERVIKALIS DAN LEHER :

a. Inspeksi : pasien tidak terpasang penyangga leher/ neckaler

b. Palpasi : Tidak ada massa sekitar leher,tidak ada nyeri tekan

3. THORAKS

a. INSPEKSI : Terlihat jejas di dada atas sebelah kiri pasien, terlihat

lebam pada dada pasien sebelah kiri pasien, bentuk

dada simetris, ekspansi dinding dada simetris, tidak

terlihat retraksi dinding dada, pernafasan tidak

menggunakan otot tambahan, nafas lemah, reguler

b. AUSKULTASI :Terdengar suara vesikuler di kedua lapang paru

pasien

c. PERKUSI : Terdengar suara redup pada bagian intercosta 4 dan

5, terdengar suara sonor di kedua lapang paru

d. PALPASI : Tidak teraba adanya benjolan di sekitar dinding dada

dan tidak terdapat respon nyeri tekan pada pasien

4. ABDOMEN

a. INSPEKSI : Tidak terlihat jejas di perut pasien, tidak terlihat

adanya asites, kuit terlihat pucat, tidak terlihat

spidernefi, perut terlihat rata

b. AUSKULTASI : Terdengar suara tympani, peristaltic usus 12 x/menit

c. PERKUSI : Terdengar suara redup di perut bagian kanan pasien

d. PALPASI :Tidak ada respon nyeri tekan dan tidak teraba

perbesaran hepar

5. MUSKULOSKELETAL

a. Tidak terlihat jejas dan lebam pada sebagian ektremitas atas dan

bawah pasien

b. Tidak terlihat oedem pada bagian ekstremitas atas dan bawah

c. Kekuatan otot :

5 2

5 5

E. TERAPI

Nama Obat Dosis Rute Fungsi

Paracetamol 100 mg IV Paracetamol adalah jenis obat yang

termasuk kelompok analgesik atau

pereda rasa sakit. Obat ini dipakai untuk

meredakan rasa sakit ringan hingga

menengah. Obat ini juga bisa dipakai

untuk menurunkan demam.

Ketorolac 30 mg IM/IV Ketorolac adalah obat anti inflamasi

nonsteroid (NSAID). Indikasi

penggunaan ketorolac adalah untuk

inflamasi akut dalam jangka waktu

penggunaan maksimal selama 5 hari.

Ketorolac selain digunakan sebagai anti

inflamasi juga memiliki efek anelgesik

yang bisa digunakan sebagai pengganti

morfin pada keadaan pasca operasi

ringan dan sedang.

Ceftriaxone 1gr IM/IV Ceftriaxone adalah golongan antibiotik

cephalosporin yang dapat digunakan

untuk mengobati beberapa kondisi

akibat infeksi bakteri, seperti pneumonia,

sepsis, meningitis, infeksi kulit, gonore

atau kencing nanah, dan infeksi pada

pasien dengan sel darah putih yang

rendah. Selain itu, ceftriaxone juga bisa

diberikan kepada pasien yang akan

menjalani operasi-operasi tertentu untuk

mencegah terjadinya infeksi.

Ranitidine 25mg IM/IV anitidine adalah suatu histamin

antagonis reseptor H2 yang

menghambat kerja histamin secara

kompetitif pada reseptor H2 dan

mengurangi sekresi asam lambung.

Pada pemberian i.m./i.v. kadar dalam

serum yang diperlukan untuk

menghambat 50% perangsangan

sekresi asam lambung adalah 36–94

mg/mL.

Ondasentron 1A IM/IV Ondansetron adalah obat yang

digunakan untuk mencegah dan

mengobati mual dan muntah yang

disebabkan oleh efek samping

kemoterapi, radioterapi atau operasi.

Mual dan muntah disebabkan oleh

senyawa alami tubuh yang bernama

serotonin. Jumlah serotonin dalam tubuh

akan meningkat ketika kita menjalani

kemoterapi, radioterapi, dan operasi.

Seretonin akan bereaksi terhadap

reseptor 5HT3 yang berada di usus kecil

dan otak, dan membuat kita merasa

mual. Ondansetron akan menghambat

serotonin bereaksi pada receptor 5HT3

sehingga membuat kita tidak mual dan

berhenti muntah.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANGSelasa, 26 Mei 2015

Rontgen pada bagian clavicula sinistra pasien menunjukkan fraktur

ANALISA DATA

Data Masalah penyebab

DS :

- -Pasien mengatakan nyeri

pada pundak kiri

P : nyeri karena jatuh dari atap

Q : nyeri seperti dipukul-pukul

R : Nyeri tidak menyebar

S : Skala nyeri 7 (0-10)

T : nyeri terus menerus

DO :

- TTV :

TD : 140/80 mmHg

N : 110 x/menit

S : 37,20C

RR: 20x/menit

- Pasien terlihat menyeringai

Kesakitan

- Rontgen pada bagian

clavicula sinistra pasien

menunjukkan fraktur

Nyeri akut Agen cedera

fisik;diskontinuitas jaringan

tulang

DS :

- Pasien mengatakan nyeri

pada pipi kiri

DO :

- Tampak bengkak pada pipi

kiri pasien

- Terdapat goresan lecet

pada pipi kiri pasien

- Pipi kiri pasien berwarna

kemerahan

- Nyeri tekan pada pipi kiri

pasien (+)

- Wajah pasien menyeringai

kesakitan

- TTV :

TD : 140/80 mmHg

N : 110 x/menit

S : 37,20C

RR: 20x/menit

Resiko infeksi Ketidakadekuatan

pertahanan tubuh primer

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik;diiskontinuitas jaringan tulang yang ditandai

dengan

DS :

-Pasien mengatakan nyeri pada pundak kiri

P : nyeri karena jatuh dari atap

Q : nyeri seperti dipukul-pukul

R : Nyeri tidak menyebar

S : Skala nyeri 7 (0-10)

T : nyeri terus menerus

DO :

- TTV :

TD : 140/80 mmHg

N : 110 x/menit

S : 37,20C

RR: 20x/menit

- Pasien terlihat menyeringai kesakitan

- Rontgen pada bagian clavicula sinistra pasien menunjukkan fraktur

2. Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer yang ditandai

dengan ;

DS :

- Pasien mengatakan nyeri pada pipi kiri

DO :

- Tampak bengkak pada pipi kiri pasien

- Terdapat goresan lecet pada pipi kiri pasien

- Pipi kiri pasien berwarna kemerahan

- Nyeri tekan pada pipi kiri pasien (+)

- Wajah pasien menyeringai kesakitan

- TTV :

TD : 140/80 mmHg

N : 110 x/menit

S : 37,20C

RR:20x/menit

No.Dx Tujuan Perencanaan Rasional

1. Selasa, 26 Mei 2015

Pukul 15.10 WIB

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1 kali shift jaga pertemuan

diharapkan nyeri pasien dapat

berkurang/terkontrol dengan kriteria hasil:

- Skala nyeri berkurang dari 7 menjadi

5

- Wajah pasien tampak rileks

- TTV dalam batas normal

TD:100-120/80-60 mmHg

N: (60-100) x / menit

R : (16-24) x / menit

S : 36-37,5 ⁰ C

Endang

Selasa, 26 Mei 2015

Pukul 15.10 WIB

1. Monitor TTV

2. Kaji secara komprehensif

tentang nyeri meliputi: lokasi,

karakteristik, dan onset,

durasi,frekuen-

si,kualitas,intensitas

beratnya nyeri, dan faktor-faktor

presipitasi

3. Pertahankan tirah baring

4. Ajarkan taknik relaksasi dan

distraksi

Evaluasi tentang keefektifitan

dari tindakan mengontrol nyeri

yang telah digunakan

5. Kelola pemberian ketorolac 30

mg

Selasa, 26 Mei 2015

Pukul 15.10 WIB

1. Menentukan KU dan intervensi sebelumnya

2. Mengindikasikan terjadinya komplikasi.

3. meminimalkan stimulasi / meningkatkan

relaksasi

4. membantu menurunkan rasa nyeri yang

dirasakan

5. Ketorolac merupakan analgetik berfungsi

mengurangi rasa nyeri

PERENCANAAN

Endang

Endang

2 Selasa, 26 Mei 2015

Pukul 15.10 WIB

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1 kali shift jaga, diharapkan infeksi

tidak terjadi dengan kriteria hasil ;

-Tidak ada tanda-tanda

infeksi(rubor,kalor,dolor,tumor,fungsiolaesa)

- TTV normal

TD: 100-120/80-60 mmHg

N : (60-100) x / menit

R : (16-24) x / menit

S : 36-37,5 ⁰ C

Nurul Dian

Selasa, 26 Mei 2015

Pukul 15.10 WIB

1. Observasi tanda-tanda vital (TD,

S, N, RR)

2. Rawat luka dengan baik dengan

tehnik antiseptik.

3. Jaga daerah luka tetap bersih dan

kering

4. Kelola pemberian ceftriaxone 1g

Nurul Dian

Selasa, 26 Mei 2015

Pukul 15.10 WIB

1. Peningkatan TTV dapat menunjukkan

adanya infeksi

2. Mencegah terjadinya persilangan bakteri

dari lingkungan ke dalam luka

3. Luka yang kotor dan basah menjadi media

yang baik bagi perkembangbiakan bakteri

4. Ceftriaxone merupakan Antibiotik yang

akan menghambat hidup dan

berkembangnya bakteri

Nurul Dian

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. DX

Waktu Implementasi Evaluasi

1. Selasa, 26 Mei 2015

Pukul 16.00 WIB

1. Mempertahankan tirah baring

2. Mengajarkan taknik relaksasi dan

distraksi(nafas dalam)

3. Memberikan ketorolac 30 mg IM

4. Memonitor TTV

5. Mengevaluasi tentang

keefektifitan dari tindakan

mengontrol nyeri yang telah

digunakan

6. Mengkaji secara komprehensif

tentang nyeri meliputi: lokasi,

karakteristik, dan onset,

durasi,frekuen-

si,kualitas,intensitas

beratnya nyeri, dan faktor-faktor

presipitasi

Selasa, 26 Mei 2015

Pukul 17.30 WIB

S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

P : Pasien mengatakan nyeri bertambah parah jika

bergerak

Q : Pasien mengatakan nyeri terasa seperti terbakar

dan tertusuk-tusuk.

R : Nyeri yang dialami tidak menyebar

S : Pasien mengatakan skala nyeri menjadi 5 dari

rentang 1 – 10 (nyeri berat).

T : Nyeri hilang timbul

- Pasien mengatakan paham untuk tidak banyak

gerak

- Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah

diberikan injeksi dan melakukan teknik nafas

dalam

Rifaldi

O : .

- Wajah pasien masih tampak menyeringai

kesakitan.

- TTV :

TD : 130/80 mmHg

N : 88 x/menit

S : 36,80C

RR: 20x/menit

- Injeksi ketorolac 30mg diberikan secara IM

A : Nyeri Akut teratasi

P : Pasien dirujuk ke Bethesda

Rifaldi

2 Selasa, 26 Mei 2015

Pukul 15.20 WIB

1. Merawat luka dengan baik

dengan tehnik antiseptik.

2. menjaga daerah luka tetap bersih

dan kering

3. Memberikan injeksi ceftriaxone 1g

4. Mengobservasi tanda-tanda vital

(TD, S, N, RR)

Selasa, 26 Mei 2015

Pukul 17.30 WIB

S :- Pasien mengatakan masih merasa nyeri pada pipi

kiri

O :

- Tampak luka lecet pada pipi kiri

- Tampak bengkak

Rifaldi

- Tampak kemerahan

- Nyeri tekan +

- Pasien tampak menyeringai kesakitan

- Luka dibersihkan menggunakan cairan NaCl dan

Betadine

- Luka tampak bersih dan kering

- Injeksi ceftriaxone 1g diberikan secara IM

- TTV :

TD : 130/80 mmHg

N : 88 x/menit

S : 36,80C

RR: 20x/menit

A : Resiko infeksi teratasi sebagian

P :Pasien dirujuk ke Bethesda

Rifaldi

BAB IIIPENUTUP

A. KESIMPULAN Fraktur adalah setiap retak atau patah pada tulang yang utuh.

Kebanyakan fraktur disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan

yang berlebihan pada tulang, baik berupa trauma langsung dan

trauma tidak langsung.

Dari asuhan keperawatan yang dilakukan didapatkan masalah:

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik;diskontinuitas jaringan tulang

2. Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer

Dari 2 diagnosa diatas,didapatkan diagnosa nyeri akut b.d agen

cedera fisik;diskontinuitas jaringan tulang sudang teratasi

sedangkan masalah keperawatan yang resiko infeksi b.d

ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer baru teratasi sebagian

dikarenakan masih didapatkan tanda-tanda infeksi yaitu

rubor,tumor,dan dolor pada pasien.

Selama melakukan asuhan keperawatan, adanya faktor

pendukung dan penghambat dalam melakukan asuhan. Faktor

pendukungnya yaitu pasien tampak kooperatif,sedangkan faktor

penghambat yaitu tidak ada keluarga yang menunggui pasien.