ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS (DM)

I. KONSEP DASAR

1. DefinsiDiabetes mellitus adalah suatu penyakit kronis yang terjadi karena kurangnya

produksi insulin secara absolut maupun relatif dengan karakteristik adanya kelainan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak.(Billings, 1987: Hal 352).

Diabetes melitus adalah kelompok gangguan genetik dengan karakTeristik yang heterogen yang disebabkan oleh peningkatan kadar gula dalam darah atau hyperglicemia ( Brunner and Sudarth’s. Tex book of medical surgical nursing.Eight Editions 1996).

2. AnatomiPancreas merupakan salah satu bagian dari sistem endokrin. Yang terletak di abdomen bagian tengah, dibawah dan dibelakang lambung, didepan vertebra lumbal pertama. Panjangnya ± 15cm, lebar 5cm mulai dari duodenum sampai limpha, berat 60-90gram tediri dari 3 bagian :

a. Kepala pancreas terletak di sebelah kanan abdomen didalam lengkungan duodenum.

b. Badan pancreas merupakan bagian utama pancreas yang terletak di belakang lambung, di depan vertebra lumbalis pertama.

c. Bagian yang runcing merupakan ekor pancreas, yang terletak di sebelah kiri yang sebenernya menyentuh limpa.

Struktur pancreas : merupakan kumpulan kelenjar yang masing – masing mempunyai saluran, saluran tersebut bersatu menjadi duktus pankreatikus; duktus pankreatikus menjadi duktus koleduktus yang diteruskan ke duodenum dibawah pilorus. Pankreas disebut juga sebagai organ rangkap, mempunyai dua fungsi yaitu :

a. Fungsi Eksokrin yang mensekresi enzim pancreatin untuk pencernaanb. Fungsi Endokrin mempunyai 3 jenis sel

Sel α mensekresi glucosa untuk meningkatkan glucosa darah.Sel β mensekresi insulin yakni hormon insulin mengatur metabolisme protein, lemak, karbohidrat dengan cara meningkatkan permiabilitas sel, yang diberikan dengan suatu reseptor tertentu pada membran sel sehingga karbohidrat, protein, lemak masuk dalam sel di pulau langerhans.Sel α mensekresi somatostatin.

Sel β Langerhans akan mengeluarkan hormon insulin yang berfungsi:1) Menghilangkan atau menghentikan pemecahan glikogen menjadi glukosa.2) Memacu glukosa masak ke dalam sel.3) Memacu enzim yang mengubah glukosa menjadi glikogen dan lemak.

Sedangkan glukagon bekerja atau mempunyai fungsi sebaliknya jika dibandingkan dengan insulin, dimana bila glukosa dalam darah turu maka sel α langerhans akan mengeluarkan hormon glukagon yang berfugsi meningkatkan pemecahan glukogen menjadi glukosa dan meningkatkan proses glikoneogenosis. Insulin dibutuhkan oleh tubuh untuk mengubah glukosa menjadi energi dan proksinya dipacu oleh glukosa dalam aliran darah.

KLASIFIKASIBerdasarkan tingkat intoleransi diabetes milletus dikenal dua tipe yaitu:

a. Tipe I : Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM)DM tipe I dikenal sebagai Diabetes Juvenille, berkembang sejak masa kanak – kanak dan sebelum usia 30 tahun. Para penderita harus mendapat suntikan insulin karena pancreas tidak dapat memproduksi insulin atau produksinya sangat sedikit.

b. Tipe II : Non Insulin Dependent Diabetes (NIDDM)Dalam tipe II pada usia 40 tahun atau lebih, pada golongan ini biasanya terjadi resistensi terhadap kerja insulin normal karena interaksi insulin dengan reseptor insulin pada sel kurang efektif sehingga glukosa tidak dapat masuk sel dan berkurangnya sekeresi insulin relatif. Pada penderita tipe dua diberikan terapi diet dan obat oral diabeticum.

3. ETIOLOGIFaktor – faktor yang berperan terjadinya diabetes mellitus (DM):

a. Faktor primer atau genetikDM yang tidak diketahui penyebabnya dan pada umumnya karena faktor

keturunan yang berdasarkan hukum mendel (dibawa oleh gen – gen dalam kromosom)Contoh : jika kedua orangtua DM maka semua anak DM dan jika satu orangtua DM maka beberapa anak DM

b. Faktor sekunder atau non genetik1) Infeksi; virus sebagai faktor pencetus seperti pankreatitis, hepatis,

mumps, varicella dll.2) Nutrisi; obesitas, malnutrisi protein, alkoholisme, stress fisik emosi.3) Obat-obatan.4) Penyakit; endokrin, pankreas, empedu.5) Kehamilan; masa gestasional.

4. Tanda dan GejalaTanda dan gejala yang khas dari diabetes mellitus adalah:

a. Poliuria: frekuensi dan jumlah kencing yang berlebihan terutama pada malam hari.

b. Poliphagia: makan yang sering dan banyak karena sering merasa lapar.c. Polidipsi: cenderung merasa haus karena banyak urine yang keluar sehingga

banyak minum.d. Obesitas, dapat juga penurunan berat badan secara cepat.e. Parestesi pada akral.f. Keringat dingin.g. Cepat capai dan lemah.h. Gatal-gatal (pada wanita gatal di vulva, keputihan)..i. Sering kesemutan.j. Penglihatan ganda.k. Gangguan elektrolit.l. Luka sulit sembuh.

5. PatofisiologiManifestasi klinik diabetes dikaitkan dengan konsekuensi metabolik

defisiensi insulin. Pasien-pasien yang menderita defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal. Kalau hiperglikemia parah melebihi ambang ginjal bagi zat tersebut, maka timbul glukosuria.

Glukosuria ini akan mengakibatkan pengeluaran urine (poliuria) dan timbul rasa haus (polidipsi). Karena glukosa hilang bersama urine, maka pasien menderita keseimbangan kalori negatif dan berat badan berkurang.

Rasa lapar semakin besar (poliphagia) mungkin timbul sebagai akibat kehilangan kalori, pasien mengeluh lemah dan mengantuk. Komplikasi vaskuler jangka panjang dari diabetes antara lain: pembuluh-pembuluh kecil (mikroangiopati), pembuluh-pembuluh sedang dan besar (makroangiopati). Mikroangiopati merupakan lesi spesifik diabetes yang menyerang kapiler, arterial retina, glomerulus ginjal, syaraf-syaraf perifer, otot-otot dan kulit. Makroangiopati mempunyai gambaran berupa aterosklerosis.

Pada akhirnya akan mengakibatkan penyumbatan vaskuler. Kalau ini mengenai arteri-arteri perifer maka dapa mengakibatkan insufisiensi vaskuler perifer yang disertai dengan ganggren pada ekstremitas.

6. Komplikasi a. Hipoglikemia/hiperglikemia.b. Diabetik ketoasidosis.c. Mikroangiopati retinopati, nefropati, neuropati.d. Makroangiopati; cardiovaskuler, cerebrovaskuler, pepriphural vaskuler.

7. Pemeriksaan Diagnostika. Glukosa darah sewaktu.b. Gula darah puasa: meningkat bila pasien tidak mengonsumsi nutrisi lebih dari

air untuk kurang lebih 3 jam.c. Glukosa darah Post Pradial: meningkat 2 jam setelah makan dan

menggambarkan efisiensi dari insulin mediated glukosa dan jaringan perifer.d. Glycosylated Haemoglobin (HbA1C): normalnya glukosaa berikatan dengan

molekul Hb dalam sel darah merah. Sekali terikat tidak dapat dipisahkan. Oleh karena itu pengikatan kadar glukosa dalam darah akan meningkat kadar HbA1C. Hasil tes ini menunjukkan rata-rataa tingkat glukosa darah sebelum dari 3 bulan, dan ini berguna dalam evaluasi kontrol glycemic jangka panjang.

e. Glycosylated Albumin (Fructosamine): glukosa juga berikatan dengan protein khususnya albumin. Nilai fruktosamine rata-rata lebih dari glukosa darah sebelum 2-3 minggu.

f. Connecting Peptida (C-Peptida): sebagai indikasi jumlah produksi insulin endogen.

g. Test Oral Glukosa Toleransi (TTG): TTG = 200 mg/dl. Biasanya tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa darah meningkat pada stress.

h. Urilanisa positif terhadap glukosa, protein dan keton. Kolesterol dan kadar trigliserida dapat meningkat menandakan ketidak adekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas terjadinya arterosierosis.

i. Elektrolit: sodium bisa naik atau normal, potassium normal/turun, phospor biasanya turun.

8. Therapia. Aktifitas dan latihan.

Fungsi latihan:1) Menurunkan kadar gula darah akibat metabolisme yang meningkat.2) Menurunkan berat badan dan mempertahankan berat dalam keadaan

normal.3) Mempermudah transportasi glukosa untuk masuk ke dalam sel.

Latihan yang dianjurkan: fitnes, kelenturan otot aerobik, jalan santai. Yang perlu diperhatikan terapi aktifitas:

Jangan mulai berolahraga jika kadar gula darah rendah. Jangan menggunakan sepatu yang sempit, karena luka sekecil apapun

dapat menimbulkan komplikasi parah.b. Diet.

1) Diet ditujukan pada pengaturn jumlah kalori dan KH yang dimakan setiap hari. Jumlah kalori yang dianjurkan tergantung pada kebutuhan untuk mempertahankan, mengurangi atau mencegah obesitas atau menambah glukosa.

2) Kebehasilan diet tergantung pada pasien dan ketaatannya terhadap nutrisi sesuai dengan kebutuhan. Prinsip: menyediakan makanan yang bergizi sesuai dengan berat badan disesuaikan dengan kadar gula darah.

c. Obat.Kalau pasien memerlukan obat-obatan biasannya agen hipoglikemia

fisiologis yang disebut insulin, diberikan dalam bentuk injeksi. Bisa juga diberi obat anti diabet oral berupa tablet diabetikum.Pemberian dosis insulin bervariasi sesuai dengan tinggi rendahnya gula darah, kebutuhan insulin biasanya meningkat pada pasien yang mengalami: penyakit serius, penyakit infeksi dan menderita trauma berat.Dosis insulin diberikan sesuai dengan respon pasien atau dikontrol pemeriksaan gula darah dan urine, kemudian perhatikan komplikasi-komplikasi yang dapat timbul akibat pemberian insulin.

II. ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian 1. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan.

Tipe I; Riwayat keluarga penderita DM. Berat badan menurun. Gejala yang pertama kali muncul (akut). Biasanya terjadi pada usia >30 tahun.

Tipe II; Riwayat keluarga penderita DM. Kemungkinan obesitas. Terjadi pada usia <30 tahun. Gejala yang muncul secara bertahap.

2. Pola nutrisi metabolik.Tipe I;

Polidipsi. Poliphagia. Kadang-kadang mual dan nausea. Perut tegang, bising usus berkurang.

Tipe II; Polidipsi. Poliphagia. Riwayat diet TKTP. Luka yang sulit sembuh, infeksi kulit, kulit kering, hangat dan merah.

3. Pola eliminasi.Tipe I;

Poliuria. Dapat terjadi konstipasi atau diare. Iritasi perineum.

Tipe II; Dapat muncul keluhan poliuria. Konstipasi atau diare. Riwayat penggunaan obat diuretik. Infeksi vagina, keluarnya cairan pervagina/flour albus.

4. Pola aktifitas dan latihan.Tipe I;

Keluhan tiba-tiba lemas. Riwayat latihan fisik yang tidak teratur. Takikardia, postural hipotensi, sincope, pernapasan kussmaul.

Tipe II;

Keluhan lemas secara bertahap dan cepat lelah. Riwayat latihan fisik yang tidak teratur.

5. Pola tidur dan istirahat.Tipe I; gangguan tidur karena nocturia.Tipe II; nocturia, menguap setelah makan.

6. Pola persepsi dan kognitif.Tipe I;

Bisa muncul keluhan pusing atau hipotensi. Mudah tersinggung, bingung dan koma.

Tipe II; Mengeluh gatal, akut UTTI berulang, vaginitis yang berulang. Penyembuhan luka yang lama. Pengihatan kabur. Kram otot, kesemutan, nyeri abdomen. Ekstremitas; kesemutan, nyeri dan kram.

B. Diagnosa Keperawatan1. Hipo/hiperglikemia berhubungan dengan ketidak adekuatan insulin.2. Kurang volume cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotik.3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakadekuatan insulin, penurunan intake, mual, muntah.4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik.5. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah.6. Kecemasan berhubungan dengan kondisi kesehatan, adanya gangren, prosedur

operasi dan kehilangan aggota badan.7. Risiko tinggi perubahan perfusi jaringan sistemik berhubungan dengan

peningkatan tahanan pembuluh darah perifer, aterosklerosis.8. Nyeri berhubungan dengan adanya ulkus.9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya ulkus, sirkulasi tidak

adekuat.

C. Rencana Keperawatan

Dx. 1. Hipo/hiperglikemia berhubungan dengan ketidak adekuatan insulin.Hasil yang diharapkan:

o Tidak terjadi hipoglikemia/hiperglikemia.o Kadar gula darah dalam batas normal (GDS < 140 mg/dl).

Intervensi Rasionala. Kaji tanda dan gejala

hipo/hiperglikemi: pucat, keringat dingin, sakit kepala, gemetaran.

b. Kaji membran mukosa yang kering, turgor kulit dan nyeri abdomen.

c. Monitor tingkat glukosa, kadar aseton dalam urine dan catat berat jenis urine setiap hari.

d. Beri dan pertahankan pemberian cairan melalui IV.

e. Beri terapi medik sesuai program (insulin atau terapi oral).

f. Kolaborasi cek gula darah setiap pemberian insulin atau pada waktu sudah ditentukan.

a. Reaksi insulin dapat terjadi secara tiba-tiba yaitu hipo/hiperglikemia yang dapat berakibat fata.

b. Hiperglikemi akan menyebabkan dehidrasi karena hiperosmolar.

c. Untuk memonitor respon tubuh pasien.

d. Cairan sebagai pengganti untuk mencegah peningkatan lebih lanjut kadar glukosa darah dan mengganti sodium pada ketoasidosis.

e. Insulin akan meningkat pada sel yang menyebabkan penurunan glukoneogenesis.

f. Sebagai data/indikasi pemberian terapi.

x. 2. Kurang volume cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotik.Hasil yang diharapkan:

o Hidrasi yang memadai ditandai dengan TTV stabil, turgor kulit baik, elastis, mukosa lembab.

Intervensi Rasionala. Kaji tanda-tanda vital, perhatikan

perubahan tekanan darah osteostatik.

b. Kaji membran kulit/membran mukosa dan waktu pengisian kapiler.

c. Kaji riwayat yang berhubungan dengan urine yang berlebihan.

d. Monitor dan catat intake dan output, cek keton dalam urine.

e. Pertahankan pemasukan cairan 2,5-3 liter/hari.

f. Kolaborasi dengan tim medik,

a. Hipovolemik dapat diajukan dengan hipotensi dan takikardia.

b. Mengetahui hidrasi dan sirkulasi tubuh yang adekuat.

c. Menilai seluruh kekurangan volume dan gejala.

d. Untuk mengetahui ketidakseimbangan cairan di dalam tubuh.

e. Memenuhi status cairan dalam tubuh.

f. Mengidentifikasi adanya

pemeriksaan serum elektrolit dan terapi cairan intravena.

kekurangan elektrolit dan sebagai pemenuhan cairan yang keluar, mencegah terjadinya dehidrasi.

Dx. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakadekuatan insulin, penurunan intake, mual, muntah.Hasil yang diharapkan:

o Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi.o BB dalam batas normal, kebutuhan kalori terpenuhi, hasil gula darah dalam

batas normal.

Intervensi Rasionala. Kaji pola makan (program diet yang

dijalankan).b. Timbang BB setiap 1 minggu sekali.

c. Pantau kadar gula darah kolaborasi.

d. Kaji dan catat keluhan mual pasien.

e. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi insulin.

f. Kolaborasi dengan ahli gizi.

a. Menentukan tindakan selanjutnya.

b. Mengetahui jumlah nutrisi yang baik.

c. Mengetahui tanda dini dan menghindari hipo/hipergilikemia.

d. Untuk mengetahui tingkat nafsu makan pasien.

e. Untuk menurunkan kadar gula darah.

f. Bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

Dx. 4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik.Hasil yang diharapkan:

o Pasien dapat beaktifitas kembali secara mandiri.Intervensi Rasional

a. Kaji tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan aktifitas.

b. Anjurkan pasien untuk melakukan aktifitas daily living sesuai kemampuan.

c. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL-nya dan dekatkan alat yang diperlukan oleh pasien.

d. Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan akifitas sesuai dengan yang ditoleransi.

a. Mengidentifikasi tingkat aktifitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis.

b. Meningkatkan harga diri positif.

c. ADL terpenuhi.

d. Membantu meningkatkan kemampuan kemandirian.

Dx. 5. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah.Hasil yang diharapkan:

o Tidak terjadi kerusakan integritas lebih lanjut ditandai dengan tidak ada tanda-tanda infeksi dalam waktu 1 minggu.

o Tidak terjadi perlukaan baru.

Intervensi Rasionala. Kaji kondisi kulit setiap hari.

b. Kaki dibersihkan dengan air hangat dan sabun bersih.

c. Keringkan kaki, khususnya di sela jati, olesi lotion pada seluruh kaki kecuali di sela jari.

d. Letakkan bantal di bawah betis sehingga kedua tumit dapat terangkat.

e. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat luka bila ada.

a. Untuk mengetahui apakah terdapat kerusakan kulit (kering/pecah).

b. Melancarkan sirkulasi dan mematikan kuman.

c. Mencegah kekeringan di kulit.

d. Mencegah terjadinya penekanan pada kulit.

e. Mempercepat penyembuhan.

Dx. 6. Kecemasan berhubungan dengan kondisi kesehatan, adanya gangren, prosedur operasi dan kehilangan aggota badan.Hasil yang diharapkan:

o Pasien tampak rileks dan dapat mengungkapkan perasaannya.Intervensi Rasional

a. Catat perilaku cenderung tidur, mudah tersinggung, menolak, kontak mata berkurang, suka menuntut.

b. Ciptakan suasana yang tenang dan lingkungan yang mendukung untuk istirahat.

c. Tunjukkan sikap tenang.

d. Kolaborasi dengan medik tentang pemberian sedatif.

a. Indikator tingkat kecemasan/stress.

b. Mengurangi stressor baru dan mengurangi kecemasan.

c. Dukungan yang adekuat membantu pasien merasa lepas dari stress sehingga menunjukkan proses pemulihan.

d. Menurunkan kecemasan.

Dx. 7. Risiko tinggi perubahan perfusi jaringan sistemik berhubungan dengan peningkatan tahanan pembuluh darah perifer, aterosklerosis.Hasil yang diharapkan:

o Tekanan darah dan nadi dalam batas normal (TD: 120/80; N: 60-100 x/m).o Akral hangat dan warna kulit normal.o Pernapasan 12-20 x/menit.o Waktu kapiler refill < 3 detik.

Intervensi Rasionala. Monitor TTV (TD, N, P, HR),

gelisah, bingung, pucat, sianosis.

b. Ukur intake dan output, lapor bila urin < 30 cc/jam.

c. Anjurkan pasien untuk tirah baring dan jelaskan pada pasien manfaat dan pentingnya tirah baring.

d. Berikan posisi semifowler.e. Pantau data laboratorium, contoh:

AGD, BUN, kreatinin.

a. Sebagai indikator awal terjadinya penurunan perfusi jaringan sistematik.

b. Penurunan urin menandai adanya penurunan perfusi jaringan.

c. Mempertahankan perfusi jaringan dengan baik.

d. Pemenuhan oksigen yang adekuat.e. Indikator perfusi/fungsi organ.

Dx. 8. Nyeri berhubungan dengan adanya ulkus.Hasil yang diharapkaan:

o Pasien dapat mengontrol nyeri atau nyeri berkurang ditandai dengan menunjukkan keadaan rileks dan dapat tidur serta istirahat dengan tenang.

Intervensi Rasionala. Kaji keluhan nyeri, lokasi, frekuensi,

serta intensitas nyeri pasien.b. Anjurkan pasien untuk

menginformasikan rasa nyeri.c. Perhatikan kembali hal-hal yang

memberatkan atau meningkatkan nyeri.

d. Beri posisi yang nyaman bagi pasien dan anjurkan pasien untuk tarik napas dalam bila nyeri muncul.

e. Beri obat analgesik seuai dengan program medik.

a. Memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan.

b. Untuk keperluan dalam pemberian analgesik.

c. Menentukan faktor-faktor pencetus atau meningkatkan rasa nyeri.

d. Meningkatkan relaksasi dan mengurangi nyeri.

e. Mengurangi nyeri.

Dx. 9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya ulkus, sirkulasi tidak adekuat.Hasil yang diharapkan:

o Kerusakan integritas kulit tidak menimbulkan infeksi ditandai dengan tidak ada tanda infeksi dalam waktu 1 minggu.

Intervensi Rasionala. Kaji keadaan luka setiap hari.

b. Rawat luka dengan menggunakan teknik aseptik.

c. Letakkan bantal di atas betis pasien sehingga kedua tumit dapat terangkat.

d. Anjurkan pasien untuk tidak terlalu banyak menggerakkan kaki yang ada luka.

e. Beri obat untuk luka sesuai pesanan medik.

a. Mengetahui adanya perbaikan pada luka gangren.

b. Membantu proses penyembuhan luka gangren.

c. Mencegah terjadinya penekanan pada tumit dan membantu melancarkan sirkulasi darah.

d. Mencegah cedera pada luka.

e. Membantu proses sirkulasi ke daerah luka sehingga mempercepat penyembuhan luka.