PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

AKPER PEMKAP PONOROGO

Pengkajian : 26-12-2012 Jam : 10.00 WIBTanggal MRS : 26 Desember 2012 No.RM : 12-03-003Ruang/Kelas : Mawar Dx.Masuk : patela(cacar air)

IDENTITASNama: Ny.S Jenis kelamin: P

Umur: 30th Status perkawinan:MenikahPendidikan: SD Penanggung biaya:SuamiPekerjaan: Ibu Rumah TanggaSuku/Bangsa: IndonesiaAgama : IslamAlamat

: Ds.B, Kec.S

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATANKeluhan Utama : Panas dan gatal pada kulit seluruh tubuhRiwayat Penyakit Saat ini : Sebelum MRS pada tanggal 25 Desember 2012 klien merasakan panas pada kulit bagian punggung dan lambat laun merabah ke seluruh tubuh. Pada jam 15.00WIB kulit pasien marasa panas diseluruh tubuh disertai gatal gatal. Pada saat masuk rumah sakit : Pada saat MRS klien masih mengeluh panas pada seluruh tubuh. Klien masuk rumah sakit pada tanggal 26 Desember 2012.

Pada saat pengkajian : Pada saat pengkajian tanggal 26 Desember 2012 klien mengatakan merasa gatal dan panas diseluruh tubuhnya. Terdapat bintik-bintik merah di sekujur tubuh klien.Penyakit yang pernah diderita :

a. Penyakit Dahulu

Demam tifoidKencing manisSakit JiwaRadang Paru

DisentriInfark miokardPerdarahanTrauma

MalariaHipertensiKelumpuhanTumor

TB ParuSakit ginjalRadang ParuScabiesb. Imunisasi

TetanusPertusisDifteriDemam ThypoidCacarBCGPolioCampak

HepatitisMeningitisInfluenzaLain-lain/Alergic. Operasi

EmpeduUsus buntuLain-lain................................

d. Pernah masuk Rumah Sakit sebelumnya

Belum pernahRSU Dr. SoetomoLain-lain ...............................

Penyakit yang pernah diderita keluarga :

a. Penyakit Keturunan

Diabetes mellitus

Asma Bronkhial

Hemofili

b. Penyakit Menular/tropik

DifteriHepatitis Virus

Demam ThypoidScabiesc. Penyakit Kongenital

Penyakit jantung bawaan

Lain-lain ....................................................................................................................

d. Lain-lain

Endemik goiterAnemiaGangguan Jiwa

KankerHipertensiPenyakit ginjal

PenyakitTuberkulosisLain-lain ..............................

Riwayat alergi : Ya Tidak Jelaskan:

Observasi & pemeriksaan fisik (ROS: Review of Sistem)Keadaan umum: baik sedang lemah Kesadaran :

Tanda vital: Tekanan Darah: 140 / 100 mmHg, (berbaring, duduk, berdiri) Nadi: 80 x/m, (teratur, tidak teratur, kuat, lemah)

Suhu badan: 38 0C, (aksilar, oral, rektal, tympani)

RR: 16 x/m

PERNAFASAN (B1)

BREATHAnatomi Paru

Bentuk:SimetrisCembungRetraksi

Pergerakan:SimetrisAsimetrisTertinggal

V. Fremitus:SamaLebih keras................ Lebih lemah .................

Perkusi:ResonanRedup

Pola nafas Irama:Teratur Tidak Teratur

Jenis: Dipsnoe Kusmaul Ceyne Stokes Suara nafas : Vesikuler Stridor Wheezing Ronchi

Lain-lain : ...................................

Sesak nafas : Ya Tidak Batuk: Ya Tidak

Masalah Keperawatan:

KARDIOVASKULER B2 (BLOOD)Irama Jantung: Reguler Irreguler

S1/S2 tunggal: Ya Tidak

Ictus Cordis/PMI:YaTidak (teraba di ICS V Midclavicula Kiri selebar 1 cm)

Nyeri dada: Ya Tidak

Bunyi jantung : Normal Murmur Gallop Perkusi Jantung:Normal Pekak

Tidak normal (redup)

CRT : ........ detik > 3 detik

CVP :......... cmDistensi Vena Jugularis eksterna setinggi.........cm

Akral : Hangat Panas Dingin kering Dingin basahLain-lain:

Masalah Keperawatan:

PERSYARAFAN B3

(BRAIN)GCS : Eye: Verbal: Motorik: Total: Reflek fisiologis : Patella Triceps Biceps Lain-lain:

Reflek patologis : Babinsky Brudzinsky KernigLain-lain: Istirahat/tidur : 5 jam/hari Gangguan tidur: Sering terbangun karena merasa gatalPenglihatan (Mata)

Pupil : Isokor Anisokor Lain-lain:

Sclera/konjunktiva : Anemis Ikterus Lain-lain:

Pendengaran/telinga

Gangguan pendengaran : Ya Tidak Jelaskan:

Penciuman/hidung

Bentuk : Normal Tidak Jelaskan:

Gangguan penciuman : Ya Tidak Jelaskan:

Masalah Keperawatan:

PERKEMIHAN B4 (BLADDER)Kebersihan: Bersih Kotor

Urin : Jumlah cc/hr Warna: Bau:

Alat bantu (kateter dan lain-lain):

Kandung kemih: Membesar Ya Tidak

Nyeri tekan Ya Tidak

Gangguan : Anuria Oliguria Retensi

Nokturia Inkontinensia

Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

PENCERNAAN B5 (BOWEL)Pola Makan/Keadaan Gizi

Nafsu makan : Baik Menurun

Frekwensi: 2 x/hariTeraturTidak teratur

Porsi makan : Habis Tidak

Intake nutrisi : Oral, NGT, TPN Jenis: KarbohidratProtein HewaniProtein Nabati

LemakBuah-buahanSayuran

Kesulitan makan: MualMuntahKesulitan menelanMinum : ....2,5.....cc/hari, Jenis :air putih,dan teh .......................................................

..................................................................

Antropometri

Berat badan sebelum MRS

:55kg

Berat badan setelah MRS

: 52kg

Lingkar lengan kiri atas

:25cm

Tinggi badan

:160cm

Mulut dan tenggorokan

Mulut : Bersih Kotor Berbau

Mukosa : Lembab Kering Stomatitis

Tenggorokan : Sakit menelan/nyeri tenggorokan Kesulitan menelanAbdomen

Perut : Tegang Kembung Asites Nyeri tekan:Ya, Lokasi.........................................Tidak Turgor:NormalJelek

Perkusi:TympaniHypertimpaniShifting Dulness

Peristaltik : 27.x/menit

Pembesaran hepar : Ya Tidak

Pembesaran lien : Ya Tidak

Buang air besar : 1x/hari Teratur: Ya Tidak

Konsistensi: lembek Bau:khas veses Warna:khas vesesLain-lain :...................................................................................................

Masalah Keperawatan:

MUSKULOSKELETAL/

INTEGUMEN

B6 (BONE)Kemampuan pergerakan sendi: Bebas Terbatas

Kekuatan otot: 4 4 4 4

Kelainan ekstremitas:Atropi

Kelainan tulang belakang:SkoliosisLordosisKiposis

Akral:HangatPanasDingin

KeringBasah

Kulit

Warna kulit : Ikterus Sianotik Kemerahan Hiperpigmentasi

Pucat Bintik-bintik merahTurgor : Baik Kurang Jelek

Oedema : Ada Tidak ada

Masalah Keperawatan:

ENDOKRINTyroid : Membesar Ya Tidak

Hiperglikemia : Ya Tidak

Hipoglikemia : Ya Tidak

Luka gangren : Ya Tidak

Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

PERSONAL HYGIENEMandi/Sibin:

Memotong kuku : 1x/minggu a. Frekuensi: Tidak mandi/sibinGanti pakaian :1 x/hari

b. Dengan Sabun: Ya / Tidak

Aktivitas dibantu: Ya / Tidakc. Tempat:kamar mandi

Kebersihan Kulit: Bersih / Tidak

Sikat gigi :

a. Frekuensi: 3x/hari

b. Dengan Pasta gigi: Ya / TidakKeramas :a. Frekuensi: tidak keramas

b. Dengan Sampoo: Ya / Tidak

Masalah Keperawatan :

PSIKO-SOSIO-SPIRITUALPsikososial:

Kondisi emosi/ekspresi klien:

Tenang/rileksMurung/diamGelisahTegangMarah/menangisOrientasi terhadap waktu, tempat, dan orang:

BaikDisorientasi waktu / orang / tempatProses berfikir:

Mampu mengingat kejadian yang baru terjadiMampu mengingat kejadian yang telah lamaPola komunikasi dan bahasa yang digunakan:

AktifPasifMenguasai komunikasiAgresif

Bahasa komunikasi : IndonesiaReaksi saat interaksi:

KooperatifTidak KooperatifCurigaOrang yang paling dekat : Tn.PHubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : suamiKonsep diri :

a. Gambaran diri: Klien percaya dan yakin kalau sehat dan sakit sudah takdir dari allah swt yang harus dijalani dengan sabar.b. Ideal diri: Klien ingin cepat sembuh dan dapat berkumpul lagi dengan keluarganya di rumah.c. Harga diri: Klien malu karena sakit sehingga dia tidak bisa mengurus keluarganya dengan baik.d. Peran: Klien adalah ibu rumah tangga yang harus mengurus suami dan anaknya.e. Identitas: Klien adalah seorang perempuan.Pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit, penyebab, perawatan di rumah sakit, pengobatan :

Klien tidak tau akan penyakitnya dan juga tidak tau cara mengobatinnya,karena kurangnya pendidikan. begitu juga dengan keluarga klien, keluarga klien tidak ada yang sekolah.

Spiritual:

Ketaatan beribadah di rumah dan di rumah sakit Sebelum sakit klien taat beribadahKeyakinan terhadap sehat dan sakit Klien sadar bahwa sakit itu adalah cobaan dari yang maha kuasaKeyakinan terhadap penyembuhan

Klien yakin jika penyakitnya akan sembuh

Masalah Keperawatan:

DATA PENUNJANG : LABORATORIUM

PHOTO RONTGEN, USG, CT-SCAN, MRI, DLL

TERAPI/TINDAKAN LAIN

No

Tanggal/Waktu

Terapi

DosisTTD

1

2

26-12-2012

26-12-2012

Crim/Salep acyclovir

Jelly gamet (peroral)

2 Kali Sehari(Pagi&sore)

3kali sehari

Surabaya, ...................................2009

Ners Muda

Wiwiek Retti Andriani, S.Kep

ANALISA DATANODATAMASALAHETIOLOGI

12

3

4Ds : -Klien mengatakan gatal-gatal diseluruh tubuhnya

-Klien mengatakan merasa malu dengat keadaannya

Do : -Klien tampak gelisah

-Terdapat bintik-bintik merah disekujur tubuh klien

Ds : -Klien mengatakan tidak nafsu makanDo : -Klien tampak lemah

-Posisi makan berkurang

-Pendidikan Klien hanya sampai SD

-BB sbelum MRS : 55 Kg-BB setelah MRS : 52 KgDs : -Klien mengatakan tidak bisa tidur/sering terbangun-Klien mengatakan merasa gatal

Do : -terdapat lingkaran hitam di sekeliling mata klien

-klien tampak lemah

Ds : -Klien mengatakan merasa gatal -Klien mengatakan tidak merasa nyaman dengan keadaannya

Do : -Klien menggaruk-garuk kulitnnya

-Klien tampak gelisah

-Pendidikan Klien hanya sampai SD

Gangguan rasa nyamanKetidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh

Insomnia Resiko infeksi

Gejala terkait penyakitFaktor psikologisKetidaknyamanan fisik Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan patogen

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATANTanggal MunculDiagnosa KeperawatanTanggal Teratasi

26-12-201226-12-2012

26-12-2012

26-12-2012

Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan Faktor psikologis

Gangguan rasa nyaman Berhubungan dengan Gejala terkait penyakit

Insomnia Berhubungan dengan Ketidaknyamanan fisik

Resiko infeksi Berhubungan dengan Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan patogen

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN AKPER PEMKAP PONOROGO

Nama Pasien: Ny. SRuang: Mawar

No RM: 12-03-003Diagnosa Medis: Patela (Cacar Air)

Dx KepwtTanggal Dx.Tujuan & Kriteria HasilIntervensi KeperawatanTanggal

JamImplementasi KeperawatanTanggal

JamEvaluasi (SOAP)

1. Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan Faktor psikologis

26-12-2012

Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam , klien merasakan tidak ada gangguan psikologis sehingga menjadi nafsu makan lagi

1. Laksanakan/kaji makanan cair sebelumnya, mis: Masukan kalori,tipe makanan, kebiasaan makan.2. Gunakan pengetahuan individu tentang tinggi badan, bentuk badan, usia, jenis kelamin dan pola makan pribadi, energi, dan kebutuhan nutrisi3. Buat rencana makan dengan pasien4. Diskusikan emosi/kejadian sehubungan dengan makan

26-12-2012 / 11.00 WIB

1. Mengkaji makanan cair sebelumnya, mis: Masukan kalori,tipe makanan, kebiasaan makan.2. Menerapkan pengetahuan individu tentang tinggi badan, bentuk badan, usia, jenis kelamin dan pola makan pribadi, energi, dan kebutuhan nutrisi3. Membuat rencana makan dengan pasien4. Mendiskusikan emosi/kejadian sehubungan dengan makan

28-12-2012/ 11.00 WIBS : Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam , klien mengatakan sedikit bernafsu makan lagiO : Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam , klien merasakan gangguan psikologis sedikit berkurang dan nafsu makan sedikit bertambah

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 2,3

LEMBAR PENGESAHANLaporan pendahuluan dan Asuhan keperawatan telah disetujui dan disahkan sebagai salah satu syarat mengikuti Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah di Ruang Bedah Flamboyan dari tanggal 6-10 April 2009.

Pembimbing Akademik

Fakultas Keperawatan Unair

IRA SUARILAH, S.Kp

NIP.Pembimbing Lahan

Ruang Bedah Flamboyan

BAMBANG SUBAGIJO, S.Kep. Ns

NIP.

Mengetahui

Kepala Ruang

IRNA Bedah Flamboyan

NINIK MUKANTINI, Amk

NIP.

NAMA KELOMPOK :

1. Ajeng S.2. Dewi A.

3. Deni Harjuanto

4. Tyas Y.

5. Pinkan P.

6. Widha Y.

7. Yogiswara S.

Asuhan Keperawatan Integument