ASUHAN KEPERAWATAN TN. P

DENGAN KARSINOMA LARING DI RUANGAN PERAWATAN B2 THT

RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

A. IDENTITAS

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. P

Umur : 58 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : STM

Alamat : Ds. Pesatunan Rt 01/08 Brebes

MRS : 29 Juli 2013

No. Register : C 382241

Diagnosa Medis : Ca. Laring

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama : An. S

Usia : 32 tahun

Alamat : Ds. Pesatuan Rt 001 Rw 004 Brebes

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Nyeri di leher sebelah kiri

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada bulan Oktober 2012 di pita suara terdapat benjolan, 8 bulan

kemudian membesar sebelah kiri menutupi nafas, masuk rumah sakit dari

bulan juli, 2 minggu di ruang merak, 2 minggu di ruang B2 THT pasien

tampak trakeostomi pada leher

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan tidak mempunyai sakit keturunan maupun menular

seperti hipertensi, DM, Asma, TB Paru dan yang lainnya.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan dari keluarga juga tidak mempunyai sakit keturunan

maupun menular seperti hipertensi, DM, Asma, TB Paru dan penyakit

yang diderita pasien sekarang ini.

GENOGRAM :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal serumah

C. POLA-POLA KESEHATAN FUNGIONAL

1. Pola Persepsi Kesehatan

Sebelum sakit: Pasien berpendapat bahwa sehat itu mahal harganya.

Saat sakit: Pasien sempat menolak dioperasi, namun setelah diberi

penjelasan oleh tim medis akhirnya pasien mau dipasang trakeostomi

2. Pola Nutrisi

Sebelum sakit: Pasien makan 3xsehari. Menunya bervariasi, yang terdiri

dari nasi, lauk, sayur, dan buah-buahan dengan 1 porsi habis. Setiap hari

pasien minum 7-8 gelas sedang air putih sehari (± 2000cc).

Saat sakit: Pasien mengatakan mengkonsumsi makanan lunak yang

disediakan Rumah Sakit seperti bubur 1 porsi habis, minum ± 2000 cc.

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit: Pasien mengatakan bahwa sebelum masuk Rumah Sakit,

pasien BAK 8xsehari (±1000 cc) dan BAB 1xsehari dengan karakteristik

BAK (warna: kuning; bau: amoniak; jumlah: - ) dan BAB (warna:

kecoklatan; konsistensi: tidak terlalu encer dan tidak terlalu keras).

Saat sakit: Pasien BAB 1xsehari dengan karakteristik tetap dan tidak

mengalami perubahan pada pola eliminasi BAK ±1000cc.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum masuk Rumah Sakit, aktivitas dan latihan pasien dapat dipenuhi

dengan baik dan mandiri. Padien bekerja dari jam 8 pagi sampai 4 sore

dengan istirahat selama 2 jam pada saat bekerja. Tetapi, setelah dirawat

di Rumah Sakit, pasien mengalami perubahan, setiap kali beraktivitas

pasien merasa nyeri pada bagian leher sebelah kiri.

5. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum masuk Rumah Sakit, Pasien Tidur 8 jam/hari. Tetapi setelah

masuk Rumah Sakit, pasien mengalami gangguan dan sering terbangun

saat tidur. Pasien hanya tidur 5 jam sehari

6. Pola Persepsi dan Kognitif

Pendengaran dan penglihatan pasien tidak mengalami gangguan. Pasien

masih bisa mendengar dan melihat sesuatu dan pasien mampu menjawab

semua pertanyaan yang ditujukan kepadanya walaupun sedikit tidak

jelas. Pola kognitif pasien tidak terganggu, pasien bisa mengingat

peristiwa yang terjadi beberapa waktu yang lalu. Orientasi pasien

terhadap tempat tidak terganggu.

7. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Pasien mengatakan sering nyeri di bagian leher sebelah kiri dengan skala

nyeri 5, ditunjukkan dengan muka meringis dan merintih kesakitan.

Pasien kurang nyaman dengan keadaan sekarang ini.

8. Pola Peran dan Hubungan

Klien berperan sebagai ayah sekaligus kepala keluarga dar 4 anak. Di

Rumah Sakit, ia dapat bergaul dengan tenaga kesehatan dan pasien lain.

Dalam keluarganya, ia termasuk anggota keluarga yang suka membantu

keluarga yang lain. Jika ada masalah keluarga, ia selalu berpartisipasi

dalam menyelesaikan masalah. Ia juga sering mengikuti kegiatan sosial

di desanya.

9. Pola Reproduksi dan Seksual

Pasien Tn. P menikah dengan Ny. N umur pernikahannya sudah 23

tahun. Selama pernikahannya dengan Ny. N, Tn. P dikaruniai 4 anak. Tn.

P mengikuti program kontrasepsi dengan metode vasektomi. Selama Tn.

P sakit, Tn. P dan Ny. N tidak melakukan hubungan seksual lagi.

10. Pola Koping Terhadap Stress

Dalam menghadapi masalah, pasien selalu menceritakan kepada istri dan

keluarganya yang lain. Pasien mengungkapkan dengan kata-kata

seberapa sakit yang dialaminya. Pasien terkadang diam saja untuk

mengatasi nyerinya.

11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

Pasien tinggal dalam lingkungan muslim. Sebelum sakit, ia biasa mengaji

dan solat walaupun jarang. Setelah sakit, pasien tidak bisa solat dan

mengaji lagi.

D. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Tingkat Kesadaran : Composmentis

Tingkat kesadaran pasien menurut GCS adalah sebagai berikut :

i. Respon motoriknya bernilai 6 karena klien dapat mengikuti

perintah yang diinstruksikan

ii. Respon verbal bernilai 5 karena klien dapat menjawab

semua pertanyaan dan mengerti semua identitas dirinya.

iii. Respon mata bernilai 4 karena mata dapat membuka

spontan

Nilai motorik 6

Nilai verbal 5

Membuka mata 4 +

Jumlah 15 (komposmentis atau baik)

Tanda-tanda Vital

Suhu : 36 oC

Nadi : 82x/menit

Pernafasan : 18x/menit

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Kepala : bentuk mesosephal, sudah tidak ada rambut.

Mata : respon pupil mengecil, konjungtiva tidak anemis, selaput

sklera tidak ada ikterik, iris hitam dan terdapat warna

abu-abu di bagian tepinya.

Hidung : simetris, bersih, tidak ada sekret maupun polip dan tidak

terpasang sonde.

Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada lesi.

Mulut : gigi lengkap, rongga mulut bersih, mukosa mulut kering,

tidak ada stomatitis, lidah merah muda, tonsil tidak

membesar, tidak ada sianosis.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid,

terpasang ET, dengan nyeri tekan apabila dibersihkan

dengan skala nyeri 5

Dada :

Inspeksi : bentuk simetris, terdapat cekungan pada daerah sternum,

iktus kordis tidak tampak

Palpasi : gerak dada simetris, teraba detak jantung, tidak ada

tonjolan.

Perkusi : bunyi sonor.

Auskultasi : bunyi paru normal, suara nafas tanpa wheezing dan ronchi

Abdomen :

Inspeksi : perut agak membuncit, tidak ada lesi.

Palpasi : terasa agak panas, keras, teraba seperti cairan, tidak ada

pembesaran hati dan limpa.

Perkusi : bunyi hipertympani.

Auskultasi : terdengar peristaltik usus selama 5x / menit.

Ekstremitas : tidak ada sianosis baik di tangan maupun kaki, simetris

tanpa lesi, tidak ada oedema, tidak ada varises.

Genitourinaria : bersih, tidak ada hernia, tidak ada iritasi pada anus, kulit

sekitar kelamin dan alat vitalnya berfungsi dengan

semestinya.

Kulit : warna sawo matang, bersih, turgor cepat kembali ke posisi

semula, tidak ada lesi, tidak sianosis.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan MSCT-SCAN LARING

Klinis : CA Squamous laring

Tampak terpasang trakeostomi tube dengan stomasetinggi V Th I

Tampak penyempitan air way setinggi V.C 5-6

Tampak massa isodens C CT number 23-49 HU) bentuk relative

oval, batas sebagian tegas, tepi sebagian irregular ( UK. Sekitar cc

4,12 x Ap. 3,65 x LL. 274 cm) pada aspek anterolateral kiri laring

setinggi glottis yang meluas sampai supraglotis.

Tampak multiple limfodenopati kecil-kecil pada region colli kanan

kiri level 1-2

Tampak destraksi tulang

Kesan :

Massa isodens bentuk relative oval/batas sebagian tegas, tepi

sebagian irregular ( UK. Sekitar cc 4,12 x Ap. 3,65 x LL. 274 cm)

pada aspek anterolateral kiri laring setinggi glottis yang meluas

sampai supraglotis, pataglotis spoa kanan kiri dan para faring kiri

serta tampak cartilage tiroid.

Multiple limfodenopati kecil-kecil pada region colli kanan kiri

level 1-2=> 14 Ni mx

Penyempitan air way setinggi V.C 5-6

USG Abdomen

Hasil Labolatorium

X- Foto Thoraks PA tanggal 18 Juni 2013

Masih tampak terpasang tube trakeostomi dengan ujung distal setinggi V.IH+

COR : CTR < 50 %

Bentuk dan letak jantung normal

HASIL PEMERIKSAAN .

18 APRIL 2007 JAM 11.46 WIB

  hasil nilai normal keterangan

HEMATOLOGI      

Analyzer hema      

Hemoglobin 11,4 gr % 13,00 - 16,00 L

Hematokrit 33,5 % 40,0 - 54,0 L

Eritrosit 3,79 jt/mmk 4,50 - 6,50 L

MCH 29,90 pg 27,00 - 32,00  

MCV 88,30 fl 76,00 - 96,00  

MCHC 33,9 g/dl 29,00 - 36,00  

Lekosit 16,00 ribu/mmk 4,00 - 11,00 H

Trombosit 426,0 ribu/mmk 150,0 - 400,0 H

Plasma Protombin time      

Waktu protombin 10,7 detik 10,0 - 15,0  

PPT control 12,0 detik    

Partial tromboplastin      

Waktu tromboplastin 34,7 detik 23,4 - 36,8  

APTT control 36,2 detik    

KLINIK KIMIA      

Glukosa sewaktu 141 mg/dl 80 - 110 H

Ureum 67 mg/dl 15 - 39 H

Creatinin 1,34 mg/dl 0,60 - 1,30 H

Albumin 3,2 gr/dl 3,4 - 5,0 L

SGOT (AST) 23 V/I 15 - 37  

SGPT (ALT) 25 V/I 30 - 65 L

Elektrolit      

Natrium 135 mmol/L 136 - 146 L

Kalium 4,7 mmol/L 9,5 - 5,1  

Chlorida 99 mmol/L 98 - 107  

Hasil pemeriksaan USG tanggal 21 Maret 2007

Kesan : Tumor kauda Pankreas

B. P. H (ringan)

Hasil pemeriksaan CT scan tanggal 4 April 2007

Kesan : massa korpus pankreas, cenderung

Maligna

Ascites

Terapi : - MST 2 tablet x sehari

- Vitamin K 1 tablet x sehari

- Profenit Sp 2 tablet x sehari

Diet : diet biasa (tinggi kalori dan tinggi protein)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM 19 APRIL 2007 JAM 10.08 WIB

  hasil nilai normal keterangan

KIMIA KLINIK

Bilirubin total 0,51 mg/dl 0,00 - 1,00

Bilirubin direk 0,07 mg/dl 0,00 - 0,30