Clinical Study I

“Laporan Diskusi Departemen Anak”

KEYFIN ALIFFAH RIZAL KASDIANTO 125070218113044

Program Studi Ilmu Keperawatan

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Malang

2015

ANALISA DATA KEPERAWATAN

Pengelompokan Data Etiologi Problem

DO :

- Bising usus 20 kali / menit

- BAB cair dengan ampas dan

lender, serta berwarna kuning

DS :

- Saat MRS ibu mengatakan

anaknya berak cair tanpa

ampas lebih dari 15 kali dan

muntah 5 kali jika diberi makan

atau minuman disertai dengan

perut kembung.

- Saat pengkajian ibu

mengatakan anaknya berak cair

dengan ampas 5 kali warna

kekuningan da nada lendirnya

serta perut masih kembung.

- Ibu klien mengatakan

sebelumnya anaknya makan

mie dan jajan ciki

Makanan yg terkontaminasi

Bakteri berkembang biak di

usus halus

Mengiritasi otot dan lapisan

mukosa intesinum

Merangsang pembentukan

siklik adenosine monofosfat

berlebihan

Peningkatan terbukanya

kanal Cl

Cl mengalir cepat cepat dari

dalam sel ke kripta usus

Mengaktifkan pompa Na ked

lm kripta, NaCl yang

berlebihan menyebabkan

osmosis air yg ekstrim dari

darah

Hipersekresi air, elektrolit,

dan lender

Cairan melebihi batas

absorpsi maksimum

Air, elektrolit, dan lender

terbuan bersama feses

Diare

Feses encer dan berlendir

DIARE

DO :

- Bising usus 20 kali / menit

- BAB cair dengan ampas dan

lender, serta berwarna kuning

DS :

- Saat MRS ibu mengatakan

anaknya berak cair tanpa

ampas lebih dari 15 kali dan

muntah 5 kali jika diberi makan

atau minuman disertai dengan

perut kembung.

- Saat pengkajian ibu

mengatakan anaknya berak cair

dengan ampas 5 kali warna

kekuningan da nada lendirnya

serta perut masih kembung.

- Ibu mengatakan frekuensi

minum anaknya 5-6 gelas/hari

atau 500-600 cc.

Risiko

Kekurangan

Volume Cairan

DO :

- Bising usus 20 kali / menit

- BAB cair dengan ampas dan

lender, serta berwarna kuning

DS :

- Saat MRS ibu mengatakan

anaknya berak cair tanpa

ampas lebih dari 15 kali dan

muntah 5 kali jika diberi makan

atau minuman disertai dengan

Diare

Menurunnya kemampuan

penyerapan nutrient di usus

Nutrisi tidak terserap dengan

baik

Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

Ketidakseimban

gan nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

perut kembung.

- Saat pengkajian ibu

mengatakan anaknya berak cair

dengan ampas 5 kali warna

kekuningan da nada lendirnya

serta perut masih kembung.

- Ibu mengatakan nafsu makan

anak menurun dan porsi

makanan yg dihabiskan ¼

porsi.

DO :

- Di daerah anus terdapat luka

lecet dengan diameter 4 cm

warna kemerahan.

DS :

- Saat MRS ibu klien

mengatakan anaknya berak

cair tanpa ampas lebih dari 15

kali/menit.

- Saat pengkajian ibu klien

mengatakan anaknya berak

cair dengan ampas 5 kali

warna kekuningan da nada

lendirnya.

Diare

Frekuensi BAB meningkat

Iritasi di kulit sekitar perianal

Luka lecet dengan diameter 4

cm dan luka warna

kemerahan

Kerusakan Integritas Kulit

Kerusakan

Integritas Kulit

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Nomor Diagnosa

21-11-2014 1 Diare b.d. kontaminan ditandai dengan defekasi 5 kali

dengan warna kekuningan da nada lendirnya serta

bising usus 20 kali/menit.

21-11-2014 2 Risiko kekurangan volume cairan ditandai dengan diare

5 kali/hari dengan warna kekuningan da nada lendirnya

serta muntah 5 kali.

21-11-2014 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

b.d. factor biologis ditandai dengan diare, bising usus 20

kali/menit, ketidakmampuan memakan makanan

(muntah), dan nafsu makan menurun.

21-11-2014 4 Kerusakan integritas kulit b.d. frekuensi BAB meningkat

ditandai dengan terdapat luka lecet dengan diameter 4

cm dan warna kemerahan di anus.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx. 1 Diare b.d. kontaminan ditandai dengan defekasi 5 kali dengan warna kekuningan da

nada lendirnya serta bising usus 20 kali/menit.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diare klien teratasi

NOC : Bowel elimination

No. Indikator 1 2 3 4 5

1 Elimination pattern √ √

2 Stool color √ √

3 Stool soft and formed √ √

4 Diarrhea √ √

5 Bising usus √ √

Keterangan :

1 : defekasi > 7 kali/hari, warna kekuningan disertai atau tanpa ampas, lendir, dan darah,

konsistensi cair, dan bising usus hiperaktif

2 : defekasi 5-7 kali/hari, warna kekuningan disertai atau tanpa ampas dan lender,

konsistensi cair dan bising usus hiperaktif

3 : defekasi 4-5 kali/hari warna kekuningan disertai ada ampas dan lendir, konsistensi cair

dan bising usus hiperaktif ( > 30 kali/menit)

4 : defekasi 3-4 kali/hari, warna kekuningan, konsistensi cair, dan bising usus bising usus

dalam batas normal

5 : defekasi 1-2 kali/hari, warna kekuningan, konsistensi lunak dan bising usus dalam batas

normal (5-30 kali /menit)

√ : skala sebelum tindakan

√ : skala setelah tindakan

INTERVENSI

NIC : Diarrhea Management

1. Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses

2. Instruksikan keluarga untuk mencatat warna, volume frekuensi, dan konsistensi

feses.

3. Kolaborasi pemberian obat antidiare.

4. Identifikasi factor penyebab atau factor yang berkontribusi untuk diare.

5. Monitor tanda dan gejala diare

6. Observasi turgor kulit secara teratur.

7. Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi.

8. Instruksikan untuk mengkonsumsi makanan rendah serat, tinggi protein, dan tinggi

kalori.

9. Konsultasi ke dokter jika tanda dan gejala diare menetap.

Dx. 2 Risiko kekurangan volume cairan ditandai dengan diare 5 kali/hari dengan warna

kekuningan da nada lendirnya serta muntah 5 kali.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x 24 jam, volume cairan dan elektrolit

tetap adekuat.

NOC : Fluid balance dan Nausea & Vomiting Severity

No. Indikator 1 2 3 4 5

1 Skin turgor √ √

2 Moist mucous membrane √ √

3 Blood presure √ √

4 Radial pulse rate √ √

5 Serum elektrolit √ √

6 Frequency of vomiting √ √

7 Intensity of vomiting √ √

Keterangan :

1 : turgor kulit lambat, mukosa kering, tekanan darah, nadi, dan serum elektrolit dibawah

normal, serta muntah > 6 kali / hari

2 : turgor kulit lambat, mukosa kering, tekanan darah, nadi, dan serum elektrolit dibawah

normal, serta muntah 5-6 kali per hari

3 : turgor kulit lambat, mukosa kering, tekanan darah, nadi, dan serum elektrolit normal,

serta muntah 3-4 kali per hari

4 : turgor kulit kembali segera, mukosa lembab, tekanan darah, nadi, dan serum elektrolit

normal, serta muntah 1-2 kali / hari.

5 : turgor kulit kembali segera, mukosa lembab, tekanan darah, nadi, dan serum elektrolit

normal, serta tidak ada muntah

INTERVENSI

NIC :

1) Fluid/Elektrolit Management

a. Monitor untuk level serum elektrolit yg abnormal.

b. Memperoleh specimen laboratorium untuk memonitor penurunan level cairan atau

elektrolit (seperti: BUN, hematokrit, protein, sodium, potassium level).

c. Memasang infus intravena dengan kecepatan tetesan infus yg sesuai.

d. Monitor hasil laboratory terkait keseimbangan cairan.

e. Pertahankan catatan yg akurat terkait intake dan output cairan.

f. Monitor tanda-tanda vital.

2) Vomiting Management

a. Kaji muntahan untuk warna, konsistensi, darah dan waktu.

b. Kolaborasi pemberian antiemetic untuk mencegah muntah.

c. Gunakan oral hygiene untuk membersihkan mulut dan hidung.

d. Bersihkan setelah episode muntah dengan perhatian khusus untuk menghilangkan

bau.

e. Secara bertahap tingkatkan cairan jika tidak ada muntah terjadi selama 30 menit.

Dx. 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. factor biologis ditandai

dengan diare, bising usus 20 kali/menit, ketidakmampuan memakan makanan

(muntah), dan nafsu makan menurun.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nutrisi klien terpenuhi

NOC : Nutritional Status

No. Indikator 1 2 3 4 5

1 Nutrient intake √ √

2 Food intake √ √

3 Fluid intake √ √

4 Weight/heigh ratio √√

Keterangan :

1 : tidak mau makan, dan minum < 500 cc

2 : nafsu makan menurun, makan 2-3 kali perhari, porsi yg dihabiskan ¼ porsi, minum 4-5

gelas per/hari

3 : nafsu makan menurun, makan 2-3 kali /hari, prosi yg dihabiskan ½ porsi, minum 5-6

gelas/hari.

4 : nafsu makan baik, makan 1-2 kali/hari, habis satu porsi, minum 600-1000 cc/hari atau 6-8

gelas/hari.

5 : nafsu makan baik, makan 3-4 kali/hari, habis satu porsi, minum 1000-1500 cc/hari atau 8-

10 gelas/hari.

INTERVENSI

NIC : Nutrition Therapy dan Nutrition Management

1. Lengkapi pengkajian nutrisional.

2. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung asupan kalori harian.

3. Kolaborasi dengan dietitian dalam menentukan jumlah kalori dan tipe nutrisi yg

dibutuhkan pasien.

4. Berikan snack.

5. Yakinkan bahwa diet mengandung rendah serat, tinggi protein, dan tinggi kalori.

6. Monitor catatan intake konten nutrisi dan kalori.

7. Berat badan pasien dalam rentang yg sesuai.

8. Ajarkan keluarga teknik penyiapan makanan yg aman.

Dx. 4 Kerusakan integritas kulit b.d. frekuensi BAB meningkat ditandai dengan terdapat luka

lecet dengan diameter 4 cm dan warna kemerahan di anus.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, luka lecet di anus membaik.

NOC : Tissue Integrity : Skin & Mucous Membrane

No. Indikator 1 2 3 4 5

1 Skin integrity √ √

2 Skin lesions √ √

3 Erythema √ √

Keterangan :

1 : diameter luka > 4 cm dan terjadi infeksi.

2 : diameter luka > 4 cm dan tidak terjadi infeksi

3 : diameter luka 2-4 cm dan kemerahan.

4 : diameter luka < 2 cm dan kemerahan.

5 : tidak terdapat luka/luka sembuh.

INTERVENSI

NIC : Skin care : topical treatments

1. Bersihkan luka dengan normal salin (NaCl 0,9%).

2. Berikan dressing oklusif yg bersih.

3. Berikan topical antiinflamasi pada daerah sekitar luka.

4. Inspeksi kulit setiap hari.

5. Dokumentasikan derajat kerusakan kulit.

6. Berikan toilet hygiene.