PENGKAJIAN

I. IDENTITAS

1. Identitas Klien

Nama : Nn. “N”

Umur : 16 Tahun

Alamat : Bonto Kopeng,Bosowa Maros

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Anak

Suku : Bugis

Pekerjaan : Pelajar

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny “M”

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Bonto Kopeng,Bosowa Maros

Suku : Bugis

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

II. RIWAYAT KESEHATAN

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Keluhan Utama : Nyeri pada kelipatan ketiak sebelah kanan

dan kadang sampai membuat sesak.

1. P

Faktor yang memperberat : Apabila klien berusaha

menggerakan sendi peluru yang ada dibahunya.

Faktor yang meringankan : Apabila klien terbaring

dan tidak banyak bergerak.

2. Q

Nyeri biasa dirasakan seperti tertekan.

3. R

Nyeri berada disebelah kiri ketiak tepat disamping

mammae.

4. S

Nyeri dirasakan sangat berat tetapi masih bisa

ditahan.

5. T

Nyeri terjadi apabila klien ingin menggerakkkan

lengan atasnya.

2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Pada tahun 2008 Klien pernah dirawat di RS Ternate karena

mengalami cedera kepala.

2. Klien alergi pada beberapa makan,seperti : Mie instant dan

telur.

III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan gambar :

Laki- laki meninggal Garisketurunan

Perempuan meninggal Garisperkawinan

Klien ---------- Garis serumah

Perempuan

Laki-laki

Generasi 1 : Kakek dan nenek klien dari ayah,sudah meninggal karena

sakit.Kakek klien dari ibu meninggal karena kecelakaan dan nenek klien dari ibu

masih hidup.

Generasi 2 : Ayah dan ibu klien masih hidup.

Generasi 3 : Klien adalah anak ke delapan dari delapan bersaudara.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tingkat Kesadaran

Komposmentis

2. Keadaan Umum

Klien terbaring lemah dan terkadang merengek pada ibunya.

3. Tanda-tanda Vital

TD =110/70 mmHg P = 24x/menit

N = 60x/menit S = 36,5’C

4. Kepala

Inspeksi :

- Penyebaran rambut merata

- Rambut berwarna hitam

- Kulit kepala tampak kotor dan berminyak

- Rambut tampak acak-acakan

Palpasi

- Tidak terdapat massa dan benjolan

- Tidak ada nyeri tekan

5. Mata

Inspeksi :

- Tidak terpasang alat bantu penglihatan

- Gerakan bola mata terkadang melihat kesatu arah

- Penglihatan jelas

Palpasi

- Tidak terdapat nyeri tekan dan massa

6. Telinga

Inspeksi :

- Tidak menggunakan alat bantu pendengaran

- Fungsi pendengaran masih normal

- Simetris kiri dan kanan

Palpasi

- Tidak terdapat massa dan nyeri tekan

7. Hidung

Inspeksi :

- Lubang hidung simetris kiri dan kanan

- Tidak terdapat secret

- Fungsi penciuman masih normal

Palpasi

- Tidak terdapat massa dan nyeri tekan

8. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi :

- Lidah terlihat berwarna merah muda

- Jumlah gigi belum ada yang lepas

- Bibir sedikit agak kering

- Gusi berwarna merah muda

9. Leher

Inspeksi :

- Tidak ada pembekakan pada kelenjer

Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan

10. Dada dan paru

Inspeksi :

- Simetris kiri dan kanan

Palpasi

- Tidak ada nyeri tekan

Perkusi

- Suara nafas vesikuler

11. Jantung

Auskultasi :

- Denyut jantung murni dan irregular

12. Abdomen

Inspeksi :

- Gerakan perut mengikuti gerakan nafas

Palpasi :

- Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen

13. Genetalia

Tidak melakukan pemeriksaan pada daerah genitalia klien

14. Kulit

Inspeksi :

- Kulit tampak kusam

- Warna kulit kuning langsat

Palpasi :

- Kulit tampak kering

- Tidak terdapat pembengkakan

15. Ekstremitas

Ekstremitas atas :

- Terjadi pembengkakan pada tangan kiri klien post-up

infuse

- Terpasang infuse Nacl pada tangan kanan

Ekstremitas bawah :

- Kaki simetris kiri dan kanan

- Tidak terdepat udema

V. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI

NO JENIS KEGIATAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. NUTRISI

Jenis makanan

Pola makan

frekuensi

Nasi,lauk,pauk

3x sehari

Dihabiskan

Bubur,lauk,pauk

2x sehari

Tidak

dihabiskan

2. ELIMINASI

1. BAB

Warna

Frekuensi

Eksestensi

2. BAK

Warna

Frekuensi

Bau

Kuning

1x sehari

Lunak

Kuning

Lancar

Amoniak

Kuning

1x sehari

Lunak

Kuning

Tidak lancar

Amoniak

3. CAIRAN

Jenis cairan

Jumlah cairan

Air putih,teh

Sekitar 8gelas

sehari

Air putih

Jika haus saja

4. ISTIRAHAT TIDUR

Tidur malam

Tidur siang

22.00-06.00

13.00-15.00

Tidak teratur

Tidak teratur

5. PERSONAL HYGINE

Mandi

Gosok gigi

Cuci rambut

2x/hari

3x/hari

3x/hari

Tidak pernah

1x/hari

Tidak pernah

6. AKTIVITAS Dilakukan sendiri Dibantu

keeluarga

VI. KLASIFIKASI DATA

DS :

1. Klien mengatakan tidak pernah mandi sejak dirawat dir s

2. Klien mengatakan gerah

3. Klien merasakan gatal pada bagian badan tertentu seperti

dilpatan leher

DO :

1. Klien Nampak lemah

2. Kulit tubuh klien Nampak kusam

3. Kulit kepala klien Nampak kotor

4. Klien terkadang menggaruk area yang gatal

5. Rambut klien tampak kusut/acak-acakan

VII. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS :

1. Klien mengatakan

tidak pernah mandi

sejak dirawat dir s

2. Klien mengatakan

gerah

3. Klien merasakan gatal

pada bagian badan

tertentu seperti

dilpatan leher

DO :

1. Klien Nampak lemah

2. Kulit tubuh klien

Nampak kusam

3. Kulit kepala klien

Nampak kotor

4. Klien terkadang

menggaruk area yang

gatal

5. Rambut klien tampak

kusut/acak-acakan

Nyeri pada

daerah

sekitar

mammae

Kelemahan

fisik

Ketidak

mampuan

merawat

diri

Gangguan

kebutuhan

personal

Hygine

Gangguan

kebutuhan

personal

hygine.

VIII. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL

TUJUAN INTERVENSI

Gangguan

pemenuhan

kebutuhan personal

hygine,berhubungan

dengan :

DS :

Klien

mengatakan

tidak pernah

mandi sejak

dirawat di rs

Klien

mengatakan

gerah

Klien

merasakan

gatal pada

bagian

badan

tertentu

seperti

dilpatan

leher

DO :

Klien

Nampak

lemah

Kebutuhan personal

hygine terpenuhi dengan

kriteria:

1. Klien tidak

lagi merasa

gerah

2. Klien tampak

segar

3. Kulit klien

bersih dan

tidak kusam

lagi

4. Kulit kepala

bersih

5. Rambut rapi

1.Kaji tingkat

kebersihan

klien

2.Libatkan

keluarga klien

untuk

memenuhi

kebutuhan

personal

hygine

3.Jelaskan

pada klien

tentang

pentingnya

merawat

kebersihan

diri (personal

hygine)

1. Sebagai

indicator dalam

melakukan

intervensi

selanjutnya

2.Memberi kan

rasa nyaman dan

kesegaran serta

mencegah

terjadinya

integritas kulit

3. Agar klien

dapatmengetahui

pentingnya

merawat

kebersihan diri

Kulit tubuh

klien

Nampak

kusam

Kulit kepala

klien

Nampak

kotor

Klien

terkadang

menggaruk

area yang

gatal

Rambut

klien tampak

kusut/acak-

acakan