11

KESEIMBANGAN ASAM BASAKESEIMBANGAN ASAM BASAKESEIMBANGAN ASAM BASAKESEIMBANGAN ASAM BASA

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FKUI-RSCM

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FKUI-RSCM

22

pH pH = 6.1 + log= 6.1 + log[HCO[HCO33

--]]

pCOpCO22

GINJALGINJAL

PARUPARU

BASA BASA

ASAMASAM CO2

HCO3HCO3

CO2

KompensasiKompensasi

NormalNormal

NormalNormal

33

MENGAPA PENGATURAN MENGAPA PENGATURAN pH pH SANGAT PENTING ?SANGAT PENTING ?

44

RespirasiRespirasiHiperventilasiHiperventilasiPenurunan kekuatan otot nafas dan Penurunan kekuatan otot nafas dan

menyebabkan kelelahan menyebabkan kelelahan ototototSesakSesak

MetabolikMetabolikPeningkatan kebutuhan Peningkatan kebutuhan metabolismemetabolismeResistensi insulinResistensi insulinMenghambat glikolisis anaerobMenghambat glikolisis anaerobPenurunan sintesis ATPPenurunan sintesis ATPHiperkalemiaHiperkalemiaPeningkatan degradasi proteinPeningkatan degradasi protein

OtakOtakPenghambatan metabolisme dan Penghambatan metabolisme dan

regulasi volume sel otakregulasi volume sel otakKomaKoma

KardiovaskularKardiovaskularGangguan kontraksi otot jantungGangguan kontraksi otot jantung

Dilatasi Arteri,konstriksi vena, dan Dilatasi Arteri,konstriksi vena, dan sentralisasi volume darahsentralisasi volume darah

Peningkatan tahanan vaskular paruPeningkatan tahanan vaskular paru

Penurunan curah jantung, tekanan Penurunan curah jantung, tekanan darah arteri, dan aliran darah darah arteri, dan aliran darah hati dan ginjalhati dan ginjal

Sensitif thd Sensitif thd reentrant arrhythmiareentrant arrhythmia dan penurunan ambang fibrilasi dan penurunan ambang fibrilasi ventrikelventrikel

Menghambat respon kardiovaskular Menghambat respon kardiovaskular terhadap katekolaminterhadap katekolamin

Management of life-threatening Acid-Base Disorders, Horacio J. Adrogue, And Nicolaos EM: Review Article;The New England Journal of Medicine;1998

AKIBAT DARI ASIDOSIS BERATAKIBAT DARI ASIDOSIS BERAT

55

KardiovaskularKardiovaskularKonstriksi arteriKonstriksi arteriPenurunan aliran darah koronerPenurunan aliran darah koronerPenurunan ambang anginaPenurunan ambang anginaPredisposisi terjadinya supraventrikel dan ventrikel Predisposisi terjadinya supraventrikel dan ventrikel aritmia yg refrakteraritmia yg refrakter

RespirasiRespirasiHipoventilasi yang akan menjadi hiperkarbi dan Hipoventilasi yang akan menjadi hiperkarbi dan hipoksemiahipoksemia

MetabolicMetabolicStimulasi glikolisis anaerob dan produksi asam organikStimulasi glikolisis anaerob dan produksi asam organikHipokalemiaHipokalemiaPenurunan konsentrasi Ca terionisasi plasmaPenurunan konsentrasi Ca terionisasi plasmaHipomagnesemia and hipophosphatemiaHipomagnesemia and hipophosphatemia

OtakOtakPenurunan aliran darah otakPenurunan aliran darah otakTetani, kejang, lemah delirium dan stuporTetani, kejang, lemah delirium dan stupor

AKIBAT DARI ALKALOSIS BERATAKIBAT DARI ALKALOSIS BERAT

Management of life-threatening Acid-Base Disorders, Horacio J. Adrogue, And Nicolaos EM: Review Article;The New England Journal of Medicine;1998

66

Intepretasi AGDIntepretasi AGD

Pertama, apakah pasien dalam Pertama, apakah pasien dalam keadaan asidosis atau alkalosiskeadaan asidosis atau alkalosis

Kedua, tentukan apakah Kedua, tentukan apakah problemnya metabolik atau problemnya metabolik atau respiratorikrespiratorik

Ketiga, apakah ada kompensasi Ketiga, apakah ada kompensasi dari pasien – kompensasi dari pasien – kompensasi respiratorik dan dalam waktu respiratorik dan dalam waktu bersamaan terjadi kompensasi bersamaan terjadi kompensasi metabolikmetabolik

77

Ggn keseimbangan asam basa tjd Ggn keseimbangan asam basa tjd bila tubuh tidak dapat bila tubuh tidak dapat mempertahankan pH dalam batas mempertahankan pH dalam batas NN

pH dinilai berdasarkan interaksi pH dinilai berdasarkan interaksi antara pCO2, HCO3antara pCO2, HCO3--, pK , pK persamaan persamaan Henderson-HasselbachHenderson-Hasselbach

pH = pK + log HCO3pH = pK + log HCO3--

pCO2pCO2

PendahuluanPendahuluanPendahuluanPendahuluan

88

……pendahuluanpendahuluan

pH darah normal 7,35-7,45pH darah normal 7,35-7,45 Kadar ion HKadar ion H++ dlm tubuh dipertahankan dlm tubuh dipertahankan

dgn 3 cara:dgn 3 cara:

1. Sistem dapar (buffer)1. Sistem dapar (buffer)

2. Homeostasis respiratorik 2. Homeostasis respiratorik mengatur kadar pC02 mengatur kadar pC02

3. Homeostasis ginjal 3. Homeostasis ginjal reabs reabs bikarbonat, ekskresi Hbikarbonat, ekskresi H++ dan dan garam garam amonium amonium

99

Klasf Ggn Asam Basa (H-Klasf Ggn Asam Basa (H-H) dan KompensasinyaH) dan Kompensasinya

KelainanKelainan Kel primerKel primer KompenKompen

sasisasiTarget kompensasiTarget kompensasi

Asidosis respAsidosis resp pCO2 pCO2 HCO3HCO3-- Akut: 1 mEq/L setiap Akut: 1 mEq/L setiap 10 mmHg pCO2 >4010 mmHg pCO2 >40

Kronis: 3,5 mEq/LKronis: 3,5 mEq/L

Alkalosis respAlkalosis resp pCO2 pCO2 HCO3HCO3-- Akut: 2 mEq/L setiap Akut: 2 mEq/L setiap 10 mmHg pCO2<4010 mmHg pCO2<40

Kronis: 5 mEq/LKronis: 5 mEq/L

Asidosis metAsidosis met HCO3HCO3-- pCO2 pCO2 pCO2=1,5 (HCO3-) + pCO2=1,5 (HCO3-) + 8 8

Alkalosis metAlkalosis met HCO3HCO3-- pCO2 pCO2 pCO2= 0,9 (HCO3-) + pCO2= 0,9 (HCO3-) + 99

* 0,7 (HCO3)+20* 0,7 (HCO3)+20

1010

Asidosis MetabolikAsidosis Metabolik

Akb HCO3Akb HCO3-- , kompensasi hiperventilasi pCO2 , kompensasi hiperventilasi pCO2

Penyebab:Penyebab:1. Prod asam endogen > 1. Prod asam endogen > metab anaerob metab anaerob (asidosis laktat), ketoasidosis, kelaparan.(asidosis laktat), ketoasidosis, kelaparan.Kehilangan HCO3Kehilangan HCO3-- > : diare, drainase > : diare, drainase ileostomi. HCO3 disekresi ke lumen, ileostomi. HCO3 disekresi ke lumen, bersamaan dg absorpsi H+ dari lumen ke bersamaan dg absorpsi H+ dari lumen ke p.d. shg tjd asidosis intravaskular.p.d. shg tjd asidosis intravaskular.2. Prod asam eksogen > 2. Prod asam eksogen > keracunan etanol, keracunan etanol, metanol, asam asetilsalisilat.metanol, asam asetilsalisilat.3. Kel glomerulus dan sel tubulus ginjal 3. Kel glomerulus dan sel tubulus ginjal reabs HCO3 terganggu, sekresi NHreabs HCO3 terganggu, sekresi NH4 4 , , ekskresi Hekskresi H++

1111

Asidosis metab dg AG Asidosis metab dg AG asidosis metabolik asidosis metabolik normokloremik:normokloremik:– GGKGGK– DKADKA– Asidosis LaktatAsidosis Laktat– Keracunan alkohol, salisilatKeracunan alkohol, salisilat– KelaparanKelaparan

Asidosis metab dg AG N Asidosis metab dg AG N asidosis metabolik asidosis metabolik hiperkloremik:hiperkloremik:– DiareDiare– ATRATR

……asidosis metabolikasidosis metabolik……asidosis metabolikasidosis metabolik

1212

Alkalosis MetabolikAlkalosis Metabolik

Akb HCO3Akb HCO3--, kompensasi hipoventilasi , kompensasi hipoventilasi pCO2 pCO2 ..

Penyebab:Penyebab:1. Hilangnya H+, Cl, K dari lambung 1. Hilangnya H+, Cl, K dari lambung

akb muntah.akb muntah.2. Penggunaan diuretik 2. Penggunaan diuretik vol plasma vol plasma <, <, ekskresi K > ekskresi K > hipo K hipo K sekresi sekresi

amonium amonium 3. Akb pemberian bikarbonat >3. Akb pemberian bikarbonat >4. Reabs HCO34. Reabs HCO3-- spt pada deplesi spt pada deplesi K+, K+, hiperaldosteronisme.hiperaldosteronisme.

1313

Asidosis RespiratorikAsidosis Respiratorik

Akb pCO2 Akb pCO2 , kompensasi , kompensasi reabsorpsi HCO3reabsorpsi HCO3-- ..

pCO2 ~ produksi CO2pCO2 ~ produksi CO2ventilasi alveolarventilasi alveolar

Penyebab:Penyebab: Ggn ventilasi alveolar Ggn ventilasi alveolar PMH, BP, PMH, BP,

edema paru, efusi pleura masif, edema paru, efusi pleura masif, pnemotoraks, asma akut, PPOK.pnemotoraks, asma akut, PPOK.

Non pulmonal Non pulmonal depresi pusat depresi pusat napas, kel otot pernapasan (GBS)napas, kel otot pernapasan (GBS)

1414

Alkalosis RespiratorikAlkalosis Respiratorik

Akb pCO2 Akb pCO2 , kompensasi reabs HCO3, kompensasi reabs HCO3--

Penyebab:Penyebab:

Ventilasi alv Ventilasi alv (ekskresi CO2 (ekskresi CO2 ) melebihi ) melebihi produksi CO2, mis:produksi CO2, mis:

- hipoksemia dan hipoksia jaringan- hipoksemia dan hipoksia jaringan

- edema paru- edema paru

- ventilasi mekanik >- ventilasi mekanik >

- perangsangan pusat pnap - perangsangan pusat pnap peny peny hati, hati, keracunan salisilat, sepsis, keracunan salisilat, sepsis, demam.demam.

1515

Diagnosis Ggn Asam Diagnosis Ggn Asam BasaBasa Berdasarkan AGD Berdasarkan AGD oksigenasi, oksigenasi,

ventilasi, keseimb asam basa.ventilasi, keseimb asam basa. Utk mengetahui penyebab ggn Utk mengetahui penyebab ggn

keseimb asam basa keseimb asam basa pemeriksaan pemeriksaan elektrolit darah , pemeriksaan urin elektrolit darah , pemeriksaan urin (pH urin, elektrolit urin), (pH urin, elektrolit urin), pulse pulse oxymetri, alveolar arterial oxygen oxymetri, alveolar arterial oxygen gradient,gradient, anamnesis, PF, dan anamnesis, PF, dan pemeriksaan penunjang lain.pemeriksaan penunjang lain.

1616

… …diagnosisdiagnosis

Pulse oxymetryPulse oxymetryMembantu deteksi dini hipoksemia, Membantu deteksi dini hipoksemia, tetapi tdk dpt menilai pCO2. Saturasi tetapi tdk dpt menilai pCO2. Saturasi O2 normal tidak menyingkirkan O2 normal tidak menyingkirkan adanya kel pernapasan.adanya kel pernapasan.

Alveolar-arterial oxygen gradientAlveolar-arterial oxygen gradientMenilai kel pertukaran gas di paruMenilai kel pertukaran gas di paruNilai normal perb tek O2 alveoli dan Nilai normal perb tek O2 alveoli dan arteri adl. < 10 mmHg.arteri adl. < 10 mmHg.

1717

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN

Ditujukan pada penyakit Ditujukan pada penyakit utamanya, kemudian thd ggn utamanya, kemudian thd ggn keseimbangan asam basa.keseimbangan asam basa.

Th/ Asidosis Metabolik:Th/ Asidosis Metabolik:

pemberian bikarbonat atau anion pemberian bikarbonat atau anion organik (sitrat, laktat, glukonat, organik (sitrat, laktat, glukonat, asetat). Koreksi dimulai bila asetat). Koreksi dimulai bila

pH< 7,2 dan atau HCO3pH< 7,2 dan atau HCO3-- < 15 < 15 mmol/Lmmol/L

1818

……penatalaksanaanpenatalaksanaan

Th/ Alkalosis Metabolik:Th/ Alkalosis Metabolik: Dimulai pada alkalosis metab sedang:Dimulai pada alkalosis metab sedang:

- Sedang - Sedang HCO3 HCO3-- 32-40 mmol/L 32-40 mmol/LK 2,5-3,5 mmol/LK 2,5-3,5 mmol/L

- Berat- Berat HCO3 HCO3-- 40-42 mmol/L 40-42 mmol/LK 2,0-2,5 mmol/LK 2,0-2,5 mmol/L

Menghilangkan penyebab alk metab Menghilangkan penyebab alk metab menghentikan diuretik dan obat-obat yg menghentikan diuretik dan obat-obat yg menekan prod asam lambung, pemberian menekan prod asam lambung, pemberian asetasolamid, dialisis, infus asam (HCl), asetasolamid, dialisis, infus asam (HCl), amonium klorida.amonium klorida.

1919

Th/ Asidosis Resp:Th/ Asidosis Resp:

memperbaiki ventilasi alveoli dgn memperbaiki ventilasi alveoli dgn menggunakan ventilasi mekanik menggunakan ventilasi mekanik dan mengatasi faktor penyebab.dan mengatasi faktor penyebab.

Th/ Alkalosis Resp:Th/ Alkalosis Resp:

menggunakan ventilator dengan menggunakan ventilator dengan menurunkan frekuensi menurunkan frekuensi pernapasan.pernapasan.

…penatalaksanaan

2020

Pendekatan StewartPendekatan Stewart

pH plasma ditentukan oleh pH plasma ditentukan oleh faktor faktor independen:independen:- pCO2 - pCO2 diatur oleh paru diatur oleh paru- - Strong ions differenceStrong ions difference (SID) (SID) diatur oleh ginjaldiatur oleh ginjal- Asam lemah - Asam lemah non volatilenon volatile (Atot) (Atot) diatur oleh hepardiatur oleh hepar

Faktor dependen:Faktor dependen:HH++, OH, OH--, HCO3, HCO3--, CO3, CO3-2-2, asam lemah (A, asam lemah (A--), ), dan AHdan AH--

2121

Pengaturan SIDPengaturan SID

Ginjal Ginjal absorbsi dan sekresi Cl absorbsi dan sekresi Cl Na Na tdk banyak berperan dalam tdk banyak berperan dalam

pengaturan as basa pengaturan as basa penting dlm penting dlm pengaturan cairan tubuhpengaturan cairan tubuh

K K fungsi jantung dan neuromuskuler fungsi jantung dan neuromuskuler Hati dan ginjal Hati dan ginjal amoniagenesis amoniagenesis

(glutaminogenesis) (glutaminogenesis) NH NH44Cl.Cl. Lambung Lambung Cl keluar dari vask ke lumen Cl keluar dari vask ke lumen

SID lambung <, SID plasma >. SID lambung <, SID plasma >.

2222

……pengaturan SIDpengaturan SID

Duodenum Duodenum reabsorpsi Cl. reabsorpsi Cl. Pankreas Pankreas sekresi Cl rendah sekresi Cl rendah Usus besar Usus besar SID tinggi krn Cl SID tinggi krn Cl

sdh diabsorpsi di duodenum, sdh diabsorpsi di duodenum, tubuh mengabsorbsi sisa kation tubuh mengabsorbsi sisa kation (Na dan K) bersama air (Na dan K) bersama air pH pH plasma normal kembali.plasma normal kembali.

2323

SID abnormal:SID abnormal: cairan > (Nacairan > (Na), cairan < (Na ), cairan < (Na ) ) anion imbalans ( Cl anion imbalans ( Cl atau Cl atau Cl ) ) anion organik/anorganik anion organik/anorganik Ggn asam lemah Ggn asam lemah non volatilenon volatile

(hiperalbumin, hiperfosfat) (hiperalbumin, hiperfosfat) asidosisasidosis

……pengaturan SIDpengaturan SID……pengaturan SIDpengaturan SID

2424

H-H versus StewartH-H versus StewartCaraCara ParameterParameter Ggn As Ggn As

BasaBasaAsidosis AlkalosisAsidosis Alkalosis

H-HH-H pH, pCO2, pH, pCO2,

HCO3HCO3--, BE, BERespResp

MetabMetab

pCO2 pCO2 pCO2 pCO2

HCO3HCO3-- HCO3 HCO3-- BE BE BE BE

StewartStewart pH, pCO2, pH, pCO2,

SID (Na+, K+, SID (Na+, K+,

Cl-, laktat-)Cl-, laktat-)

Atot (alb, fosfatAtot (alb, fosfat))

RespResp

MetabMetab

pCO2 pCO2 pCO2 pCO2

SID SID SID SID Albumin Albumin Albumin Albumin Fosfat Fosfat Fosfat Fosfat

2525

……H-H versus StewartH-H versus Stewart

Pendekatan H-H:Pendekatan H-H:- utk mengetahui asidosis metab akibat - utk mengetahui asidosis metab akibat kelebihan kelebihan asam organik asam organik AG AG- penilaian ggn as basa ditent oleh H+, - penilaian ggn as basa ditent oleh H+, HCO3 dan HCO3 dan pCO2pCO2

Pendekatan Stewart:Pendekatan Stewart:- utk mengetahui asidosis metab akb - utk mengetahui asidosis metab akb kelebihan kelebihan asam organik asam organik

SIG (SID t - SID e)SIG (SID t - SID e)- penilaian ggn asam basa ditent oleh SID- penilaian ggn asam basa ditent oleh SID- mengetahui kadar albumin dpt - mengetahui kadar albumin dpt mengganggu mengganggu keseimb as basakeseimb as basa

2626