appendix

LAMPIRAN 1

LEMBAR INFORMASI UNTUK CALON SUBYEK PENELITIAN

Ibu yang saya hormati

Terima kasih atas kesedian ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian

yang berjudul:

PERBEDAAN FUNGSI SEKSUAL WANITA PREMENOPAUSE DAN PASKAMENOPAUSE DENGAN MENGGUNAKAN

SCORE INDEX FUNGSI SEKSUAL WANITA ( FSFI SCORE ) DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN DAN RS JEJARING

Nama saya dr. Eka Handayani, saat ini saya sedang menempuh

pendidikan dokter spesialis di bidang Ilmu Kebidanan dan Penyakit

Kandungan di Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah di usia ibu pada

masa premenopause ataupun paskamenopause saat ini, dijumpai adanya

gangguan fungsi seksual atau tidak.

Penelitian ini dilakukan dengan cara mengisi lembaran penelitian

yang berisi data-data pribadi ibu serta status menopause dan index massa

tubuh ibu.

Ibu-ibu premenopause maupun paskamenopause akan mengisi

lembaran penelitian dan kemudian data-data yang didapatkan akan diolah

dengan analisis statistik secara komputerisasi. Dari hasil penelitian akan

diketahui apakah dijumpai perbedaan skor gangguan fungsi seksual pada

wanita premenopause dan paskamenopause dengan menggunakan skor

Universitas Sumatera Utara

indeks fungsi seksual wanita ( FSFI score). Tidak ada tindakan yang akan

membahayakan jiwa ibu dalam penelitian ini.

Penelitian ini dilaksanakan di Bagian Obstetri dan Ginekologi di

RSUP H. Adam Malik Medan dan RS Jejaring, sejak bulan Juli 2013, di

bawah bimbingan langsung dua supervisor peneliti saya, yaitu:

dr. Edy Ardiansyah, M. Ked(OG), SpOG dan dr. David Luther, M.Ked(OG),

SpOG.

Semua data yang ibu berikan saat mengisi lembaran penelitian dan

proses wawancara akan saya jamin kerahasiaannya. Adapun

keikutsertaan ibu bersifat sukarela. Ibu boleh menolak dan ibu juga berhak

untuk mengundurkan diri dari penelitian ini.

Demikian penjelasan saya mengenai penelitian ini. Sekali lagi saya

mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya untuk kesediaan ibu

berpartisipasi dalam penelitian ini. Bila ibu mempunyai sesuatu yang ingin

ditanyakan, ibu dapat menghubungi saya, dr. Eka handayani, pada nomor

telepon yang tertera dibawah ini saat jam kerja.

Hormat Saya,

dr. Eka Handayani

dr. Eka Handayani Dept. Obstetri dan Ginekologi - FK USU Hp: 082167578484


LAMPIRAN 2

LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK SETELAHPENJELASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Kepada saya telah diberikan penjelasan mengenai prosedur, tujuan dan

manfaat dari penelitian yang berjudul :

PERBEDAAN FUNGSI SEKSUAL WANITA PREMENOPAUSE DAN PASKAMENOPAUSE DENGAN MENGGUNAKAN

SCORE INDEX FUNGSI SEKSUAL WANITA ( FSFI SCORE ) DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN DAN RS JEJARING

dan saya memahaminya, maka saya dengan sadar menyatakan bersedia

untuk ikut dalam penelitian ini. Apabila selama penelitian berlangsung

saya mengundurkan diri maka kepada saya tidak akan dituntut apapun.

Medan, ........................, 201

Yang memberi persetujuan

(Ny.……………………..)


LAMPIRAN 3

KUESIONER FSFI

Pertanyaan 1: selama 4 minggu terakhir,

seberapa seringkah anda mempunyai

hasrat atau minat untuk melakukan

hubungan seksual?

5= selalu

4= sering ( lebih dari 2x dalam sebulan )

3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )

2= jarang ( kurang dari 2x sebulan)

1= tidak pernah sama sekali


bagaiman tingkat hasrat atau minat

seksual anda?

5= Sangat tinggi

4= Tinggi

3= Sedang

2= Rendah

1= Sangat rendah atau tidak ada


seberapa seringkah anda merasakan

rangsangan seksual selama berhubungan

seksual?

0= tidak melakukan hubungan seksual

5= Hampir selalu atau selalu




1= Hampir tidak pernah atau tidak pernah

sama sekali


bagaimana rata-rata tingkat rangsangan

seksual yang anda rasakan selama

berhubungan seksual?

0= Tidak ada aktivitas seksual

5= Sangat tinggi

4= Tinggi

3= Sedang

2= Rendah

1= Sangat rendah atau tidak ada sama

sekali



seberapa yakinkah and terhadap

rangsangan seksual yang akan terjadi

selama anda berhubungan seksual?

0= Tidak ada aktivitas seksual

5= Keyakinan sangat tinggi

4= Keyakinan tinggi

3= Keyakinan sedang

2= keyakinan rendah

1= keyakinan sangat rendah atau tidak ada

keyakinan


seberapa seringkah anda merasa puas

terhadap rangsangan seksual saat

berhubungan seksual?


5= selalu





sama sekali


seberapa seringkah anda merasa vagina

anda basah saat melakukan hubungan

seksual?


5= selalu





sama sekali


seberapa sulitkah anda mencapai vagina

yang basah saat melakukan hubungan

seksual?


5= tidak sulit

4= sedikit sulit

3= sulit

2= sangat sulit

1= sangat sulit sekali



seberapa seringkah anda berusaha untuk

mempertahankan vagina yang basah

sampai selesai berhubungan seksual?


5= Hampir selalu

4= sering ( lebih dari 2x dalam 1 bulan)


2= jarang ( kurang dari 2x dalam 1 bulan)


sama sekali


seberapa sulitkah untuk mempertahankan

keadaan vagina yang basah sampai

selesainya hubungan seksual?

0= tidak ada aktivitas seksual

1= tidak mungkin terjadi

2= sangat sulit

3= sulit

4= agak sulit

5= tidak sulit


ketika anda berhubungan seksual,

seberapa seringkah anda mencapai

orgasme (klimaks)?


5= hamper selalu atau selalu

4= Sering (lebih dari 2x sebulan)

3= kadang-kadang (2x sebulan)

2= kadang-kadang (kurang dari 2x sebulan)

1= hampir tidak pernah


ketika anda berhubungan seksual,

seberapa sulitkah anda untuk mencapai

orgasme (klimaks)?


1= tidak mungkin terjadi

2= Sangat sulit

3= sulit

4= Agak sulit

5= Tidak sulit



Bagaimana tingkat kepuasan anda dalam

mencapai orgasme saat melakukan

hubungan seksual?


5= sangat puas

4= cukup puas

3= sama saja antara puas dan tidak puas

2= tidak puas

1= sangat tidak puas


seberapa puaskah anda terhadap

kedekatan emosional dengan pasangan

anda selama aktivitas seksual ?


5= sangat puas

4= cukup puas


2= tidak puas



Bagaimana kepuasan anda terhadap

hubungan seksual dengan pasangan anda?

5= sangat puas

4= lumayan puas


2= tidak puas



Bagaimana rasa puas anda terhadap

kehidupan seksual anda secara

keseluruhan?

5= sangat puas

4= cukup puas


2= tidak puas




Seberapa sering anda mengalami

ketidaknyaman atau merasa nyeri saat

penetrasi dalam berhubungan seksual?





2= Jarang ( kurang dari 2x dalam 1 bulan)


sama sekali


seberapa seringkah anda merasakan

ketidaknyamanan atau nyeri saat

berhubungan seksual ?







sama sekali


bagaimana rata rata tingkat

ketidaknyamanan atau nyeri selama

berhubungan seksual ?







sama sekali


TABEL INDUK

NO MR NAMA UMUR BB TB BMI STATUS MENOPAUSE GANGGUAN FUNGSI SEKSUAL Total Skor

(TAHUN) (KG) (CM) (FSFI)

1 558061 Nuryanti 42 58 152 normoweight Pre Menopause tidak 31

2 2729 Menten Sembiring 57 54 154 normoweight Paska Menopause tidak 30

3 561020 Delima hsb 43 65 153 overweight Pre Menopause tidak 32

4 560660 Rosnia 47 55 150 normoweight Pre Menopause ya 25

5 525851 Lince S 58 58 148 overweight Paska Menopause tidak 31

6 561501 Warnisah 50 54 152 normoweight Pre Menopause tidak 32

7 561653 Ponirah 59 52 148 normoweight Paska Menopause ya 23

8 554294 Rosmaini 54 74 158 overweight Paska Menopause ya 25

9 560011 Radiah 44 66 150 overweight Pre Menopause tidak 33

10 562552 Mardiah 62 50 150 normoweight Paska Menopause ya 24

11 557351 Kartisah 58 58 150 normoweight Paska Menopause ya 25

12 57208 Sutriana 43 68 153 overweight Pre Menopause tidak 32

13 556922 Siti Indah 47 55 151 normoweight Pre Menopause tidak 31

14 557330 Marina sitorus 53 62 156 normoweight Paska Menopause ya 26

15 560955 Latifah 57 68 152 overweight Paska Menopause ya 22

16 558273 Emmy Suryani 46 54 158 normoweight Pre Menopause tidak 34

17 562863 Darnisa 46 65 158 overweight Pre Menopause tidak 36

18 562078 Rusti Situngkir 59 60 154 normoweight Paska Menopause ya 23

19 546673 Swiljen 41 41 152 underweight Pre Menopause ya 26

20 545521 Peranca Trg 43 58 148 overweight Pre Menopause tidak 34


21 554294 Rosma Manulang 52 62 153 overweight Paska Menopause ya 22

22 108956 Rafiah 58 58 155 normoweight Pre Menopause tidak 36

23 129141 Lince R 46 68 152 overweight Pre Menopause ya 26

24 292110 Halida Hanum 54 55 158 normoweight Paska Menopause ya 24

25 462125 Newdesmetty 40 61 158 normoweight Pre Menopause tidak 33

26 505492 Ingah Malem 63 59 154 normoweight Paska Menopause ya 25

27 554647 Nuraini br Trg 50 66 155 overweight Pre Menopause tidak 34

28 295030 Leginem 60 57 149 normoweight Paska Menopause ya 26

29 558039 Rosmaita 44 65 155 overweight Pre Menopause tidak 34

30 562588 Menar Gultom 50 63 156 normoweight Pre Menopause tidak 34

31 492723 Siarnos 59 59 152 normoweight Paska Menopause ya 24

32 539422 Murida 41 58 160 normoweight Pre Menopause tidak 35

33 548149 Hayana Panjaitan 57 64 152 overweight Paska Menopause ya 22

34 558275 Emmy Suryani 46 74 151 obesitas Pre Menopause ya 25

35 296588 Yanti Esterlina 54 66 157 overweight Paska Menopause tidak 36

36 563505 Erliana 52 52 158 normoweight Paska Menopause tidak 34

37 562620 Umi Lestari 43 61 150 overweight Pre Menopause ya 24

38 554529 Pelite Br Ginting 54 56 154 normoweight Paska Menopause ya 26

39 496660 Suarni 60 66 163 normoweight Paska Menopause ya 25

40 488266 Cinta Ulina 44 62 154 overweight Pre Menopause tidak 33

41 551604 Siti Asniar 57 53 154 normoweight Paska Menopause ya 24

42 513237 Samini 48 59 157 normoweight Pre Menopause tidak 35

43 354713 Eli Rosida 52 48 152 normoweight Paska Menopause ya 25

44 368056 Asniyar 54 55 150 normoweight Paska Menopause ya 24


68


appendix

Documents