APPENDISITIS

I. Pendahuluan

Akut abdomen adalah suatu kondisi dimana gejala utamanya nyeri di perut yang terjadi

secara tiba-tiba dan untuk penanggulangannya biasanya dengan tindakan pembedahan.1,3

Penatalaksanaan pasien dengan nyeri abdomen akut bukanlah hal yang mudah dan

merupakan suatu tantangan bagi seorang dokter untuk dapat menegakkan diagnosis penyebab

abdomen akut. Keputusan harus segera ditegakkan karena setiap keterlambatan yang terjadi dapat

menimbulkan penyulit yang berakibat meningginya angka morbiditas dan mortalitas.1,4

Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya tergantung dari kemampuan melakukan

analisis pada data anmnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pengetahuan

mengenai anatomi dan fisiologi abdomen beserta isinya sangat menentukan dalam menyingkirkan

satu demi satu dari sekian banyak kemungkinan yang menjadi penyebab nyeri perut akut.1,4

Nyeri PerutKeluhan yang menonjol pada gawat darurat adalah nyeri-nyeri perut dapat berupa nyeri

viseral maupun nyeri somatik dan dapat berasal dari berbagai proses pada berbagai organ dirongga

perut atau diluar rongga perut.1,4

Sifat NyeriBerdasarkan letak dan penyebarannya nyeri perut dapat bersifat nyeri alih, nyeri radiasi dan

nyeri yang diproyeksikan. Untuk penyakit tertentu meluasnya rasa nyeri dapat membantu

menegakkan diagnosis. Nyeri biliar khas menjalar ke pinggang dan ke arah punggung, nyeri

pankreatitis dirasakan menembus kebagian pinggang, nyeri pada bahu menunjukkan adanya

rangsangn pada diafragma.

Mulanya nyeri dan beratnya dapat menggambarkan sumber nyeri. Nyeri dapat tiba-tiba

hebat atau secara cepat menjadi hebat, tetapi dapat juga secara bertahap semakin nyeri, misalnya

pada perforasi yang berongga, rangsangan peritoneum akibat bahan kimia akan dirasakan lebih

cepat dibandingkan proses inflamsi bakteri, demikian pula intensitasnya.1,2,4

Seorang yang sehat tiba-tiba merasakan nyeri perut hebat dapat disebakan oleh adanya

sumbatan, perforasi atau puntiran. Nyeri yang bertahap makin hebat biasnya disebabkan oleh proses

radang, misalnya pada kolesistitits akut atau pankreatitits akut.

MuntahHampir selalu gejala abdomen akut disertai dengan muntah. Muntah dapat disebabkan oleh

penyakit yang menjadi sebab abdomen akut. Nyeri perut yang disertai muntah yang sering dan terus

menerus perlu dipikirkan kemungkinan kolesistitis akut, pankreatitis akut atau sumbatan saluran

1

cerna bagian atas. Warna muntah waktu mulai timbulnya muntah dan hubungannya dengan distensi

abdomen dapat dipakai untuk menentukan tinggi rendahnya sumbatan saluran cerna.1,4

Data Yang Penting1. Umur

Beberapa panyakit tertentu mempunyai angka kejadian yang tinggi pada umur tertentu,

misalnya :

- Kelainan saluran empedu sering dijumpai pada usia > 30 tahun.

- Invaginasi lebih sering dijumpai pada usia dibawah 1 tahun.

- Karsinoma kolon dan rektum insiden tertinggi pada kelompok usia 40 – 60 tahun.

2. Posisi Pasien

Posisi pasien dalam usaha mengurangi rasa nyeri tertentu dapat membantu kita dalam

menegakkan diagnosis penyakit tertentu.

- Pasien dengan pankreatitis akut memberikan gambaran pasien akan berbaring

pada sisi sebelah kiri dengan fleksi pada tulang belakang, panggul dan lutut.

- Pasien dengan abses hati akan berjalan sedikit membungkuk dengan menekan

daerah perut bagian atas dengan berjalan seakan-akan menggendong absesnya.

- Apendisitis akut yang letaknya retrosekal pasien akan berbaring dengan fleksi pada

sendi panggul dan lutut sebagai usaha relaksasi otot psoas yang teriritasi.

3. Riwayat Haid

Penting diketahui supaya dapat menentukan apakah nyeri perut yang diderita bukan

disebabkan oleh kelainan ginekologis.1,3

II. Anatomi Apendiks

Apendiks merupakan organ berbentuk tabung. Panjangnya kira-kira 10 cm (13-15 cm) dan

berpangkal di sekum, lumennya sempit

dibagian proksimal dan melebar dibagian

distal. Pada bayi apendiks berentuk kerucut,

lebar pada pangkalnya dan menyempit ke

ujungnya.

Keadaan ini mungkin

menyebabkan rendahnya insiden apendisitis

pada usia itu. Pada 65% kasus apendiks

terletak intra peritoneal, kedudukan itu

2

Gambar 1. Anatomi apendiks

memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks

penggantung.

Pada kasus selebihnya apendiks terletak retroperitoneal yaitu dibelakang sekum, dibelakang

kolon asendens atau ditepi lateral kolon asendens.4

III. Fisiologi

Apendiks dihasilkan oleh lendir 1-2 ml perhari, lendir itu secara normal dicurahkan kedalam

lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir dimuara apendiks tampaknya

berperan pada patogenesis apendisitis.

Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang

terdapat disepanjang saluran cerna termasuk apendiks ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif

sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi

sistem imun tubuh sebab jumlah jaringan limf disini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlah di

saluran cerna dan seluruh tubuh.1,2,3,4

IV. Etiologi

Apendisitis akut disebabkan oleh obstruksi pada lumen apendiks. Penyebab dari obstruksi

ini adalah hiperplasia sekunder limfoid akibat Irritable Bowel Disease (IBD) atau inflamasi saluran

cerna, infeksi (terutama sekali pada anak-anak dan usia muda).

Stasis Fekal dan Fekalit (lebih sering terjadi pada usia lanjut).

- Parasit (sering ditemukan dinegara-negara timur).

- Benda asing.

- Neopasma.

Hiperplasia limfoid berkaitan dengan penyakit Crohn, mononucleosis, amubiasis, campak dan

infeksi saluran pencernaan. Fekalit merupakan benda padat didalam apendiks yang terbentuk

setelah presipitasi garam/kasliumdan serat tidak diserap didalam matriks material feses yang telah

mengalami proses penyerapan air.4,5

V. Patofisiologi

Proses terjadinya apendicial mass dimulai dari apendisitis akut. Apendisitis terjadi akibat

obstruksi pada lumen apendiks yang disebabkan oleh berbagai penyebab. Diluar faktor etiologinya,

obstruksi akan menyebabkan peningkatan tekanan pada lumen apendiks. Peningkatan ini

dihubungkan dengan sekresi cairan dan mukus yang terus menerus oleh mukosa apendiks dan

timbulnya stagnasi dari bahan-bahan tersebut.

3

Pada saat yang sama, bakteri usus akan berkembang biak didalam apendiks dan bakteri ini

akan berusaha dimusnahkan oleh leukosit, akibatnya akan terbentuk pus dan ini semakin

meningkatkan tekanan di dalam lumen.

Jika obstruksi tersebut menetap, akan timbul peningkatan tekanan yang semakin tinggi didalam

lumen yang akibatnya akan menimbulkan obstruksi pada aliran vena-vena apendiks. Akibat

selanjutnya adalah timbulnya iskemia pada dinding apendiks dan menimbulkan gangguan pada

epitel dinding apendiks dan bakteri akan dengan mudah menyerang dinding tersebut.

Dalam beberapa jam, keadaan yang masih bersifat lokal ini akan semakin memperburuk

dan menimbulkan trombosis pada arteri dan vena yang menyebabkan terjadinya perforasi dan

gangren pada apendiks. Usaha pertahanan tubuh untuk membatasi proses radang dengan menutup

apendiks dengan omentum, usus halus atau adneksa sehingga terbentuk massa periapedikuler.

Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak

terbentuk abses, apendiks akan sembuh dan massa periapendikuler akan menjadi tenang untuk

selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.3,4,5

Massa PeriapendikulerMassa apendiks terjadi bila apendiks gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi pendingin oleh

omentum dan atau kelok usus pada massa periapendikuler yang pendinginnya belum sempurna

dapat terjadi penyebaran pus keseluruh rongga perineum oleh karena perforasi diikuti peritonitis

purulenta generalisata. Oleh karena itu disarankan massa periapendikuler yang masih mobile

dioperasi segera untuk mencegah penyulit tersebut.

Disamping itu operasi masih mudah pada anak-anak dan paling lama dipersiapkan untuk

operasi dalam waktu 2-3 hari saja. Pada orang dewasa dirawat dahulu dan diberi antibiotika sambil

diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila terjadi perforasi akan terbentuk

abses apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri dan

pembengkakan massa serta bertambahnya kenaikan leukosit.4

VI. Gambaran Klinis

1. Massa apendiks dalam proses yang masih aktif dapat ditandai :

- Keadaan umum pasien masih terlihat sakit dan suhu tubuh masih tinggi, frekuensi nadi

masih meningkat.

- Pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kana bawah masih jelas terdapat tanda-

tanda peritonitis.

- Laboratorium masih terdapat leukositosis dan pada hitung jenis terdapat pergeseran ke

kiri.2

2. Massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda yang ditandai dengan :

4

- Keadaan umum yang telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi

lagi.

- Pemeriksaan lokal abdomen tenang, tidak terdapat tanda-tanda peritonitis dan hanya

teraba massa dengan bats jelas dengan nyeri tekan ringan.

- Laboratorium hitung leukosit dan hitung jenis normal.2

VII. Diagnosis Banding

1. Karsinoma sekum

2. Penyakit Crohn

3. Amuboma

4. Aktinomikosis Intestinal

5. Enteritis tuberkulosa

6. Kelainan Ginekologi.4,5

VIII. Diagnosis

Kunci untuk menegakkan diagnosis biasanya terletak pada anamnesis yang khas, riwayat

klasik apendisitis akut, diikuti adanya massa di regio iliaka kanan yang nyeri disertai demam

menjadikan massa atau abses periapendikuler.4,5

IX. Pemeriksaan Penunjang

1. USG

2. Radiologi

- Foto polos abdomen dilakukan apabila dari hasil pemeriksaan riwayat sakit dan

pemeriksaan fisik meragukan.

- Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran perselubungan mungkin

terlihat “ileal atau caecal ileus”.

- Patognomonik bila terlihat gambaran fekalit.2,3,4,5

3. Laparoskopik

X. Penatalaksanaan

1. Needlesscopy

5

Suatu bedah Minimal Invasif merupakan teknik operasi yang menggunakan akses melalui

lubang kecil berdiameter 2 - 10 mm serta memanfaatkan teknologi Video Endo -

Laparoskopik. Dengan teknologi ini hanya memerlukan luka operasi yang minimal (2-20mm)

dibandingkan dengan teknik konvensional yang membutuhkan luka operasi yang cukup

lebar untuk mencapai target operasi. bedah endolaparoskopi biasanya diperlukan minimal

tiga lubang jalan masuk: satu untuk kamera dan dua untuk alat operasi mini, yang bisa

berupa gunting, penjepit, atau aneka alat lain. Di dalam rongga perut seluas kira-kira 20 x 20

x 20 cm proses operasi dilakukan. Untuk memberi ruang yang leluasa bagi pergerakan

instrumen bedah maka perut digembungkan. dengan menggunakan gas CO2 pada tekanan

10 - 14 mmHg, dosis yang sudah diperhitungkan aman bagi tubuh. Pergerakan alat bedah

dengan gerakan paradoksal sehingga harus digunakan oleh tenaga ahli dan terampil.

Pembesaran objek sampai 20 kali dari wujud yang sebenarnya. Anatomi tubuh akan tampak

lebih jelas sampai pada pembuluh darah, ini artinya lebih cepat pemulihan pasca bedah juga

diakui akan beerlangsung lebih cepat, karena luka kecil bekas operasi tidak perlu dijahit,

cukup diklem, malah kalau cuma 2 mm tidak diapa-apakan. Kelumpuhan usus pun bisa

dicegah.

Teknik pembedahan ini akan mengurangi rasa nyeri pasca operasi menjadi minimal dan

hasil kosmetik luka operasi lebih memuaskan. Masa perawatan dan masa pulih untuk

melakukan kegiatan sehari-hari menjadi sangat singkat dan dapat berobat jalan saja dan

penderita sudah dapat berolah raga ringan setelah sadar.6

2. Apendektomi

- Apendektomi direncanakan pada infiltrat peripandikuler tanpa pus.

- Sebelumnya pasien diberi antibiotik kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan

anaerob.

- Setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6 – 8 mingu.

- Kalau sudah menjadi abses dianjurkan drainase saja. Apendektomi dikerjakan setelah 6-8

minggu kemudian.

- Jika ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun dan pemeriksaan laboratorium tidak

mennjukkan tanda radang atau abses, dapat dipertimbangkan membatalkan tindakan

bedah.2,4,5

6

Gambar 2. Apendektomi

XI. Kompilkasi

1. Komplikasi post operatif

Ileus paralysis merupakan faktor penyerta yang tidak tetap, penanganannya yaitu dengan

pemberian morfin dalam dosis dasar, aspirasi isi lambung, penggantian cairan dan elektrolit

secara hati-hati melalui infus, dan terapi antibiotika dengan menggunakan metronidazole

dan ciforoxime.

2. Komplikasi sepsis (infeksi)

Termasuk didalamnya adalah abses lokal pada luka dimana untuk membebaskan pus-nya

dilakukan dengan membuat suture dan drainase. Demam dan diare yang disertai lendir

keluar dari rektum sering terjadi pada keadaan ini.1,2,3,4

XII. Prognosis

Pada pasien tanpa perforasi, prognosisnya baik, sedangkan pada apendisitis perforasi

tingkat kematian adalah 1 %. Pada usia lanjut tingkat kematian mencapai 50 % dan pada anak-anak

tingkat mortalitasnya adalah 1 – 4 % akibat keterlambatan dalam mendiagnosis dan kesulitan

dengan mendiagnosis dengan penyakit lain.4,5

7

Daftar Rujukan

1. Ibrahim A. Abdomen Akut, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Editor ; Reksoprodjo S. Penerbit

FKUI, Jakarta, 1995 ; 35-36

2. Kartono D. Apendisitis Akut, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Editor ; Reksoprodjo S. Penerbit

FKUI, Jakarta, 195 ; 109-13

3. Memet N, dkk. Apendisitis, Kapita Selekta Kedokteran, Penerbit Media Aesculapius, Edisi

Ketiga, jilid-2, Jakarta, 2000 ; 307-12

4. Syamsuhidayat, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Penerbit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta, 1996 ; 865-73

5. Way LW. Appendix, Curret Surgical Diagnosis and Treatment, tenth edition, Prentice – Hall

International Inc. California, 2002 ; 610 – 14

6. Laparoskopi. Available from URL : http://www.infokes.com

8

Daftar Isi

HalamanKata Pengantar ……………………………………………………………………….. i

Daftar Isi ………………………………………………………………………………. ii

I. Pendahuluan 1

Nyeri Perut 1

Sifat Nyeri 1

Muntah 2

Data Yang Penting 2

II. Anatomi Apendiks 3

III. Fisiologi 4

IV. Etiologi 4

V. Patofisiologi 5

Massa Periapendikuler 5

VI. Gambaran Klinis 6

VII. Diagnosis Banding 7

VIII. Diagnosis 7

IX. Pemeriksaan Penunjang 7

X. Penatalaksanaan 7

XI. Kompilkasi 9

XII. Prognosis 10

Daftar Rujukan 11

9

Kata Pengantar

Dengan rasa syukur penulis telah menyusun makalah ini guna memenuhi persyaratan

Kepaniteraan Klinik Senior di bagian Ilmu Bedah di Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan dengan

judul “ Appendicial Mass ”.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada Dr.

Ramotan Purba, SpB, para Supervisor SMF Ilmu Bedah dan para resident atas bimbingan dan

arahannya selama mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum

Dr. Pirngadi Medan serta dalam penyusunan Makalah ini.

Bahwasanya hasil usaha penyusunan makalah ini masih banyak kekurangannya, tidaklah

mengherankan karena keterbatasan pengetahuan yang ada pada penulis. Kritik dan saran yang

sifatnya membangun sangat penulis harapkan guna perbaikan penyusunan makalah lain dikemudian

hari.

Harapan penulis semoga Makalah ini dapat bermanfaat dalam menambah pengetahuan

serta dapat menjadi arahan dalam mengimplementasikan penatalaksanaan kasus apendicial mass di

masyarakat.

Medan, Juni 2004

Penulis

10

ii

i

APPENDICIAL MASS

11

Dibuat untuk Memenuhi Syarat Mid Test Kepaniteraan Klinik Senior

di Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama(1) dan

Universitas Methodist Indonesia(2)

Oleh,

1. ERNIDA(1) NIM. 94171007

2. M. RIVAI(2) NIM. 97020953

3. PITER SITUNGKIR(2) NIM. 98020994

Pembimbing,

Dr. RAMOTAN PURBA, SpB

Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan

Juni, 2004

12