APPENDISITIS INFILTRAT

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. PPUmur : 18 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiStatus : Belum menikahAlamat : BentasAgama : ProtestanMasuk Rumah Sakit :

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawahKeluhan Tambahan : Demam, mual, muntah, nafsu makan berkurang, sulit BAB.Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang ke UGD RSAY pada tanggal 14 November 2013 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul, bertambah saat membungkuk ataupun duduk dan berkurang jika berbaring, dan dirasakan menjalar keseluruh bagian perut yang lain. Saat keluhan nyeri muncul pasien juga terkadang merasakan sesak. Selain itu pasien juga sering merasa panas dingin sejak 1 minggu yang lalu bersamaan dengan munculnya nyeri perut, demam dirasakan tidak terlalu tinggi, berkeringat tetapi tanpa disertai kejang dan menggigil. BAB tidak lancar sejak 5 hari yang lalu, terasa ingin BAB namun tidak keluar. Awalnya sebelum nyeri perut kanan bawah muncul pasien mengeluh nyeri dibagian ulu hatinya disertai keluhan mual dan muntah setiap masuk makanan dan minum. BAK tidak ada keluhan. Pasien mengaku memiliki kebiasaan makan makanan yang pedas dan asam. Riwayat Terdahulu : Pasien belum pernah merasakan sakit seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat penyakit maag, dan alergi disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : kompos mentis Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 37,4 o C Keadaan gizi : Cukup

Status Generalis

Kepala : Normocephalika. Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabutb. Mata : Tak cekung, konjungtiva sedikit anemis, sklera anikterik, pupil

isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya +/+.c. Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)d. Mulut : Bibir kering, lidah kotor, sianosis (-)e. Telinga : Simetris, liang lapang, serumen (-)f. Tenggorokan : Uvula ditengah, T1-T1 tenang, hiperemis (-)

Leher1. Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan2. Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran KGB, JVP tidak meningkat

Paru-paru1. Inspeksi : Pernapasan simetris kanan dan kiri2. Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri3. Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri4. Auskultasi : Suara napas vesikuler kanan = kiri, ronkhi -/-,wheezing -/-

Jantung1. Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat2. Palpasi : Iktus kordis tidak teraba3. Perkusi : Batas jantung kanan : Para strernal dekstra ICS

IV                                   Batas jantung kiri : Midclavicula sinistra ICS III Batas atas: Para sternal sinistra ICS

4. Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

1. Inspeksi : Perut datar, simetris, tegang2. Palpasi : NT (+) epigastrium, nyeri tekan titik Mac Burney (+), nyeri

lepas (+), teraba massa pada abdomen kanan bawah ukuran ± 5 x 7 cm, permukaan rata, konsistensi kenyal, imobile, obturator sign (+), lasseque sign (+), Rovsing sign (+), hepar dan lien tidak teraba.

3. Perkusi : Pekak - timpani4. Auskultasi : Bising usus (+) menurun.

Sistem Urogenital

1. Inspeksi : datar dan tidak tampak penonjolan massa2. Palpasi : ballotement (-)3. Perkusi : redup, nyeri ketok (-)

Genitalia Laki-laki, tidak ada kelainan

Ekstremitas1. Superior : Oedem (-/-), sianosis (-/-)

2. Inferior : Oedem (-/-), sianosis (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (20 Desember 2009) Hb : 10,5 g/dL (12 – 16 g/dL) LED : 28 mm/jam (0-20 mm/jam) Leukosit : 19.800/ul (4.500 – 10.700) Hitung jenis : Limfosit : 8,1/Monosit : 5,0/Granulosit : 86,9 Trombosit : 341.0002. Laboratorium (21 Desember 2009) Hb : 9,8 g/dL (12 – 16 g/dL) LED : 25 mm/jam (0-20 mm/jam) Leukosit : 17.800/ul (4.500 – 10.700) Hitung jenis : Limfosit : 10,3/Monosit : 4,8/Granulosit : 84,9 Trombosit : 352.000 SGOT : 70 SGPT : 62

Ureum : 17 mg/dl Creatinin : 0,31 mg/dl Glukosa darah sewaktu : 64 mg/dL (70-200 mg/dL)

V. RESUME

Pasien Nn.M/15 th/datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu, hilang timbul, dan menjalar keseluruh bagian perut yang lain. Selain itu pasien merasa demam bersamaan dengan munculnya nyeri perut. Belum BAB sejak 5 hari yang lalu. Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+). Pasien mengaku memiliki kebiasaan makan makanan yang pedas dan asam.

Sebelum datang ke RSAY pasien berobat ke puskesmas, setelah minum obat keluhan nyeri perut sedikit berkurang tetapi kemudian muncul kembali.

Status Present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 37,4 o C

Mata : konjungtiva sedikit anemisMulut : Bibir kering, lidah kotor

Status Lokalis :

Abdomen Inspeksi : Perut datar, simetris, tegang Palpasi : NT (+) epigastrium, nyeri tekan titik Mac Burney (+), nyeri lepas (+), teraba

massa pada abdomen kanan bawah ukuran ± 5 x 7 cm, permukaan rata, konsistensi kenyal, imobile, obturator sign (+), lasseque sign (+), Rovsing sign (+), hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : Pekak - timpani

Auskultasi : Bising usus (+) menurun.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Appendisitis Infiltrat

VII. DIAGNOSIS BANDING

Kolik Abdomen

Kolik ureter

Tumor Caecum

Adnexitis

Kista Ovarium terpuntir

Salpingitis akut

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Radiologi (foto polos abdomen) USG

IX. PENGOBATAN

Non medikamentosa : - Rawat inap-          Bed rest, posisi fowler ( ½ duduk)-          Diet bubur lunak

IVFD RL xx gtt/menit

Medikamentosa :-          Inj Gentamisin 2x 80 mg-          Metronidazol infuse 3x500 mg-          Inj Ranitidin 2x 1 amp-          Paracetamol 3x500 mg-          Terazolam 2x1

Operatif ( appendiktomi) jika keadaan sudah membaik

X. PROGNOSIS

  Quo ad vitam : dubia ad bonam  Quo ad fungtionam: dubia ad bonam  Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Membaik setelah operasi pengangkatan appendiks.

Follow Up

Keluhan Tgl 21-12-2009 Tgl 22-12-2009

Nyeri perut (+) berkurang

Mual, muntah (+) berkurang

BAB (-) (-)

Flatus (-) (+)

Terapi - Inj Gentamisin 2x 80 mg

- Metronidazol infuse

3x500 mg

- Inj Ranitidin 2x 1 amp

- Paracetamol 3x500 mg

- Terazolam 2x1

- Inj Gentamisin 2x 80 mg

- Metronidazol infuse

3x500 mg

- Inj Ranitidin 2x 1 amp

- Paracetamol 3x500 mg

- Terazolam 2x1