aplika-1
TRANSCRIPT
Nama lengkapSITTI PATIMAH, SKM, M.Kes
Pekerjaan / Institusi
STAF PENGAJAR (DOSEN) FKM-UMI MAKASSAR.
Tempat dan tanggal lahir
TAMMANGALLE, 12 NOVEMBER 1976
Status perkawinan
BELUM NIKAH
Nama suami
-
Jumlah dan umur anak
-
Alamat tetap
KOMPLEKS PONDOK ASRI I BLOK B 6 NO 3
SUDIANG - MAKASSAR
SULAWESI SELATAN
Telepon Fax
+62 411 4811711 -HP
0812 428 4820E-mail
Alamat surat (bila berbeda dengan di atas)
KAMPUS I UNIV. MUSLIM INDONESIA
GEDUNG O LANTAI 1 FKM UMI
JL. URIP SUMOHARJO KM 5 MAKASSAR, SULSEL
Telepon Fax
+62 411 425607 +62 411 425607 E-mail
-
Nama dan alamat yang dihubungi bila situasi daruratMADYANI KARIM
GEDUNG PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS HASANUDDIN
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM 10 MAKASSAR,
SULSEL
FORMULIR APLIKASIFELLOWSHIP NASIONAL
Petunjuk pengisian: Semua keterangan harus ditulis tangan dengan menggunakan huruf kapital atau diketik.Formulir aplikasi dikirim sebanyak rangkap tiga. Bila kolom yang tersedia tidak mencukupi,keterangan dapat dibuat pada lembar terpisah.
Pernyataan Kandidat
Bila fellowship nasional L’Oreal-UNESCO diberikan kepada saya, saya setuju untuk melakukan penelitianyang tertera di dalam proposal terlampir. Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikanadalah lengkap dan akurat.
SITTI PATIMAH, SKM, M.KesNama & Tanda tangan kandidat
A. Latar Belakang
Telepon Fax
+62 411 585034 +62 411 585868 E-mail
1
Kode : NAS LI
B. Pendidikan
Pendidikan TambahanJelaskan pendidikan tambahan yang pernah diikuti, termasuk pelatihan/kursus
1. SHORT COURSE ISSUE-ISSUE DIET MUTAKHIR, YOGYAKARTA, 4-7 APRIL 2005 2. INTERNATIONAL TRAINING WORKSHOP ”EFFECTIVE PRESENTATION SKILLS”. MAKASSAR, 16-17 DESEMBER 2010 3. PELATIHAN DASAR ETIK PENELITIAN KESEHATAN WILAYAH TIMUR INDONESIA. KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
(KEPK) FK UNHAS, MAKASSAR 02-03 DESEMBER 2011
BeasiswaAdakah salah satu dari pendidikan di atas yang ditunjang beasiswa? Sebutkan pula nama sponsornya.
1. FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT, UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2.-
3.-
Kunjungan ke Luar NegeriSebutkan kunjungan ke luar negeri yang pernah menunjang pendidikan/karir Anda.
1. 41ST ASIA PACIFIC ACADEMIC CONSORTIUM FOR PUBLIC HEALTH CONFERENCE, TAIPEI, TAIWAN, 3-6 DESEMBER 2009
2 .-
3.-
PublikasiSebutkan penelitian penting yang pernah dilakukan dan dipublikasikan. Tuliskan nama penerbit dan tahunpenerbitan. Harap melampirkan fotokopi dari publikasi tersebut (maksimal 3 buah).1. EVALUASI EFEK TERAPEUTIK TERHADAP KESEMBUHAN (LAMA/ BERAT) ISPA DAN STATUS GIZI ANAK
BALITA DI PUSKESMAS JUMPANDANG BARU KOTA MAKASSAR. JURNAL KEDOKTERAN DAN KESEHATAN EBERS PAPYRUS JAKARTA.VOL 14. NO 1, APRIL 2008; ISSN 0854-8862
2. POLA KONSUMSI DAN KADAR HEMOGLOBIN PADA IBU HAMIL DI KABUPATEN MAROS, SULAWESI SELATAN. JURNAL MAKARA, KESEHATAN, VOL 15. NO 1. BULAN JUNI 2011, HAL 31-36. ISSN 1693-6728
3 .-
Kemampuan Berbahasa Asing
1.BAHASA INGGRIS Aktif/Pasif 3.- Aktif/Pasif
2.BAHASA ARAB Aktif/Pasif 4.- Aktif/Pasif
2
C. Pengalaman Penelitian
Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan, Jurusan(mulai dari SMU hingga universitas atau yang setara)
Masa Pendidikan Gelar/DiplomaDari Hingga
MADRASAH ALIYAH, PONPES DDI BARUGA MAJENE
S1- FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT, UNHAS
S2- KESEHATAN MASYARAKAT, UNHAS
S3- ILMU KEDOKTERAN, UNHAS
1992
1995
2006
2010
1994
1999
2008
SEKARANG
-
SKM
M.Kes
-
Nama Kantor/Lembaga Penelitian Masa Kerja Ruang Lingkup & Prestasi PenelitianDari Hingga
PUSAT PENELITIAN GIZI & KESEHATAN UNHAS
PROGRAM PASCASARJANA UNHAS.
2003
2009
2007.
2011
GIZI IBU DAN ANAK, KETAHANAN PANGAN,
PENGEMBANGAN MODUL PEMBELAJARAN
TUBERCULOSIS
GIZI SEIMBANG PADA ANAK SD
D. Usulan Penelitian (Lihat template terlampir)
TERLAMPIR
ReferensiSebutkan tiga orang yang dapat memberikan informasi akurat mengenai kualifikasi kandidat, terutamadosen atau pembimbing yang berhubungan dengan proyek akademis yang dilakukan oleh kandidat
Persetujuan Para PembimbingKami, yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa formulir aplikasi telah diisi dengan lengkap danakurat.
PROF.Dr. VENI HADJU, Ph.D
1. ASDIR III PROGRAM PASCASARJANA UNHAS 2. GURU BESAR PRODI ILMU GIZI FKM UNHAS
………………………………………………….....Nama dan Jabatan Tanda Tangan
Dr. AGUSSALIM BUKHARI, Ph.D 1. PENELITI SENIOR PADA UNIT PENELITIAN FK UNHAS 2. SEKRETARIS KOMISI ETIK PENEITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS
………………………………………………….....
Nama dan Jabatan Tanda Tangan
3
Nama lengkap Jabatan Nomor Telpon
PROF.Dr. VENI HADJU,Ph.D
Dr. AGUSSALIM BUKHARI, Ph.D
1. GURU BESAR PRODI ILMU GIZI FKM UNHAS2. ASDIR III PROGRAM PASCASARJANA UNHAS1. PENELITI SENIOR DI UNIT PENELITIAN
FAKUTAS KEDOKTERAN UNHAS2. SEKRETARIS KOMISI ETIK PENELITIAN
KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS
Kantor: +62 411 585034HP:0811 441803
Kantor: +62411 586010, 591236, 5780103’HP: 081241850858