FORMAT APLIKASI RCC

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI Nama Peserta: Tanggal/Waktu: _____________, ____________

Nama Asesor: 1. Nanda Agnesia Jati P.S.ST.Keb.TUK: Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)

*) coret yang tidak sesuai.

2.

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.

2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda ( dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.

3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen MandiriNomor Skema Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi

Kode Unit KompetensiKES.VK02.008.01

Judul Unit KompetensiMengukur Tanda-Tanda Vital.

Elemen KompetensiMengidentifikasi kegiatan pengukuran tanda-tanda vital klien/pasien

Nomor KUKDaftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

PenilaianBukti-bukti PendukungDiisi Asesor

KBKVATM

1.1Apakah Anda dapat melakukan pengukuran tanda-tanda vital dan mengidentifikasi sesuai rencana asuhan keperawatan ?

1.2Apakah Anda dapat berkoordinasi dengan perawat senior dalam melakukan untuk validasi kegiatan pengukuran tanda-tanda vital ?

Elemen Kompetensi2. Melakukan salam

Nomor KUKDaftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

PenilaianBukti-bukti PendukungDiisi Asesor

KBKVATM

2.1.Apakah Anda menyampaikan salam ?

Elemen Kompetensi3.Mempersiapkan alat-alat pengukuran tanda-tanda vital

Nomor KUKDaftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

PenilaianBukti-bukti PendukungDiisi Asesor

KBKVATM

3.1Apakah anda dapat mengeset alat pengukuran tanda-tanda vital ?

3.2Apakah anda dapat membawa et alat-alat ke dekat klien/pasien ?

Elemen Kompetensi4. Mempersiapkan klien/pasien

Nomor KUKDaftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

PenilaianBukti-bukti PendukungDiisi Asesor

KBKVATM

4.1Apakah anda dapat mengecek dan mengevaluasi

Klien/pasien yang akan dilakukan pengukuran tanda tanda vital ?

4.2Apakah anda dapat menjelaskan tujuan dan langkah-langkah pengukuran tanda-tanda vital ?

Elemen Kompetensi5. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital

Nomor KUKDaftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

PenilaianBukti-bukti PendukungDiisi Asesor

KBKVATM

5.1Apakah anda dapat melakukan cuci tangan ?

5.2Apakah anda dapat melakukan pengukuran suhu tubuh ?

5.3Apakah anda dapat melakukan pengukuran nadi klien/pasien ?

5.4Apakah anda dapat melakukan pengukuran pernafasan klien/pasien ?

5.5Apakah anda dapat melakukan pengukuran tekanan darah ?

5.6Apakah anda dapat melaporkan jika terdapat hasil

yang menyimpang kepada perawat senior ?

5.7Apakah anda dapat mencuci tangan ?

5.8Apakah anda dapat membersihkan Set alat pengukuran tanda-tanda vital dan meletakkan kembali ke tempatnya ?

Elemen Kompetensi6. Melakukan pencatatan dan pelaporan

Nomor KUKDaftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

PenilaianBukti-bukti PendukungDiisi Asesor

KBKVATM

6.1Apakah anda dapat mencatat hasil tindakan pengukuran tanda-tanda vital sesuai kebutuhan?

6.2Apakah anda dapat melaporkan hasil yang dicatat ?

Rekomendasi Asesor :

Peserta :

Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan :Asesor :

Nama Nanda Agnesia Jati P. S.ST.Keb.

No. Reg.

Tanda tangan/

Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015

FORM APL-02 Rev.022