dr. Ika KomalaBAGIAN FARMAKOLOGI UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATIANTIBIOTIK PADA SISTEM RESPIRASI

Terapi antimikroba secara empirikIdeal : pemberian antimikroba berdasarkan pada hasil kultur kuman dan tes kepekaan

Kenyataan : Pada situasi klinik dimana banyak antimikroba digunakan, kuman patogen penyebab penyakit tidak diketahui pada saat terapi dimulai, atauBila kuman patogen penyebab diketahui, kepekaannya terhadap antimikroba tertentu tidak diketahui

Penggunaan antimikroba seperti ini merupakan terapi empirik (terapi dugaan)

yaitu terapi yang dimulai pada anggapan infeksi yang berdasarkan pengalaman luas dengan situasi klinik yang sama dibandingkan informasi spesifik tentang penyakit pasien

Prinsip dasar terapi empirik : pengobatan infeksi sebaiknya dilakukan sedini mungkin.

Penundaan pemberian antimikroba sampai mendapat kultur kuman dan tes kepekaan (biasanya 13 hari) dapat menyebabkan pasien mengalami penyakit yang serius atau kematian

Di lain pihak, klinisi juga harus mengenali situasi dimana terapi empirik tidak diperlukan

Sehingga pemberian antimikroba dapat ditangguhkan sampai mendapat hasil kultur kuman dan tes kepekaaan.

Terapi empirik mempunyai dua kerugian utama

Bila pasien ternyata tidak mengalami infeksi, maka biaya dan kemungkinan keracunan dari pemberian antimikroba yang tidak beralasan

Bila bahan pemeriksaan laboratorium yang tepat untuk diagnosis tidak didapat pada awal penyakit, pasien dapat sembuh tetapi diagnosis mungkin tidak jelas, sehingga menyulitkan keputusan selanjutnya tentang terapi yang pasti

Setelah dokter menetapkan perlu diberikan antimikroba pada pasien, langkah berikutnya adalah memilih jenis AM yang tepat, serta menentukan dosis dan cara pemberiannya.

Dalam memilih jenis AM yang tepat harus dipertimbangkan faktor sensitivitas mikrobanya terhadap AM, keadaan tubuh hospes dan faktor biaya pengobatan

Dalam praktek sehari-hari tidak mungkin melakukan pemeriksaan biakan pada setiap terapi penyakit infeksi.

Bila dapat dibuat perkiraan kuman penyebab dan pola kepekaannya, dapat dipilih AM yang tepat (lihat tabel)

PILIHAN ANTIMIKROBA BERDASARKAN EDUCATED GUESS

JENIS INFEKSIPENYEBAB TERSERINGPILIHAN ANTIMIKROBAFaringitisVirusS.pyogenesC.diphteriae - -Penisilin V, eritromisin, penisilin GPenisilin G, eritromisinOtitis media dan sinusitis-S.pneumoniae, H.influenzae

-S.aureus, kuman anaerob-amoksisillin/ampisillin, eritromisin, kotrimoksazol-amoksisillin-asam klavulanatBronkitis akut-Virus-S.pneumoniae, H.influenzae-M.pneumoniae- -amoksisillin/ampisillin, eritromisineritromisinEksaserbasi akut bronkitis kronik-S.pneumoniae, H.influenzae M.pneumoniae

-B.catarrhalis (jarang)-amoksisillin/ampisillin, eritromisin, kotrimoksazol, doksisiklin-amoksisillin-asam klavulanat, kotrimoksazol, eritromisinInfluenza-virus influenza A atau B- - -

PILIHAN ANTIMIKROBA BERDASARKAN EDUCATED GUESS

JENIS INFEKSIPENYEBAB TERSERINGPILIHAN ANTIMIKROBAPneumonia bakterialS.pneumoniae

H.influenzae

M.pneumoniaeS.aureusKuman enterik Gram- negatifPenisilin G prokain, penisilin V, eritromisin, sefalosporin generasi IAmoksisillin/ampisillin, kotrimoksazol, ampisillin-sulbaktam, kloramfenikol, fluorokuinolonEritromisin, doksisiklinKloksasilin, sefalosporin generasi ISefalosporin generasi III dengan/tanpa aminoglikosidaTuberkulosis paru-M.tuberculosis-isoniazid+rifampisin+pirazinamid/ etambutol

Tabel ini dimaksudkan untuk membantu menentukan pilihan antimikroba untuk sementaraBila hasil pemeriksaan mikrobiologik telah didapat maka pilihan antimikroba harus disesuaikan lagiKuman penyebab dan kepekaannya terhadap antimikroba dapat bervariasi pada RS/tempat yang berbeda.Yang termasuk aminoglikosida : gentamisin, tobramisisn, netilmisin dan amikasin ( streptomisin dan kanamicin tidak termasuk)

Yang termasuk sefalosporin gene I : sefazolin, sefradin, sefaleksin, sefadroksil, dllSefalosporin gen II : sefamandol, sefoksitin, sefuroksim, dllSefalosporin gen III : sefotaksim, sefoperazon, seftriakson, seftazidin, sefsuzolin, moksalaktam, dllYang termasuk fluorokuinolon adalah : siprofloksasin, ofloksasin, pefloksasin, norfloksasin, dll ( asam nalidiksat, asam pipemidat, asam piromidat tidak termasuk)

PENISILIN

JENIS PENISILINTAHAN PENISILINASETAHAN ASAMSPEKTRUM ANTIMIKROBAPenisilin alamBenzil penisilin (penisilin G)Fenoksimetil penisilin (Penisilin V)-

--

+Sempit

Sempit

Penisilin isoksazolil-Kloksasilin++Sempit

Aminopenisilin-Ampisilin-Amoksisilin--++LuasLuas

FARMAKOKINETIKABSORPSI Penisilin G mudah rusak dalam suasana asamDosis penisilin G oral 4-5 kali > dosis IM, dianjurkan tidak diberikan oralLarutan garam Na-penisilin G 300.000 IU (=180 mg) IM cepat diabsorpsi, kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 15-30 menitUntuk memperlambat absorpsi, penisilin G diberikan sebagai suspensi dalam air atau minyak (Penisilin G prokain)Penisilin V walaupun relatif tahan asam 30% mengalami pemecahan di sal cerna atas.

FARMAKOKINETIKAmpisilin oral yang diabsorpsi dipengaruhi besarnya dosis dan makanan. Penyerapan ampisilin terhambat oleh adanya makanan di lambungAbsorpsi amoksisilin oral jauh lebih baik dari ampisilin . Dengan dosis oral sama, kadar dalam darah tingginya kira-kira 2x lebih tinggi dari capaian ampisilin. Waktu paruh kedua obat hampir sama. Penyerapan amoksisilin tidak dipengaruhi makananDISTRIBUSIPenisilin G didistribusi luas dalam tubuh. Kadar obat yang memadai dapat tercapai dalam hati, empedu, ginjal, usus, limfe dan semen, tetapi CSS sukar dicapai

FARMAKOKINETIKADistribusi Penisilin V, penisilin isoksazolil umumnya sama dengan penisilin G. dengan dosis sama, kadar puncak serum tertinggi dicapai oleh dikloksasilin.ampisilin juga didistribusi luas dalam tubuh dan pengikatan oleh protein plasma hanya 20%.ampisilin yang masuk ke dalam empedu mengalami siklus enterohepatik, tetapi yang diekskresi ke tinja cukup tinggi. Pada bronkitis atau pneumonia, ampisilin disekresi ke dalam sputum sekitar 10% kadar serum.distribusi amoksisilin secara garis besar=ampisilin

FARMAKOKINETIKABIOTRANSFORMASI DAN EKSKRESIBiotransformasi penisilin umumnya dilakukan oleh mikroba berdasar pengaruh enzim penisilinase dan amidase.Hanya penisilin isoksazolil dan metisilin yang tahan penisilinaseEkskresi umumnya mll proses sekresi di tubuli ginjal, dihambat oleh probenesid (menjadi 2-3x lebih lama).Obat lain yang berpengaruh : fenilbutazon, sulfinpirazon, asetosal, indometasin.Keadaan gagal ginjal memperlambat ekskresi penisilin.

efek samping- Reaksi alergi, tersering, tu penisilin G. - Reaksi alergi tersering ruam kulit, terberat adalah reaksi anafilaktik syok. Reaksi lain : angioedema, nefropati, gangguan fs hati.- Reaksi toksik pada saraf menimbulkan gejala epilepsi grand mal pada pemberian penisilin V dosis besar

Sediaan dan posologi

Jenis penisilinCara pemberianDosis dewasaDosis anakSediaan

Penisilin GIM, IV1-4 mU/4-6 j25.000-400.000 u/kg/h 4-6 dosisPenisilin VOral0,25-0,5 g qid25-50 mg/kg/h dlm 4 dosisTab 250, 625 mg. syr 125mg/5 mlKloksasilinOral0,25-0,5 g qid25-50 mg/kg/h dalam 4 dosisTab,cap 125, 250, 500 mgSusp 62,5 dan 125 mg/5mlAmpisilinOral, IM, IVOral:2-4 g qidIV:4-8 gOral:50-100 mg/kg/h dlm 4 dosisIM:100-200 mg/kg /h dlm 4 dosisTab,cap 125, 250, 500 dan 1000mgSusp 125/500mg/5 mlAmoksisilinOral500 mg tid20-40 mg/kg/h dlm 3 dosisTab,cap 125, 250, 500 mgSyr 125/5mlAmoksisilin/as. klavulanatOral500/125-875/125 mg bid-tid20-40 mg/kg/h dlm 3 dosis

SEFALOSPORINDibagi menjadi 4 generasi (SG I-IV)SG I : sefalotin, sefapirin, sefazolin, sefaleksin, sefradin,sefradoksilSG III : sefotaksim, moksalaktam, seftizoksim, seftriakson, sefoperazon, seftazidimFarmakokinetikdibagi 2 gol : oral dan IM/IVekskresi kebanyakan dalam bentuk utuh melalui ginjal, kec sefoperazon ekskresi mll empedu.karenanya do umumnya dikurangi pada insuf. ren

probenesid mengurangi ekskresi sefalosporin.Efek sampingreaksi alergi merupakan eso tersering, gejala mirip eso karena penisilin.reaksi silang dapat terjadi pada pasien dg alergi penisilin berat.sefalosporin bersifat nefrotoksik, meski lebih ringan dibanding aminoglikosida dan moksalaktamdiare dapat timbul pada pemberian sefoperazon, krn ekskresi tu mll empedu

Panduan dosis sefalosporin

Jenis sefalosporinCara pemberianDosis dewasaDosis anakGenerasi pertama :sefadroksiloral0,5-1 g/h 2x30 mg/kg/h dlm 2 dosissefaleksinoral0,25-0,5 g/4x25-50 mg/kg/h dlm 4 dosissefradinoral0,25-0,5 g/4x25-50 mg/kg/h dlm 4 dosissefazolinIV0,5-2 g/8 jam25-100 mg/kg/h dlm 3-4 dosisGenerasi ketigasefiksimoral200-400 mg/1-2 dosis8 mg/kg/hsefotaksimIV1-2 g/6-12 jam50-200mg/kg/h dlm 4-6 dosisseftazidimIV1-2 g/8-12 jam75-150 mg/kg/h dlm 2-3 dosisseftriaksonIV1-4 g/24 jam50-100 mg/kg/h dlm 2 dosis

ERITROMISINMerupakan gol makrolidFarmakokinetik diserap baik oleh usus kecil bag. Atasmudah dirusak oleh asam lambung, pemberian selaput tahan asam atau penggunaan dalam bentuk ester stearat atau suksinat mengurangi perusakan.makanan menghambat penyerapan.hanya 2-5% diekskresi dalam bentuk aktif di urinPemekatan dalam jaringan hati, kadar obat aktif dlm empedu 100x kadar dalam darah

waktu paruh sekitar 1,5 jam, eritromisin berdifusi ke berbagai jaringan tubuh kecuali otak dan LCS.pada ibu hamil kadar sikulasi fetus 5-20% dari kadar obat ibuEkskresi terutama oleh hati, dialisis peritoneal dan hemodialisis tidak dapat mengeluarkan eritromisin dari tubuh.EFEK SAMPINGEso berat jarang , reaksi mungkin timbul dalam bentuk demam, eosinofilia dan eksantem yang cepat hilang jk obat dihentikan.eritromisin oral sering timbulkan iritasi sal. cerna

Sediaan dan posologi

preparatkemasanposologiketeranganeritromisinCap/tab 250 dan 500 mgdws:1-2 g/h,dibagi dlm 4 dosisAnak:30-50 mg/kg/h dibagi dlm 4 dosisDosis dapat ditingkatkan 2x lipat pada infeksi beratObat diberikan sebelum makanEritromisin stearatCap 250 mgTab 500 mgSusp oral:250 mg/5 mlDws:250-500 mg tiap 6 jam/500 mg tiap 12 jamAnak:30-50 mg/kg/h dibagi dlm beberapa dosisIdemEritromisin etilsuksinatTab kunyah 200 mgSusp oral:200 mg/5 mlTts oral:100 mg/2,5 mlDws:400-600 mg tiap 6 jamAnak:30-50 mg/kg/h dibagi dlm beberapa dosisObat tidak perlu diberikan sebelum makan

KOTRIMOKSAZOLFARMAKOKINETIKtrimetoprim cepat didistribusi dalam jaringan, kira-kira 40% terikat pada protein plasma dengan adanya sulfametoksazol.volume distribusi trimetoprim hampir 9x>sulfametoksazol60% trimetoprim dan 25-50% sulfametoksazol diekskresi melalui urin dalam 24 jamSEDIAAN DAN POSOLOGItersedia dalam bentuk tablet oral mengandung 400

SEDIAAN DAN POSOLOGItersedia dalam bentuk tablet oral mengandung 400 mg sulfametoksazol dan 80 mg trimetoprim atau 800 mg sulfametoksazol dan 160 mg trimetoprimanak tersedia suspensi oral yang mengandung 200 mg sulfametoksazol dan 20 mg trimetropim.dosis dws :800 mg sulfametoksazol dan 160 mg trimetropim setiap 12 jamdosis anak : trimetoprim 8 mg/kg /h dan sulfametoksazol 40 mg/kg/h diberikan dlm 2 dosispemberian pada anak berusia di bwh 2 th dan bumil, busui tidak dianjurkan

FLUOROKUINOLONFluorokuinolon lama : siprofloksasin,ofloksasin,norfloksasin, dll)Fluorokuinolon baru:moksifloksasin,levofloksasinAbsorpsi baik, waktu paruh panjangBioavailabilitas oral=parenteralPenyerapan terhambat jika diberikan bersama antasidaSedikit terikat proteinDistribusi baik pada berbagai organ tubuhMetabolisme di hati dan diekskresikan mll ginjalsebagian kecil obat dikeluarkan mll empedu

Efektivitas fluorokuinolon generasi pertama untuk ISPB baik, namun tidak peka thd S.aureus dan S.pneumoniaeSiprofloksasin dan ofloksasin dapat digunakan untuk pengobatan TBC yang telah resisten thd banyak obat (MDR)Efek samping : tersering pada sal cerna (mual, muntah, rasa tidak enak di perut)Efek samping pada SSP berupa sakit kepala dan pusingInteraksi dengan antasid, Fe, teofilin, dan obat antiaritmiaTidak diindikasikan untuk anak(sampai 18 th)dan wanita hamil

DOSIS DAN SEDIAAN

OBATSEDIAANORAL DOSISPARENTERALSiprofloksasinTab 250,500,750 mg2x250 -500 mg2x200-400 mg IVPefloksasinTab 400 mgInf:400 mg/5 ml400 mg/125 ml2x400 mg2x400 mg IVOfloksasinTab 200 dan 400 mgSuntikan 200 mg/200 ml1-3x 100-200 mg1-3x 100-200 mg IVNorfloksasinTab 400 mg2-3x 200-400 mgLevofloksasinTab 250 dan 500 mgInf:500 mg/100 ml1x250-500 mg1x500 mg IV tiap 24 jammoksifloksasinTab 400 mgInf:400 mg/lt1x400 mg1x400 mg IV tiap 24 jam

Principles apply to the diagnosis and treatment of Group A -hemolytic streptococcal (GABHS)pharyngitis in otherwise healthy adults.Faringitis Akut

Bacterial Rhinosinusitis Akut

Acute Cough Illness (Acute Bronchitis)Acute bronchitis is an acute respiratory infection with a normal chest radiograph that is manifested by cough with or without phlegm production that lasts for up to 3 weeks (Chest 2006;129:95S-103S).

TIPS TO REDUCE ANTIBIOTIC USE

Tell patients that antibiotic use increases the risk of an antibioticresistant infection. Identify and validate patient concerns. Recommend specific symptomatic therapy. Spend time answering questions and offer a contingency plan if symptoms worsen. Provide patient education materials on antibiotic resistance.

REMEMBER: Effective communication is more important than an antibiotic for patient satisfaction.

DRUGS ACTING ON THE RESPIRATORY SYSTEM

Types of cough

Batuk berdahak : productive treated by mucoactiveagents (expectorants, mucolytics, etc)

Batuk kering : dry, non-productive not associated with sputum and treated by antitussive

Mucoactiveagents

Are agents that help in airway clearance

They serve the purpose of either:

increase the ability to expectorate sputum ordecrease mucus hyper-secretion

Expectorants: meningkatkan volume atau hidrasi sekresi jalan nafas

Systemic hydration no clinical effectClassic expectorants no clinical effectModifier of airway water transport (being investigated)

Mucolytics: degrade polymers in secretion

A. Thiolswith free sulphydrylgroups (classic mucolytics)N-Acetyl Cysteine(NAC):Disrupts disulfide bond making mucus less resistantNAC can be taken orally, inhalation or instillationSide effects:1)GIT irritation (oral)2)Burning sensation in airways (inhalation)3)Bronchospasm(inhalation)4)Sulphoroustaste & odor (inhalation)L-cysteine ethyl ester hydrochloride:Given orallyBiotransformed in liver to NACUsed in COPDHas no GIT side effects

B. Thiols with blocked sulphydryl group S-caboxymethyl cysteine (SCMC)Does notbreak mucindisulfide bondsIncreases nasal mucociliaryclearance in chronic sinusitis (not in chronic bronchitis

C. Proteolyticenzymes (peptide enzymes)They increases sputum viscidity

3-Mucokinetics: increase mucociliaryefficiency or cough efficiency

Bronchodilators: they increase cough flow in patients with airway hyperactivity e.g. b2agonist & theophylline Ciliostimulant and bronchodilatorIpratropiumbromide has no anti-mucokineticAbhesives: such as surfactants

Pharmacological actionDecrease mucus attachment to cilia and epitheliumIncrease cough and mucociliaryeffect

Mucoregulatory agents: decrease the volume of airway mucus secretion

Effective in hypersecretorystates (bronchorrhea and bronchial asthma)A. Anti-inflammatory agents: Iidomethacin& corticosteroidsB. AnticholinergicagentsC. Macrolideantibiotics: erythromycin, clarithromycin, and azithromycin

Long-term oral administration causes decrease in water and mucus secretion in airway

5-Other muco-active agents

A. Bromohexine& AmbroxolBromohexine increases expectoration of sputum in chronic bronchitisAmbroxolstimulates mucus secretion and causes normalization of mucus viscosity in viscid secretion

B. Saline solution (isotonic, 0.9%) water causes BronchospasmUses: For routine nebulisation therapyHydration of mucus

C. Sodium bicarbonate (2%): alkaline environment causes decrease in mucus elasticityIf mucus secretion increases, viscidity decrease

Therapeutic uses of Mucoactiveagents :

Respiratory mucostasise.g. chronic bronchitis, asthma & cystic fibrosisChronic sinusitis (+ antibiotics)With antibiotics for treatment of airway infections e.g. bronchiectasisProphylaxis of post-operative chest complicationsSputum production for diagnostic purposes e.g. T.B.

Cough suppressants (antitussives)Antitussivesare drugs used in the treatment of dry cough to suppress it (reduce input of stimuli arising from pharynx, larynx & trachea). They include:

1-Peripheral antitussivese.g. Liquorice, steam inhalation of tincture benzoincomposite and mentholThey have soothing effect on the irritant mucus membrane

2-Central antitussivesThey inhibit the cough centerMay be narcotics or non-narcotics

Narcotic antitussives:Codeine & morphine: antitussive, analgesic, euphoric, respiratory center depression & dependencePholcodeineand hydrocodone: weak addictive, analgesic, euphoric & respiratory center depression

Non-narcotic antitussives:1.Noscapine(natural opium alkaloid)2.DextromethorphanHave no analgesic effectNo dependenceNo euphoriaNo respiratory center depression

3-Central & peripheral antitussivesBenzonatateThey inhibit cough centerThey inhibit pulmonary stretch receptors

Respiratory Stimulants (analeptics)

They are drugs stimulating the CNS especially the brainstem. They include:

1. Specific analeptics: used when respiratory depression is due to certain drug overdose e.g.Naloxone with opiate toxicityFlumazenil with Benzodiazepine toxicity2. Non-specific analeptics:A.Direct brainstem stimulants e.g. Xanthines (Theophylline)B.Reflex brainstem stimulants through stimulation of chemoreceptorsin carotid bodies & aortic arch e.g. NicotineC.Direct & reflex e.g. Doxapram

Therapeutic uses of analeptics:1.Treatment of respiratory center inhibition2.Treatment of cerebral cortex inhibition

Adverse effects of analeptics:1.Tachycardia2.Tachpnea3.Hypertension4.Toxic dose causes convulsionsContraindications of analeptics:1.Epilepsy2.Ischemic heart disease3.Hyperthyroidism4.Hypertension