antenatal assessment jor - a4 biasa

ANTEPARTUM FETAL ASSESSMENTPEMERIKSAAN DARAH

Blood type and Rh factor

Bila Ibu gol O dan / Rh - Ayah diperiksa bila gol A,B,AB dan / Rh + waspada terjadinya inkompatibilitas ABO dan resus.

Antibody screen for sensitization

Mis: pada Antifosfolipid syndrome diperiksa Lupus antikoagulan atau anticardiolipin

Hemoglobin (Hb) and hematocrit (Hct)

Selama hamil vol drh 30-50% Ke plasma > drpd ke eritrosit relativ anemia. Anemia ringan: Hb<11, Hct 27-33%. Anemia berat Hb<9, Hct <27%. Anemia pd wnt hamil biasanya karena defisiensi besi maupun asam folat. Dianjurkan mengulangi pemeriksaan Hb dan Hct pada mgg ke 28.

Leukocyte count

Untuk menyingkirkan infeksi Leko s/d 16000 masih dianggap normal.

Serology

Untuk menyingkirkan berbagai STD khususnya sifilis.

TORCH

Pada kehamilan dengan riwayat obstetri jelek.

Fasting and one-hour blood sugar

Beberapa faktor risiko:

Usia > 25 years Riwayat keluarga dgn DM Glycosuria Riwayat anak dgn kel kongenital Riwayat kematian janin/neonatus Bayi besar > 4, 000 gm Polyhydramnios

Diulangi pd mgg ke 28

lpha -Fetoprotein – Screening for neural tube defects is done at 14-18 weeks.

Pd NTD trjd kebocoran -fetoprotein melalui meningen ke dalam amnion [C] -fetoprotein cairan amnion >5 SD di atas rata2. Kadar AFP yg tinggi juga dpt ditemukan dlm darah ibu.

URINE TESTS

Microscopy

Spesimen yg di sentrifus dpt digunakan utk mengidentifikasi bakteri, lekosit, dan eritrosit yg menandakan infeksi. Cast +/ red sel mengarah pd pyelonefritis kronik. Ulangan UL pada 28-30 mgg.

Glucose

Hamil N bisa glukosuria o.k. pe GFR dpt juga menunjukkan intoleransi karbohidrat.

Protein – A value over 1+ is abnormal. The cause should be identified (urinary tract infection, pregnancy-induced hypertension, renal disease).

JOR – Sonny Johari 1

EVALUASI CERVIX

Pap smear

Mengidentifikasi Ca Cx, Herpes Cx bila hasil [+] perlu identifikasi lbh lanjut.

Cultures for gonorrhea, herpes, and group B streptococci

Dikerjakan bila ada riwayat infeksi sebelumnya atau pada ibu2 dgn risiko.

BIOPHYSICAL PROFILE

BPP mrpkan pmriksaan dinamik non invasif serta lingkungan janin. Menggunakan USG real time & monitor FHR.

Parameter2 yg diukur:

Fetal breathing movements Fetal movement Fetal tone Amniotic fluid index Nonstress test (NST)

Menunjukkan fungsi mekanisme yg terintegrasi dari CNS janin.

Biophysical Profile Scoring

Management guidelines are based on the BPP score and are as follows:

Score Action

10 Repeat weekly; indicates fetus at minimal risk for fetal damage or death within 1 wk; repeat twice weekly if > 42 weeks gestation or diabetic

8 Repeat weekly; consider delivery if oligohydramnios present; repeat twice weekly if > 42 weeks or diabetic

6 Consider delivery if fetus mature or if oligohydramnios present; if fetus is immature, repeat BPP in 24 hours

4 Deliver unless very immature; repeat in 24 hours

2 Deliver; score has been associated with a perinatal mortality rate of 60% or greater

AMNIOTIC FLUID INDEX

Menjumlahkan kantong vertikal cairan ketuban terbe-sar pada pemeriksaan 4 kuadran uterus.

> 24 cm perlu serial AFI. Berhub dgn kelainan yg berhub dgn janin dan plasenta spt: polihidramnion, DM, isoimunisasi, infeksi.

10 to 24 cm normal

5.1 to 9.9 cm normal rendah. Perlu evaluasi – AFI [C] max pd 34-35 mgg. Bila <10 cm perlu evaluasi lebih lanjut, mis pd IUGR. AFI borderlaine 5.1 to 7.0 perlu evaluasi ulangan tiap 3-4 hari bila pemeriksaan lainnya normal.

≤ 5 cm – AFI kurang. Curiga postterm atau ada kelainan lainnya mis kongenital anomali atau KPP.

JOR – Sonny Johari2

Biophysical Variable

Normal (Score = 2) Abnormal (Score = 0)

Fetal breathing movements (FBM)

At least one episode of FBM of at least 30 sec duration in 20-minute observation

Absent FBM or < 30 sec of sustained FBM in 20 minute

Fetal movements (FM)

At least three discrete body/ limb movements in 20-min (episodes of continuous movement considered as a single movement)

Two or fewer episodes of body/limb movements in 20 minutes

Fetal tone (FT)

At lease one episode of ac-tive extension with return to flexion of fetal limb or trunk; opening and closing of hand considered normal tone

Either slow extension with return to partial flexion or movement of limb in full extension or absence of fetal movement

Amniotic fluid index (AFI) (varies by gestational age)

Sum total of measurements in cm from each quadrant is 5.1 to 24 cm (low normal is 5.1 to 9.9 cm)

Sum total of measurements in cm from each quadrant is ≤ 5 cm or > 24 cm

Non-Stress Test (NST)

Reactive Non reactive

GERAKAN JANIN

Gerak janin normalnya akan me pada akhir kehamil-an. Pd insufisiensi plasenta akan trjd pe gerak janin scr drastis. Ketepatannya sgt bervariasi dan subjektif.

Keuntungan menghitung gerak janin:

Murah Dpt dilakukan terus menerus Mudah dilakukan o/ ibu

Parameters for normal daily fetal movement counts vary slightly from 3 to 10 in 1 hour to 3 in 30 minutes.

UMBILICAL ARTERY DOPPLER VELOCIMETRY (UADV)

Teknik non invasiv u/ mengetahui hemodinamik ta-hanan vaskuler. Yg diukur:

Systolic to diastolic ratio

Resistance index

Pulsatility index

MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)

Metode non invasiv, hasilkan gbran jaringan lunak yg lebih baik. u/ evaluasi struktur janin, plasenta, ketebalan dan kuantitas ketuban, malformasi.


Prosedur memakan waktu 20-60 mnt, penggunaan ter batas karena masalah waktu penggunaan dan gerak-an bayi membuat interpretasi menjadi sulit.

AMNIOCENTESIS

Pengambilan cairan amnion menggunakan jarum 20-22 dengan tuntunan USG scr transabdominal + 5-20 ml.

U/ menilai L/S ratio, profil paru janin, bilirubin ketuban. Bila u/ karyotiping sesegera mungkin (mgg 16-20)

Pada akhir kehamilan digunakan u/ menilai fetal well being.

Resiko abortus minimal, resiko lain: trauma janin dan

LECITHIN/SPHINGOMYELIN (L/S) RATIO

Surfaktan mengandung fosfolipid, berfungsi sbg pencegah paru kolaps saat end expiratory

S/d 26 mgg S>L 26-33 mgg L:S = 1:1 34-36 mgg L drastis. L/S ratio >2 paru2 matang resiko RDS

L/S Ratio Fetal Lung Risk for RDS

> 2.0 Mature Minimal

1.5 to 2.0 Transitional Zone Moderate

< 1.5 Immature High

oKondisi2 yg me maturitas paru PE, KPP yg lama, IUGR, narkotik.

oKondisi2 yg menghambat maturitas paru DM, penyakit hemolitik janin.

LUNG PROFILE

Pada bbrp kondisi, L/S ratio tinggi tidak selalu menjamin tidak trjd RDS DM perlu pemeriksaan lung profile [profil paru].

Profil paru mengukur hubungan antara:

L/S Disaturated lesitin / aceton precipitated lesitin [PL] Fosfatidil glycerol [PG] suatu stabilisator paru diukur dgn Amniostat FLM [tes

imunologi aglutinasi]

AMNIOTIC FLUID BILIRUBIN

Diukur dgn spektrofotometer me pada TM II dan menghilang pada akhir TM III. Kurang sensitif u/ mengukur maturitas janin. U/ mengukur derajat keparahan peny janin hemolitik.

PERCUTANEOUS UMBILICAL BLOOD SAMPLING (PUBS)

Jarum dimasukkan transabdominal dgn tuntunan USG diambil 1-4 ml, dekat insersi plasenta.

U/ memastikan darah janin dicek dgn metode Kleinhaver-Betke


U/ karyotiping, direct Coombs, gol drh, BGA, deteksi infeksi, Dx&Tx isoimunisasi. Komplikasi: perdarahan, bradikardi, korioamnionitis.

CHORIONIC VILLUS SAMPLING

Bisa trans cervical / trans abdominal. Diambil plasenta sisi janin. Mgg ke 10-12 Tuntunan dgn USG real time. Komplikasi: perdarahan vaginal, abortus, ketuban pecah dini, korioamnionitis. Pada ibu Rh[-] perlu diberi Ig Rhesus u/ mencegah isoimunisasi karena perdrhan

ibu-janin.

Analisa kromosom

Indikasi :

1. usia ibu / suami > 35 tahun2. riwayat kelainan kromosom pada persalinan yg lalu.3. perkawinan antar keluarga.4. ada kecurigaan kelainan bawaan pada pemeriksaan terdahulu.

Tehnik yang dipakai :

cordosintesis : pengambilan sampel darah talipusat (dekat insersi/masuknya ke janin) dg tuntunan USG.

amniosintesis : pengambilan sampel cairan amnion trans abdomen, dilakukan pd kehamilan 15 mgg.

biopsi chorion (chorion villous smapling) ada 2 cara yaitu transcervical CVS (dilakukan UK 9 – 11 mgg), trans abdominal CVS (dilakukan pada UK 13 mgg, komplikasi abortus lebih kecil)

Ultrasonografi (USG)

Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN) Indikasi a.l :

Usia kehamilan Mengetahui jml cairan ketuban Parameter biofisik janin Identifikasi aktivitas jantung janin Lokasi plasenta Konfirmasi presentasi janin Identifikasi kelainan kedua adnexa Untuk prosedur khusus tertentu spt amniosentesis.

The American College of Obstetrics and Gynecologists [ACOG] indikasi a.l:

Konfirmasi Usia kehamilan Evaluasi pertumbuhan janin Perdarahan pada kehamilan Kecurigaan kehamilan ektopik Kecurigaan Kehamilan ganda Diagnosa mola Deteksi kelainan kongenital janin Deteksi poli / oligohidramnion Diagnosa IUFD Kecurigaan solutio plasenta Konfirmasi presentasi janin Panduan untuk amniosentesis Evaluasi biofisik AFI


TBJ pada preterm Observasi pada saat intrapartum

Penggunaan :

menentukan usia kehamilan dan presentasi. mendeteksi kehamilan ganda. mengenali kehidupan awal janin dengan mendeteksi detak jantung dan gerakan

janin. mendiagnosis kelainan kongenital janin. menentukan lokasi plasenta memantau pertumbuhan janin. menentukan kesejahteraan janin dengan profil biofisik janin. konfirmasi maturasi janin, meningkatkan ikatan antara janin dan orangtua. Usia kehamilan

Some indications for obstetrical ultrasonic examination (William)

1. Estimation of gestational age with uncertain dates or verification of dates for women undergoing repeat cesarean delivery, labor induction, or eletive abortion.

2. Evaluatinon of fetal growth

3. vaginal bleeding of undetermined etiology

4. Determination of fetal presentation

5. susp. Multiple gestation

6. adjunct to amniocentesis

7. significant uterine size/clinical dates discrepancy.

8. pelvic mass

9. suspected molar pregnancy.

10. suspected etopic pregnancy.

11. adjunct to special procedure e.g..,cerclage

12. suspected molar pregnancy.fetal death.

13. suspected uterine abnormality.

14. IUD localization

15. Biophysical evaluation of fetal well-being.

16. Observation of intrapartum events.

17. suspected polyhidramnios or oligohydramnios.

18. suspected abruptio placentae

19. adjunct to external version from breech to vertex presentation.

20. Estimation of fetal weight and/ or presentation in preterm prematurely ruptured membranes and/ or preterm labor.

21. Abnormal serum alpha fetoprotein value.

22. Folow up observation of identified fetal anomaly.

23. follow up evaluation of placental location for identified placenta previa.

24. history of previous congenital anomaly.


25. Serial evaluation of fetal growth in multifetal gestation.

26. Evaluation of fetal condition in late registrants for prenatal care.

COMPONENTS OF BASIC ULTRASOUND EXAMINATION ACCORDING TO TRIMESTER OF PREGNANCY:

Trimester I:

1. GS location2. Embryo identification3. CRL4. Fetal heart motion5. Fetal number6. uterus and adnexal evaluation.

Trimester II-III:

1. Fetal number2. Presentation3. Fetal heart motion4. Placental location5. Amniotic fluid volume6. Gestational age7. Survey if fetal anatomy8. Evaluation for maternal pelvic masses.

UK 7 minggu GS UK 7 – 10 minggu CRL UK 10 – 14 minggu CRL, BPD, femur, humerus UK 15 – 28 minggu BPD, Femur, lingkar kepala, jarak binokuler, tulang panjang

lain. UK 28 minggu (ketepatan berkurang) femur, humerus, jarak binokuler, BPD,

tulang panjang lain, lingkar kepala.

Untuk ibu ibu yang tak jelas UK nya dan PAN pertama kali pada tr III sebaiknya dilakukan pengukuran serial.Untuk screening UK 18 – 20 mgg (ok semua organ sudah dapat divisualisasikan).

Blighted ovum kehamilan dengan GS 8,5 ml tanpa dapat dideteksi adanya fetal pole. atau volume GS 2,5 ml pada pemeriksaan pertama, tidak bertambah paling

sedikit 25 % pada pemeriksaan ulang 1 minggu kemudian.

CRL : panjang janin dari kepala sampai bokong (tanpa ekstremitas).

BPD : paling terpercaya untuk UK 12 – 26 mgg, setelah 26 mgg harus dievaluasi dengan

paremeter lain, misal FL dan lingkar abdomen. Pengukuran :

1. visualisasi aksial pada tingkat cavum septum pelucidum.2. bentuk kepala harus oval.3. echo garis tengah (mid line echo) berada tepat ditengah.4. pengukuran dilakukan dari batas luar tl. Tengkorak yang proksimal, ke batas

dalam tl tengkorak yang distal (outer to inner)


Akurasi pengukuran BPD berkuarang bila ada deformasi, janin dengan kelainan letak dan kepala sudah masuk panggul.

Lingkar abdomen :- menentukan gangguan pertumbuhan.- Pengukuran dilakukan pada bidang di daerah vena umbilikalis memasuki vena porta,

(bentuk elips)- Pengukuran transversa abdomen dan anteo posterior abdomen dilakukan pada

batas batas luar abdomen.- Ratio dengan FL dapat untuk mendeteksi adanya gangguan pertumbuhan janin.

Femur length - panjang longitudinal dari tulang- pengukuran sebaiknya dilakukan pada tualng femur yang dekat dengan transducer- pengukuran dilakukan dari trokanter mayor ke kondilus eksterna.- Merupakan prediktor terbaik UK tanpa data awal.

Anencephalus- insiden 1 : 1000 kehamilan.- Tidak terbentuknya otak dan tulang tengkorak (sebagai akibat gagalnya penutupan

secara lengkap saluran saraf ujung sefalik)- Gambaran oval kepala menghilang dan diganti masa ireguler.- Visualisasi dapat diperoleh mulai 12 – 14 minggu.

Hidrosefalus- insiden 0,5 – 2 per 1000 kehamilan.- Sebagai petunjuk awal adanya spina bifida (ok terdapat pada 80 % janin dengan

spina bifida)- Ventrikel sudah dapat dikenal pada UK 12 minggu.- Ditemukan akumulasi abnormal cairan serebrospinal pada ventrikel.- Pangukuran rasio ventrikel lateralis dan hemisphere yang besar.- Bila ketebalan sisa jaringan otak > 1 – 2 cm, mungkin terapi intra dan ekstra uterin

masih mempunyai arti.

Spinabifida- terjadi ok kegagalan penutupan traktus kaudalis dari saluran neural pada kehamilan

3 – 4 minggu → saluran terbuka.- Gangguan garis tengah vertebra yang mengakibatkan terbukanya isi saluran saraf.- Spina bifida aperta : kanalis spinalis terbuka, hanya tertutup membran meningen

yang tipis. (85 %)- Spina bifida okulta : suatu defek kecil yang tertutup kulit. (15 %)

Atresia duodenalis- insiden 1 : 5000 kelahiran- karakteristik tanda dobel – dobel setelah > 28 minggu → daerah abdomen atas.

Hidronefrosis.- Ok sumbatan pada utero pelvik junction / utero vesical junctin.- Gambaran tampak pada ginjal yang sakit berupa masa sonolusen yang

besar.

AMNIOTIC FLUID

Identik dengan kesejahteraan janin

Single pocket → kantong AF terluas secara vertikal.


- Menurut Manning “rule 1 cm” → < 1 cm : oligohidramnion

- Menurut Chamberlein < 2 cm : oligohidramnion

> 8 cm : hidramnion.

AFI : mengukur kedalaman vertikal kantong amnion terbesar yang didapat pada 4 tempat dengan linea nigra sebagai axis vertikal dan umbilikus sebagai axis horzintal, lalu keempat angkanya dijumlahkan.< 5 : oligohidramnion

5 – 8 : intermediate

8-18 : normal

> 18 : hidramnion

Hidramnion

- insiden → 1 : 60 sampai 1 : 750- Pdu bersamaan / berhubungan dengan adanya kelainan kongenital :

CNS : anensefal spina bifida (ok terjadi transudasi dari CNS yang terbuka → cairan amnion, juga karena stimuli CNS ↓ → ADH ↓ → kencing ↑)

GIT : atresia oesofagus → gangguan menelanTrisomi 18 → hidramnion → krayotiping

- selain itu berhubungan dengan :a) DM → hipoplasi paru → inhalasi ↓b) Gemeli monosigot :

Hipertropi jantungDilatasi tubulus ginjal ↑ urine outputDilatasi ves. urinaria

c) Idiopatikd) Plasenta yang besare) Kadar prolaktin yang meningkat

Mulai trimester II → janin mulai menelan, kencing dan inspirasi cairan amnion.

Oligohidramnion

- definisi : AFI < 8 cm- etiologi :

a. fetal :- kel. Kromosom- kel. Kongenital- IUGR- Posterm- KPPb. maternal :

- uteroplasenta insufisiensi antifosfolipid antibodi hipertensi kronik peny vaskuler kolagen vaskulopati diabetik hipovolemia maternal preeklampsia

- obat obatan prostaglandin sintasase inhibitor ACE inhibitor

c. Plasenta :- solusio plasenta


- twin to twin tranfusiond. idiopatik.

Oligo hidramnion sering berhubungan dengan kelainan kongenital :- agenesis ginjal.- Obstruksi saluran kemih- Janin anuria

→ akibat : pulmonary hypoplasikompresi thoraksinhalasi ↓faktor intrinsik dari paru→ ekskresi cairan amnion ↓

FETAL HEART MONITORING

Non stres testSuatu respon kardio akselerasi dari gerakan janin atau rangsangan lain pada janin. NST dibedakan 2 macam gerak janin yi : gerak individual dan gerak multipel.Karakteristik perubahan denyut jantung akibat gerak janin dikenal 4 macam :

oOmega : bila terjadi peningkatan > 15 bpm dari denyut basal selama 30 detik.oLambda terjadi peningkatan 15 bpm disertai penurunan 10 bpm selama 40 detik.oEliptik terjadi peningkatan 20 bpm selama 90 detik.oPeriodik.

Syarat :1. Usia kehamilan > 34 minggu (EFW 1500 gr)2. 2 jam setelah makan.3. ibu sudah istirahat 1 jam sebelum diperiksa.4. tidak merokok / minum obat sedatif sebelumnya.5. sistim yang dipakai eksternal toko dynamometer.6. gerakan janin ditandai oleh ibu sendiri setelah penerangan sebelumnya.7. lama rekaman minimal 20 menit, maks 90 menit.

Interpretasi.Base Line rate (BL):rentangan frekwensi djj saat kontraksi uterus / perubahan yang terjadi secara berkala dalam 10 menit. N : 120 – 160 bpm.

Takikardi : > 180 bpm. Takikardi ringan : 161 – 180 bpm. Bradikardi ringan : 100 – 110 Bradikardi : < 100 bpm.

Takikardi dapat disebabkan imaturitas, ibu febris, atau hipoksia ringan namun bila disertai hilangnya var atau adanya deselerasi menunjukan bahaya bagi janin.

Bradikardi tanpa adanya deselerasi dapat disebabkan kelaian jantung bawaan atau postmature, namun bila disertai deselerasi menunjukan gawat janin.

Variability (VAR) :fluktuasi dari baseline rate ok perubahan setiap pola denyut jantung.Menunjukan interaksi dari saraf simpatis dan parasimpatis.Merupakan indikator menilai cadangan kerja jantung dan sistem sirkulasi

fetoplasental.

Absent / flat : 0 – 2 Decrease : 3 – 5 Average : 6 – 15 Increase : > 15.


Variabilitas > 25 → saltatory menandakan bahwa janin perlu tambahan sirkulasi darah, bila disertai baseline rate menunjukkan gagalnya mekanisme kompensassi.

Ada dua komponen variability yaitu : short term (beat to beat var) yakni

perubahan tiap tiap detik jantung janin dan long term var yakni suatu gambaran

fluktuasi dari djj pada siklus/menit dg amplitudo perubahan 6 -10 beat.

Low var dapat disebabkan ok : obat – obatan. Hipoksia, prematuritas / imaturitas,

sleeping baby, tachicardi. Kelainan jantung bawaan/ ssp, arytmia dan takisistole

uterus.

Sinusoidal patern :

ST var hilang, LT var nampak jelas. Hal ini bisa terjadi pada keadaan :

- pengaruh obat – obatan. (Nisentil)

- kelainan janin, misal : Rh, sensitized, erytroblastosis, chronic fetal anemia, hipoksia.

Fetal Activity Determination (FAD) :

Reaktivity : adanya akselerasi 2 x dengan frekwensi > 15 bpm selama 15 detik dan

waktu rekaman minimal 20 menit.

Stress test (OCT/CST)

Interpretasi stress test

1. Akselerasi : respon FHR meningkat mengikuti rangsangan gerakan janin / kontraksi

uterus.

Ada beberapa macam akselerasi, al :

- uniform akselarasi menyertai akselerasi.

- Variabel akselerasi menyertai gerakan janin / rangsangan pada janin.

2. Deselerasi :

A. Deselarasi dini (early deceleration)

o oleh karena penekanan kepala janin djj lambat ok rangsangan n. Vagus.

o Kontraksi rahim tek kep janin aliran darah ke otak rangsangan n.

Vagus deselerasi dini.

o Mulai dan berakhir bersamaan dg kontraksi rahim, tidan mencapai 100 bpm

dan tidak menyebabkan hipoksia pada janin.

B. Deselarasi lambat (late deceleration)

aliran darah pada ruang intervillous menurun menyebabkan hipoksemia,

disebut UPI. Secara klinis dapat terjadi secara akut yang ditandai fetal

distress, asfiksia neonatorum, atau intrapartum fetal death. Atau secara

kronis sering disertai IUGR atau antepartum fetal death.


Klinis

Mulai saat atau setelah puncak kontraksi rahim dan kembali ke base line

setelah kontraksi berakhir.

FHR normal atau < 100 bpm

Menunjukkan hipoksia janin ok kontraksi rahim

Cara mencegah

1. hentikan kontraksi rahim

2. akhiri persalinan per abdominam kec syarat pervaginam

terpenuhi.

3. pemberian O2 dan tidur miring.

UPI

rangsangan kemoreseptor

adrenergik respon

Fetal H TDengan asidosis tanpa asidosis

rangsangan baro reseptor

respon P Smyocard depresion

late deselerasi

C. Variabel deselerasi

ok penekanan tali pusat yang disebabkan kontraksi rahim / perubahan posisi janin aliran darah buntu.

Klinis Mulai dan berakhir tak tergantung dari kontraksi rahim. FHR lebih rendah dari 100 bpm Bila sering fetal hipoksia

Cara mencegah merubah posisi ibu. Dilakukan reposisi atau SC bila terjadi TP menumbung. Pemberian O2.

Kontraksi rahim

oklusi tali pusat

T D janin hipoksia janin

Rangs baro reseptor Rangs kemo reseptor

Rangsangan vagus

Hipoksemia

myocard depresion


variabel deselerasi

Mekanisme pengaturan djj :

N 120 – 160 bpm

Mekanisme pengaturan djj

Simpatis Parasimpatis ( terutama tdd serabut n-vagus yang berasal dari batang otak ) Baroreseptor ( letak pada arkus Aorta & Sinus karotid ) Bila tekanan ↑ → maka reseptor ini akan merangsang n. Vagus &

n.glosofaringeus → penurunan tekanan djj Kemoreseptor Fungsi : mengatur perubahanan kadar O2 & CO2 dalam darah serta cairan

otak. SSP Hormonal

Variabilitas berkurang pada :

( bukan ok Hipoxia )

Janin tidur ( aktivitas otak berkurang )

Pretem ( SSP belum sempurna )

Anencephal ( cortex cerebri tidak sempurna )

Blokade vagal

Kelainan jantung bawaan

Pengaruh obat : narkotik, diazepan, MgSo4

Sinusoidal : Keadaan dimana Var JK pendek menghilang sedangkan var jika

panjang tampak dominan.terjadi pada:

hipoksia janin yang berat

Anemia kronik

Erytroblastosis fetalis

Rh – Sensitized

Obat ( Nisentil , α Prodine )

Mulanya KTG dilakukan saat persalinan (inpartu), skrg juga untuk kasus dgn faktor resiko ( evaluasi kesejahteraan janin), yaitu pada kasus:

1. DM.2. Pre eklamsia,HT3. postterm4. IUGR5. kpp.6. gerak janin berkurang7. hamil + anemia8. hamil ganda9. oligohidramnion


10. polihidramnion11. riw. Obstetri jelek12. kehamilan + peny. ibu

Non stress Test:

untuk menilai gambaran djj dalam hub.nya dgn gerakan/ aktivitas janin.Intepretasi :Reaktif

≥ 2 gerakan ( 20 menit ) Aksel ≥ 10 – 15 dpm pada setiap FM BL & Var : N

Non Reaktif Gerak tdk ada ( 20 menit ) Akselerasi – BL : N Var N /me ↓ /menghilang

Meragukan gerak < 2x ( 20 menit ) Tidak setiap gerakan ada akselerasi yang memadai BL & Var : N

Abnormal Reaktif atau non reaktif Ada bradikardia Deselerasi dengan amplitudo ≥ 40 dpm dibawah BL Deselerasi mencapai 90 dpm dalam waktu ≤ 60 dtk

* Viabel → terminasi Tidak viabel → ulang 12 – 24 jam

* test NST yg reaktif → janin baik s/d 1 mg ( Spesifisitas : 90 % ) → Pemeriksaan dianjurkan : 1 mg lagi.

* test NST non reaktif → prediksi positif rendah < 30 % → perlu pemeriksaan lanjutan CST/doppler – USG

Sebaiknya NST jangan dipakai sbg parameter tunggal untuk intervensi atau terminasi kehamilan ok tinggi nya positif palsu

CST : untuk menilai gambaran djj dalam hubungannya dengan konstraksi usus.InterpretasiNegatif

BL & Var N + / - akselerasi deselerasi dini ( + / - ) deselerasi lambat (- )

Positif BL normal / takikardia / bradi Var. N / menurun / - Des. Lambat ≥ 50% dr jumlah Konstraksi Ada des. Lambat pada kontraksi yang tidak memadai

Mencurigakan des. Lambat < 50% dari ∑ Konstraksi


des. Variabel + BL takikardia / bradikardia

Tdk Memuaskan hasil rekaman tidak bisa dibaca tdk ada kontraksi yg memadai

Hiperstimulasi Konstraksi > 5x/10’ Lama > 90” des lambat + des memanjang +

CST ( - ) Janin masih baik s/d 1 mg kmd ( spesifitas 90 % ) CST ( + ) → outcome tdk baik → nilai prediksi positif ± 50%

Kontra indikasi CSTAbsolut:

resiko ruptura uteri +( bekas SC, Post myomektomy )

APB Tapus terkemuka

Relatif : Kpp Prematur Kehamilan ganda Inkompetensa cervix Disproporsi ( CPD )

PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSI def : Berbagai bentuk perd ok suatu siklus an ovalatoir tanpa kel organik.

Terdapat 3 kategori pokok dari PUD :1. Estrogen Breakthrough Bleeding ( pdrh luput estr )2. Estrogen Withdrawal bleeding ( pdrh lucut estr )3. Progesteron Breakthrough Bleeding ( pdrh luput prog )

Perubahan histologik endometrium selama siklus ovulasi :Berdasar perubahan fx dalam kel, PD dan jar stroma endometrium dibagi dalam 5 fase yi :I. Endometrium Menstruasi.II. fase Proliferasi.III. fase Sekresi.IV. Fase Implantasi.V. Fase Pelepasan Endometrium.

Normal withdrawal bleeding.Urutannya normal dan estr yang ada menghentikan siklus sebelumnya.Dari seluruh type hub H-End yang paling stabil dan menghasilkan fx menstruasi yang paling repr dilihat dari jumlah dan lama terjadinya pdrh adalah estr prg withdrawal bleeding pasca ovulasi. Adanya sedikit dev akan menimbulkan pola menstr. Pdu pdrh antra 4-6 hari, jumlah 30 cc , pdrh lebih dari 80 cc dianggap abnormal.


Ada 3 sebab Estr - Prog withdrawal bleeding berhenti dg sendirinya :1. Keadaan seluruh perm endometrium sama. Mulai dan berhentinya menstr berhub

ketepatan rangkain kejadian hormonal. Prbh menstr terjadi bersamaan pd semua bag endometrium.

2. Jar end yg terjadi karena urutan pengaruh estr prog yg tepat, mrpk bentuk yg stabil dan pelepasan jar yg rapuh dapat dicegah.

3. Mulai dan berhentinya menstr terjadi karena fx estr prog.

Platellet dan fibrin berperan langsung pada proses hemostasis. Pada keadaan thrpenia , afibrinogenemia / peny von willebrand’s mnjk penambahan darah menstr yg hilang. Fx fibrinolitik berperan menghambat deposisi fibrin dibag proksimal.Mekanisme pelepasan jar, pembuangan debris dan terbentuknya kembali endometrium mrpk pengaruh sex steroid pd lisosom sel endometr. - krsk ddg sel , terlepasnya bahan dasar dan ddg sel tjd vsokontriksi.

Definisi :Oligomenorhoe - Interval > 35 hr.Polymenorhoe - Interval < 21 hr.Menorhagia - Interval N , excesive flow dan dur.Metrorhagia - Ab N Interval , flow dan Dur.

Respon Endometrium terhadap H Steroid :1. Estrogen Withdrawal bleeding ( pdrh lucut estr ) , terjadi ok sumber E dihilangkan

mendadak dihilangkan . mis : bil oophorectomi, penghentian E eksogen pd wanita kastrasi/ rad fol matang.

2. Estrogen Breakthrough Bleeding ( pdrh luput estr ) , disebabkan kadar E rel rendah / tinggi dalam jangka ttt. Tdp hub semikuantitatif atr kadar E yg merangsang perdarahan yang terjadi. Mis terjadi pada OC yg rendah E.

3. Progesteron Breakthrough Bleeding ( pdrh luput prog ), terjadi ok ketidak seimbangan rasio E dan P . ( sama EBB ) mis pada inj depo provera.

4. Progesteron Withdrawal bleeding ( pdrh lucut prog ), terjadi ok penghetian tx P / pengangkatan corp lut setelah End mglm proliferasi.

Hyperplasia dan Neoplasia : dua peny yg berbeda scr biologik. Hyperpl End - semua hyperpl tanpa sel atipia.dan bukan calon Ca. Lesi dg sitologi atypia - Endometrial Intraepithelial Neoplasia. ( inti besar, bulat,

pleomorfism dg DNA aneuploid ) Invasip Ca - tdp ptbh invasif ke jar Stroma ) Tx EIN : pembedahan , prog diikuti kuret aspirasi. lesi jinak termasuk : simpel, kistik glandular, adenmatous Hyp, anovulasi, proliferatif. lesi jinak tidak akan berubah menjadi Ca kec terdapat atypia sitonuklear. Mengapa Perdarahan Anovulasi Berlebihan ?I. Mrpk contoh EWB/ EBB . Perdarahan terjadi akibat E yang tinggi ( PCO, Obesitas,

Imaturitas axis Hyp T - Hypo F - Ov pd paska pubertas dan late anov ) dan tidak terdapatnya P sbg penghambat ptbh dan tidak terjadi deskuamasi periodik , maka endometr mencapai ketinggian Ab N tanpa struktur yang pendukung yang cocok. Shg jar menjadi rapuh dan perm mjd pecah dan terjadi prdrh. Disatu tempat terjadi penyembuhan dan dilainnya tjd pdrrh baru. Mek kendali End hilang, pdrh yg tjd tidak menyeluruh,terjadi bbrp bag dg waktu

yg berbeda dg urutan yg tidak sinkron. Kerapuhan PD jar hyperpl Adenomatous disebabkan ptbh yang berlebihan dan rgs yg tidak teratur shg stratum kompaktum tidak terbentuk.


Perdarahan yg terjadi juga dapat disebabkan tidak terdapatnya vasokontriksi yg ritmik, lekukan yang hebat dari PD Spiralis dan kolaps jar.

jar anovulasi hanya tgt pada efek estr endogen untuk menghentikan pdrh lokal, penyembuhan jar hanya bersifat sementara.

Kesimpulan akibat prog tidak ada , menyebabkan endometrium tak stabil sehingga mudah rapuh.

II. Hipotesa Alternatif. Thesis non H. Reg epthel perm dimulai dari kel basal dan sisa jar dikornu , penyembuhan membran mengembalikan ikatan dari sel satu dg yg lain yang akan menyebabkan pdrh berhenti.Perdarahan yg terjadi pd EWB/ EBB tidak terkendali disebabkan karena rangsangan yg kurang utk terjadinya perbaikan permukaan jar.Kuret - didapatkan kembali kel basal cukup - merangsang reg terjadinya perm yang menyatu - pdrh dapat terkendali. DD :1. Suatu kehamilan : abortus,molla, ektopik.2. Keganasan dan / tumor jinak.3. Infeksi: servisitis, endometritis, chlamidia pd cx.4. Kel fal hemostasis5. Hyper/ hipothyroid.6. Benda asing 7. Kontrasepsi dan post menopause hormonal tx.8. Kel organik : ren and liver failure.

Pengobatan :Tergantung banyak sedikit/banyaknya perdarahan, virgo/ para.Prinsip terapi hentikan perd dan atur haid.Tuj mendapatkan kembali kendali alam Yi : menyeluruh/ universal, end dg struktur yg sama / stabil dan vasomotor yang ritmik.A. Progestin.

Dapat menginduksi enz dalam sel end sehingga dapat merubah estradiol menjadi estron sulfat dan dapat menghambat efek estr pada sel target dg jalan menghambat penambahan res estr. Prog juga merupakan anti mitotik dan anti pertumbuhan pada endometrium. Pd oligomen dapat MPA 10 mg untuk 10 hari setiap bulannya , pada keadaan menomthr/ polimen prog dapat diberikan 10-14 hari ( mrs terbentuknya stroma predesidual yang stabil ) kemudian diikuti pdrh withdrawal.

B. Kontrasepsi Oral.Pil KB kombinasi dg dosis 4 kali perhari selama 5-7 hari , pada pengobatan ini terjadi perubahan bentuk intrinsik dari struktur yang kaku

C. Estrogen .pada keadaan dimana kadar E endogen da eksogen tidak cukup , end menjadi tipis karena tjd pseuodoatrophi , lebih lanjut didapatkan komposisi stroma yg hampir seluruhnya tdd stroma pseudodesidual dan PD dg jar kel yang minimal- rapuh dan mudah berdarah ( khas pd oral kontrasepsi )E yang diberikan dapat dosis tinggi ( premarin 25 mg iv dapat diulang sp 4 dosis ) atau E dosis rendah dg 1,25 Estr conj 7-10 hari dan tx ini harus diikuti dg prog .

D. Antiprostaglandin.PG sintetase inh mengurangi pdrh dg mech mpgrh keseimbangan antara platellet proagregation vasokontriktor A2 ( TXA2 ) dan antiagregation vasodilator prostasiklin ( PGI2 )

E. Progestin IUD. Intrauterin device release progesterone /levonorgestrel.F. GnRH Agonist. Digunakan pada px dg renal failure /blood dyscrasia.G. Desmopressin. Digunakan pada px dg ggn koagulasi.H. Ablation Endometrium.


DUB Mekanisme terjadinya DUB terbagi atas :1. Disf Hypothal-Hypofise - Ovarium.Hal ini ok ggn keseimbangan H reproduksi. Kegagalan proses ovulasi dan prod H steroid secara teratur.PUD ok kel hormon diklasif sbb :

a. Terjadi ok siklus An ovulatoir.1. Penyebab campuran.

2. Corp Lut insuf. Defek ov primer. Defek sentral primer. Defek metab primer. Defek spes pd sel luteal steroidogenesis.

3. Corp Lut persistent.b. siklus ovulatoir.

Sentral. Perifer ( ovarium ) Peny konstitusional.

2. Ggn lokal Endometrium. Faktor yg berpengaruh perd waktu haid :

Hormonal. Vaskuler. Adanya enz ( fosfolipase A 2 ) lepas as arakhidonic bahan dasar

pembentukan… Prostasiklin, prostaglandin dan thromboksan. Plasminogen dan fibrinolisis.Mek prdarahan diduga ok : kegagalan vasokontriksi disebabkan kelebihan sekresi PGE 2 dan peningkatan

rasio PGE2/ PGf2 A Peningkatan prostasiklin, peningkatan rasio PGI 2/ TXA 2 Kegagalan sumbatan ujung kapiler ok aktifitas fibrinolisis berlebihan. Enz Lisosom yg berlebihan ( prostanoid ) menurunnya jumlah relaksin kegagalan proliferasi endotel. Terlambatnya regenerasi endometrium.

3. Ggn pembekuan darah.4. Peny kel Tyroid.


antenatal assessment jor - a4 biasa

Documents