Anoreksia nervosa

ANOREKSIA NERVOSA

BAB 1PENDAHULUAN

Anoreksia nervosa adalah gangguan makan yang ditandai oleh gangguan citra tubuh yang menonjol yang disertai rasa takut yang hebat akan kenaikan berat badan (ketakutan besar akan kegemukan) sehingga membatasi jumlah makanan dengan amat ketat.(1,2,3 )Gejala anoreksia nervosa termasuk orang yang mempunyai berat tubuh 15% dibawah normal rata-rata dari umur dan tinggi tubuh, ketakutan yang luar biasa akan gemuk walau berat tubuh sebenarnya sudah jauh di bawah tubuh ideal , terdapat juga gangguan persepsi citra tubuhnya sehingga pasien melihat dirinya masih gemuk padahal sudah kurus sekali, dan pada wanita terdapat amenorea sedikit untuk 3 bulan terakhir mungkin karena kelaparan relatif itu. (3)Gangguan ini yang potensial fatal mulai antara umur 13 20 tahun, dan 9 10 kali lebuh banyak pada wanita dan pria. Anoreksia lebih sering ditemukan pada kelompok sosioekonomik menengah keatas daripada kelompok sosioekonomik menengah kebawah. ( 3 )Anoreksia nervosa adalah gangguan makan yang ditandai dengan penolakan untuk mempertahankan berat badan yang cukup (BMI < 17,5) , pandangan mengenai bentuk tubuh yang terdistorsi, ketakutan besar akan kegemukan. (2)ISI

1. DEFINISIAnoreksia nervosa adalah suatu gangguan makan yang ditandai oleh gangguan citra tubuh yang menonjol yang disertai rasa takut yang hebat akan kenaikan berat badan (ketakutan besar akan kegemukan) sehingga membatasi jumlah makanan dengan amat ketat. (1,2,3 )2. EPIDEMIOLOGI

Gangguan makan dalam berbagai bentuk telah dilaporkan hampir 4 persen pelajar remaja dan dewasa muda. Usia yang tersering untuk onset gangguan adalah pada awal 20 tahun. Anoreksia nervosa diperkirakan terjadi kira kira 0,5 sampai 1 persen gadis remaja. Gangguan ini lebih sering terjadi pada wanita muda dibandingkan dengan laki laki. Biasanya gangguan ini terjadi pada wanita muda yang prifesinya memerlukan kekurusan seperti model dan penari balet.( 1 )3. ETIOLOGI

Beberapa faktor penyebab anoreksia nervosa yaitu :

a. Faktor biologis

Kelaparan menimbulkan banyak perubahan biokimia, beberapa di antaranya juga terdapat pada depresi, seperti hiperkortisolemia dan nonsupresi oleh deksametason. Fungsi tiroid juga ditekan. Kelainan ini diperbaiki dengan pemberian asupan nutrisi kembali. Kelaparan menyebabkan amenore, yang mencerminkan penurunan kadar hormone (luteinizing, follicle-stimulating, gonadotropin-releasing hormone). Namun beberapa pasien anoreksia nervosa menjadi amenorik sebelum menurunnya berat badan secara signifikan.(1)b. Faktor sosial

Pasien anoreksia nervosa mendapat dukungan atas perbuatan mereka melalui tekanan masyarakat akan olah raga dan kekurusan. Tidak ada kelompok keluarga yang spesifik untuk anoreksia nervosa, tetapi beberapa bukti menunjukkan bahwa pasien ini memiliki hubungan dekat tetapi bermasalah dengan orang tuanya. Di dalam keluarga dengan anak yang memiliki gangguan makan, terutama makan berlebihan atau subtipe mengeluarkan kembali, mungkin terdapat tingkat permusuhan, kekacauan, dan isolasi yang tinggi serta tingkat empati dan pengasuhan yang rendah.(1)c. Faktor psikologis dan psikodinamik

Anoreksia nervosa tampak sebagai reaksi terhadap tuntutan yang mengharuskan remaja untuk berperilaku lebih mandiri dan meningkatkan fungsi sosial serta seksualnya. Pasien dengan gangguan ini mengganti preokupasi mereka yang menyerupai obsesi terhadap makanan dan kenaikan berat badan untuk mengejar kesetaraan dengan remaja normal lainnya. (1)4. GAMBARAN KLINISAnoreksia nervosa ini dianggap berkaitan dengan depresi, walau terapi antidepresiva tidak selalu efektif. Pasien biasanya tidak kooperatif bila dibawa oleh keluarganya untuk makan ditempat publik dan pasien biasanya menolak makan. ( 3 )

Pasien dengan gangguan ini menunjukkan perilaku yang aneh tentang makanan. Mereka menyembunyikan makanan diseluruh tempat di dalam rumah dan sering kali membawa sejumlah besar kembang gula didalam kantungnya dan dompetnya. Saat makan, mereka mencoba untuk membuang makanan didalam serbetnya atau menyembunyikan di dalam kantungnya.( 1 )Pasien dengan anoretik biasanya lebih cemas, obsesif dan kaku. Gangguan itu biasanya mulai dalam rangka satu konflik tentang kebebasan dan seksualitas. Kondisi ini dapat berada bersama dengan bulimia nervosa dalam lingkaran kelaparan yang kaku diikuti dengan hilangnya pengendalian, dengan episode makan lahap sehingga membuat pasien merasa bersalah yang membuatnya melakukan muntah paksaan. Pasien anoretik juga sering menyalahgunakan diuretika atau laksansia dalam usaha untuk menurunkan berat tubuh. (3)

Perilaku obsesif-kompulsif, depresi dan ansietas adalah gejala psikiatrik anoreksia nervosa lainnya yang paling sering dicantumkan dalam literatur. Pasien cenderung menjadi kaku dan perfeksionis , disertai keluhan somatik, terutama ketidaknyamanan epigastrium, yang biasanya ditemukan. Mencuri kompulsif, biasanya permen dan pencahar lazim pada pasien ini. (1)

Penyesuaian seksual yang buruk sering digambarkan pada pasien dengan gangguan ini. Banyak pasien remaja dengan anoreksia nervosa mengalami keterlambatan perkembangan seksual psikososial; pada orang dewasa penurunan minat yang nyata terhadap seks sering menyertai awitan gangguan.(1) Ada dua subtipe dari anoreksia nervosa, yaitu :

a. Tipe membatasi

Selama episode anoreksia nervosa saat ini, pasien tidak secara teratur terlibat dalam prilaku pesta makan dan mencahar ( yaitu membuat diri sendiri muntah atau penyalahgunaan laksasif dan diuretik). Dan pada orang anoreksia nervosa pembatas ini selalu membatasi pemilihan makanannya, menggunakan kalori sesedikit mungkin dan sering kali memiliki sifat obsesif kompulsif dalam hal makanan dan hal lain.b. Tipe pesta makan/mencahar

selama episode anoreksia nervosa sekarang, pasien secara teratur terlibat dalam perilaku pesta makan atau mencahar. Beberapa pasien tidak dapat tidak dapat secara terus menerus mengendalikan pembatasan makanannya, sehingga mereka melakukan pesta makan yang biasanya terjadi secara rahasia dan sering kali pada malam hari. Muntah yang diinduksi oleh diri sendiri sering kali mengikuti pesta makan dan pasien juga menyalahgunakan laksasif bahkan diuretik untuk menurunkan berat badan. ( 1 )

modus tampilam pada anoreksia nervosa ini meliputi : Remaja dibawa kepada ginekolog dengan amenore sebagai keluhan utama (20% mengalami amenore mendahului penurunan berat badan)

Remaja dengan episode penurunan berat badan tersendiri yang berkaitan dengan stress kehidupan atau depresi

Remaja atau dewasa muda dengan anoreksia nervosa kronik progresif, sering dengan penyakit afektif kambuhan dan penyulit kelaparan, dibawa keluarga dengan pembatasan makanan, diet, dan perilaku di luar kendali

Datang ke dokter dengan banyak keluhan, contohnya kelelahan, tidak enak perut, konstipasi, poliuria, intoleransi dingin, dan gangguan tidur

Sebagian besar tampilan berkaitan dengan tingkat penyangkalan dan perlawanan yang tinggi terhadap pengobatan (4)5. PEDOMAN DIAGNOSTIK

a. Ciri khas gangguan adalah mengurangi berat badan dengan sengaja, dipacu dan atau dipertahankan oleh penderita

b. Untuk suatu diagnostik yang pasti, dibutuhkan semua hal-hal seperti dibawah ini:

Berat badan tetap dipertahankan 15% dibawah yang seharusnya (baik yang berkurang maupun yang tidak pernah dicapai) atau Quetelets body-mass index adalah 17,5 atau kurang (Quetelets body-mass index = berat (kg)/ tinggi (m2)). Pada penderita pra-pubertas bisa saja gagal mencapai berat badan yang diharapkan selama periode pertumbuhan.

Berkurangnya berat badan dilakukan sendiri dengan menghindarkan makanan yang mengandung lemak dan salah satu atau lebih dari hal-hal yang berikut ini : Merangsang muntah oleh diri sendiri

Menggunakan pencahar

Olahraga berlebihan

Memakai obat penekan nafsu makan dan / atau diuretika

Terdapat distorsi body image dalam bentuk psikopatologi yang spesifik dimana ketakutan gemuk terus menerus menyerang penderita, penilaian yang berlebihan terhadap berat badan yang rendah

Adanya gangguan endokrin yang meluas, melibatkan hypothalamic-pituitary-gonadal axis, dengan manifestasi pada wanita sebagai amenorea dan pada pria sebagai kehilangan minat dan potensi seksual. Juga terdapat kenaikan hormon pertumbuhan , naiknya kadar kortisol, perubahan metabolisme peripheral dari hormon tiroid , dan sekresi insulin abnormal

Jika onset terjadinya pada masa pra-pubertas, perkembangan pubertas tertunda, atau dapat juga tertahan (pertumbuhan terhenti, pada anak perempuan buah dadanya tidak berkembang dan terdapat amenore primer ; pada anak laki-laki genitalnya tetap kecil). Pada penyembuhan , pubertas kembali normal tetapi menarche terlambat. ( 5 )6. EVALUASI KLINIK a. Lakukan evaluasi medik lengkap untuk menemukan defisiensi gizi dan penyakit metabolik. Sebagai tambahan terhadap akibat kekurangan gizi karena kelaparan, beberapa gangguan akibat kelaparan, beberapa gangguan kesehatan seperti kanker, dan gagguan gastrointestinal dapat menampilkan gejala berkurangnya berat tubuh yang hebat, dan kemungkinan itu harus secara lengkap diperiksa. Gangguan keseimbangan elektrolit dapat disebabkan muntah, diuretika, atau laksansia. ( 3 )b. Pemeriksaan skrining untuk penyalahgunaan obat/zat. Penyalahgunaan stimulansia dapat menyebabkan kurangnya berat tubuh, walau turunnya tidak sebanyak seperti pada anoreksia nervosa. Periksalah feses pasien untuk fenolftalein sebagai bukti penyalahgunaan laksansia. ( 3 )c. Riwayat keluarga yaitu riwayat penyakit afektif, psikosis, gangguan makan, obesitas, dan penyalahgunaan zat. ( 4 ) d. Uji laboratorium : hitung sel darah lengkap dengan hitung jenis darah, hitung trombosit, natrium, kalium, klorida, bikarbonat, kalsium fosfat, ,magnesium, protein total, albumin serum, kolesterol, alanin, dan aspartat aminotransferase, fosfatase alkali, bilirubin , amylase, triyodotironin tiroksin, dan kadar hormon perangsang tiroid (TSH), urinalisis ( 4 )e. . Evaluasi pasien untuk adanya depresi karena pasien anorekti sering mengalami depresi.

f. Bila terdapat komlikasi penyakit, pengobatan paksa mungkin akan dibutuhkan contoh pemberian makanan melalui pipa atau caira IV. Bila ada krisis keluaraga atau resiko bunuh diri perawatan inap mungkin dibutuhkan.

g. pendekatan secara kognitif untuk mengubah persepsi pasien tentang citra tubuhnya mungkin berguna. Tetapi keluarga amat dianjurkan. ( 3 )7. KOMPLIKASI PADA ANOREKSIA NERVOSA

a. Berhubungan dengan penurunan berat badan 1. Dermatologik : Kulit kering, pucat dan lanugo ( rambut halus seperti bayi di seluruh tubuh )

2. Jantung : Lebih sering ditemukan bradikardi dan hipertensi.

3. Pencernaan gastrointestinal : Kembung, konstipasi dan nyeri abdomen.

4. Reproduktif : Amenore, kadar luteinzing hormon ( LH ) dan FSH yang rendah.

5. Skelet : Osteoporosis ( kadar estrogen serum rendah dan asupan protein dan kalsium yang rendah )b. Berhubungan dengan mencahar ( muntah dan penyalahgunaan laksasif ) 1. Metabolik : Kelainan elektrolit terutama alkalosis hipokalemik,dan hipoglikemik

2. Gigi : Erosi enamel gigi terutama gigi depan dengan kerusakan gigi yang bersangkutan.

3. Neuropsikiatrik : Kejang ( berhubungan dengan gangguan elektrolit ), kelelahan dan kelemahan.( 1, 4 )8. DIAGNOSIS BANDING

Anoreksia nervosa dapat di diagnosis banding dengan bulimia-nervosa, depresi dan kelaparan. (1)Pada pasien depresif mengalami kekurangan nafsu makan, dan tidak memiliki ketakutan yang kuat akan kegemukan / gangguan citra sedangkan pasien anoreksia nervosa mengatakan memiliki nafsu makan normal dan merasa lapar, hanya pada anoreksia nervosa yang berat saja pasien benar-benar mengalami penurunan nafsu makan. ( 1 )Anoreksia nervosa harus dibedakan dengan bulimia nervosa, yaitu suatu gangguan dengan perilaku makan berlebihan yang episodik, disertai mood depresif, pikiran mencela diri dan sering muntah yang dibuat sendiri, berat badan pasien dipertahankan dalam bartas normal. ( 1 )9. TERAPI

a. Rawat inapIndikasi hospitalisasi pasien dengan anoreksia nervosa adalah :

Perilaku bunuh diri, depresi berat, psikosis

Gangguan metabolik berat (nadi < 40 denyut /menit, suhu < 36 C, tekanan darah sistolik < 70mmHg, kalium serum < 2,5 nmol/L )

Gangguan elektrolit

Kehilangan berat badan >30 % dalam 3 bulan

Diabetes mellitus yang tidak terkontrol

Penyalahgunaan laksantif

Makan pencahar tidak terkendali

Kegagalan pengobatan pada pasien rawat jalan(3)b. Pemberian kembali makanan

Kontrak untuk suatu berat badan yang dapat diterima ; tujuan adalah pertambahan berat badan 1 hingga 2 pound selama minggu pertama dan 3 hingga 5 pound/minggu sesudahnya

Mulai dengan 800 hingga 1200 kkal/hari dalam makanan kecil yang sering untuk menghindarkan rasa kembung

Secara berangsur-angsur tingkatkan asupan menjadi 1800 hingga 3000 kkal/hari.

Sesuaikan komposisi makanan untuk memberikan keseimbangan nutrisi sementara menyesuaikan diri dengan pilihan makanan pasien

Suplemen cairan untuk membantu mencapai sasaran kalorik

Suplemen vitamin dan mineral , khususnya kalsium (1000 hingga 1200 mg/hari)

Serat larut dari sumber padi-padian mengurangi konstipasi dan meningkatkan eliminasi

Produk susu sesuai toleransi (kemungkinan intoleransi lactose akibat kelaparan)(3)c. Psikoterapi

Terapi perilaku-kognitifPrinsip terapi perilaku dan kognitif dapat diterapkan di lingkungan rawat inap maupun rawat jalan. Terapi perilaku ternyata efektif untuk mencetuskan peningkatan berat badan. Pasien diajarkan mengawasi asupan makanan, emosi, perasaan , perilaku makan berlebihan dan mengeluarkan kembali, serta masalah mereka di dalam hubungan interpersonal. Pada metode ini pasien belajar berpikir dan membuat strategi untuk menghadapi masalah yang berkaitan dengan makanan. (4) Psikoterapi dinamikFase pembukaan proses psikoterapi harus diarahkan untuk membangun hubungan terapeutik. Pasien mungkin akan merasakan interpretasi awal seolah-olah seseorang mengatakan pada mereka apa yang benar-benar mereka rasakan sehingga yang sebenarnya dirasakan sendiri menjadi minimal dan tidak berlaku lagi. Di atas semua itu, psikoterapi harus fleksibel, persisten, dan tahan lama dalam menghadapi kecendrungan pasien mengalahkan semua upaya untuk membantu mereka. (4)

Terapi keluargaBeberapa terapi keluarga telah digunakan dalam pengobatan anoreksia nervosa. Terdapat sedikit penelitian formal mengenai efektivitas pengobatan ini. Pasien dengan awitan penyakit sebelum umur 18 tahun dan lama penyakit kurang dari 3 tahun tampaknya paling responsif terhadap terapi keluarga.(4) d. Terapi psikotropik Anti depresi

Beberapa pasien telah memperlihatkan respons bermakna terhadap desipramin, imipramin, atau amitriptilin dalam hubungannya dengan perbaikan dalam pertambahan berat badan dan gejala depresif. Inhibitor monoamine oksidase dan litium telah dilaporkan bermanfaat dalam pengobatan pasien dengan anoreksia nervosa. Antidepresi harus diberikan berhati-hati setelah memperbaiki hipotensi dan kelainan elektrolit serta EKG. Mulai dengan dosis rendah yaitu Desipramin 25mg dan secara berangsur-angsur tingkatkan dosis menjadi 150-200mg/hari. (1,4)Mekanisme kerja dari obat anti-depresi adalah menghambat re-uptake aminergic neurotransmitter, menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oksidase , sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergic neurotransmitter pada sinpas neuron di SSP.(6)Efek samping obat anti-depresi dapat berupa sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun), efek antikolinergik (mulut kering, retensi urine, penglihatan kabur , konstipasi, sinus takikardia), efek anti adrenergic alfa (perubahan EKG, hipotensi), efek neurotoksis (tremor halus, gelisah, agitasi, insomnia). (6)Efek samping yang tidak berat (tergantung daya toleransi dari penderita) biasanya berkurang setelah 2-3 minggu bila tetap diberikan dengan dosis yang sama.(6)Pada keadaan overdosis / intoksikasi trisiklik dapat timbul atropine toxic syndrome dengan gejala eksitasi SSP, hipertensi, hoperpireksia, konvulsi, toxic confusional state (confusion, delirium, disorientasi). Tindakan untuk keadaan tersebut adalah gastic lavage, diazepam 10mg (im) untuk mengatasi konvulsi, prostigmine 0,5-1,0 mg (im) untuk mengatasi efek anti kolinergik, dan monitoring EKG untuk kelainan jantung. (6) Siproheptadin (Periactin)

Antagonis serotonin dan histamine meningkatkan berat badan secara ringan dan mengurangi gejala depresif pada pasien dengan anoreksia nervosa jika diberikan dalam dosis tinggi yaitu 32 mg/hari.( 3,4 ) Obat anti depresi SSRI ( Selective Serotonin Reuptake Inhibitor ) yaitu :

Sertraline ( zoloft ) = Dosis : 50 100 mg/hr, Sediaan : 50 mg

Paroxetine ( seroxat )= Dosis : 24 40 mg/hr, Sediaan : 20 mg

Fluvoxamine ( luvox )= Dosis : 50 100 mg/hr, Sediaan : 50 mg

Fluoxetine ( prozac ) = Dosis : 20 40 mg/hr, Sediaan : cap 20 mg ( 6 )10. PROGNOSIS

Indikator prognosis yang baik pada anoreksia nervosa adalah :

a. Umur awitan yang dini

b. Kembali pada haid normal

c. Riwayat kerja dan sekolah premorbid yang baik

d. Pekerjaan professional

Indikator prognosis negatif pada anoreksia nervosa adalah :

a. Awitan lanjut atau stadium kronik penyakit pada temuan pertama

b. Sejumlah besar kegagalan rawat inap dan pengobatan

c. Prognosis pria sering kali lebih buruk dibanding dengan wanita, pada pria lebih lazim psikopatoplogik primer yang lebih serius

d. Status sosioekonomi yang lebih rendah

e. Adanya bulimia disamping anoreksia nervosa

f. Riwayat obesitas premorbid

g. Adanya psikopatologi serius pada orang tua

h. Emosi terekspresif negatif tinggi dalam keluarga ( 4 )Perjalanan gangguan anoreksia nervosa sangat beragam. Pasien anorektik subtipe membatasi makanan tampak lebih kecil kemungkinannya untuk pulih daripada mereka yang memiliki tipe makan berlebihan/ mengeluarkan makanan kembali. ( 1 )Studi hasil 10 tahun di Amerika Serikat menunjukkan bahwa kira-kira seperempat dari pasien pulih sempurna dan setengah lainnya sangat membaik. Seperempat lainnya mencakup angka mortalitas keseluruhan 7 persen dan mereka yang berfungsi buruk dengan keadaan kronis berat badan kurang. ( 1 )BAB IIIKESIMPULANAnoreksia nervosa merupakan suatu gangguan makan yang ditandai oleh gangguan citra tubuh dan membatasi jumlah makanan dengan amat ketat. Umur awitan terutama pada rentang umur 13 hingga 25 tahun, puncak pada umur 14 dan 18 tahun. Anoreksia nervosa umumnya 95% ditemukan pada wanita.

Kriteria diagnostik untuk anoreksia nervosa yaitu menolak untuk mempertahankan berat tubuh pada taraf berat normal dipandang dari segi umur dan tinggi, ketakutan yang sangat terhadap pertambahan berat tubuhnya atau menjadi gemuk walau sebetulnya masih kurang beratnya, gangguan pada daya untuk merasakan perubahan berat, ukuran, bentuk tubuh orang, pada wanita, terjadinya paling sedikit amenore 3 kali berturut-turut yang biasanya semestinya datang teratur.

Ada dua subtipe dari anoreksia nervosa yaitu tipe membatasi (restricting type) dan tipe pesta makan/mencahar.Penggunaan Cyproheptadin suatu obat dengan sifat antihistamin dan antiserotonin ,dan Amitriptyline (Elavil) dilaporkan dapat memberikan manfaat. Pada pasien anoreksia nervosa dengan gangguan depresif yang juga ada, keadaan depresif harus diterapi.DAFTAR RUJUKAN1. Gangguan Makan in Sadock,James Benjamin , Sadock, Alcott Virginia , Buku Ajar Psikiatri Klinis (Kaplan & Sadocks Concise Textbook of Clinical Psychiatry) ; EGC : Hal 329-333

2. Anoreksia nervosa in Sam, H Amir : Rujukan Cepat Psikiatri (Rapid psychiatry) ; EGC : Hal 44-45

3. Anoreksia nervosa in Kaplan, I Harold, Sadock, J Benjamin : Ilmu Kedokteraan Jiwa Darurat ; EGC, Jakarta , 2010: Hal 138-141

4. Sadow, Todd, Gangguan Makan, in Guze, Barry : Buku Saku Psikiatri (Hand Book of Psychiatry) ; EGC : Hal 187-2195. Anoreksia nervosa in Maslim Rusdi : Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ III

6. Obat Anti Depresi in Maslim Rusdi : Penggunaan Klinis Obat Psikotropik ; Bagian Ilmu Kedokteraan Jiwa FK-Unika Atma Jaya, Jakarta , 2007 : Hal 23-30SMF Psikiatri RSUPM 2011 Page 13