angket

SURVEY PERSEPSI PASIEN

TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

Kepada Yth.

Sdra/i. pasien /keluarga

Di Unit……………………….

Rumah Sakit Al Islam Bandung

Dengan hormat,

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di Rumah sakit Al Islam

Bandung, kami mohon partisipasi anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaan berikut

secara jujur dan benar. Pertanyaan terdiri dari data umum, pelayanan keperawatan serta

kesan dan saran. Atas peran serta anda, sebelum dan sesudahnya, kami ucapkan terima

kasih.

A. DATA UMUM

Petunjuk : beri tanda “V” pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban anda.

1. Jenis Kelamin :

a. Pria b. wanita

2. Usia :…………..tahun

3. Pendidikan anda :

a. SD

b. SLTP

c. SLTA

d. PT/akademi

4. Pekerjaan anda:

a. PNS

b. ABRI

c. SWASTA

d. Lain-lain

5. Lama dirawat:

a. 3 – 7 hari

b. 8- 12 hari

c. > 12 hari

B. DATA PELAYANAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda “X” pada kolom yang sesuai dengan pengalaman yang

didapat dan dirasakan oleh Bapak/Ibu/Saudara/Saudari.

NO PERTANYAANJAWABAN

Selalu Kadang-kadang Tidak pernah

1. Perawat yang merawat saya mengucapkan salam

setiap bertemu/masuk ruangan

2. Perawat yang merawat saya memperkenalkan

identitas dirinya

3. Saya/keluarga mengetahui perawat yang

bertanggung jawab setiap kali pergantian dinas

4. Selama saya/keluarga saya dirawat, perawat

memanggil nama saya/keluarga dengan benar

5. Perawat terlihat sopan dan ramah saat memberikan

pelayanan

6. Perawat terlihat rapi,bersih dan segar saat

memberikan pelayanan

7. Perawat yang merawat saya terlihat terampil

8. Perawat menanyakan kondisi/keluhan saya setiap

hari

9. Perawat menanyakan bagaimana nafsu makan

saya/keluarga selama dirawat

10. Perawat menanyakan/memperhatikan berapa jumlah

makanan dan minuman yang biasa saya/keluarga

saya habiskan selama dirawat

11. Pada saat saya/keluarga saya tidak mampu makan

sendiri , perawat membantu menyuapi saya/keluarga

12. Pada saat saya/keluarga dipasang infus, perawat

selalu memeriksa cairan/tetesannya dan area sekitar

pemasangan infus

13. Dalam hal memberikan obat, perawat menawarkan

atau membantu saya/keluarga untuk minum obat

14. Pada saat saya/keluarga mengalami kesulitan

BAB/BAK selama dirawat, perawat segera

memberikan bantuan/menolong untuk BAB/BAK

15. Pada saat saya/keluarga tidak mampu untuk mandi

sendiri, perawat menawarkan atau memandikan


16. Pada saat perawat membantu saya/keluarga waktu

BAB,BAK,memandikan, perawat memasang

selimut/menutup gordyn, mempersilahkan

pengunjung keluar lebih dulu

17. Pada saat saya/keluarga tidak mampu :mengganti

pakaian,menggosok gigi,menyisir rambut,perawat

memberikan bantuan

18. Alat-alat tenun seperti sprei, selimut dll diganti setiap

kotor

19. Selama dirawat ruangan dan fasilitas di ruangan saya

selalu dijaga kebersihannya

20. Alat-alat yang saya butuhkan antara lain

pispot,urinal,alat mandi,dll sudah siap bila diperlukan

21. Selama saya/keluarga dirawat, perawat mengawasi

keadaan saya secara teratur pada pagi, sore maupun

malam hari

22. Selama saya/keluarga dalam perawatan, perawat

segera memberi bantuan bila diperlukan

23. Pada saat awal masuk rumah sakit, perawat

memberikan penjelasan tentang fasilitas yang

tersedia dan cara penggunaannya, peraturan/tata

tertib yang berlaku di rumah sakit

24. Perawat menjawab pertanyaan saya dengan jelas

25. Perawat meminta izin setiap akan melakukan

tindakan perawatan/pengobatan

26. Perawat memberikan penjelasan sebelum

melakukan tindakan perawatan/pengobatan

27. Perawat memberikan informasi tentang rencana

perawatan saya /keluarga dengan jelas dan mudah

dimengerti

28. Perawat memberikan penjelasan tentang aktifitas

yang harus/boleh dan tidak boleh dilakukan oleh


29. Perawat menepati janji yang diucapkannya pada


30. Perawat segera meminta maaf jika ada kekurangan

atau keterlambatan pelayanan disertai penjelasan

penyebabnya

31. Perawat mengucapkan terima kasih setiap selesai

melakukan tindakan

32. Perawat mengingatkan saya/keluarga untuk

sholat/berdo’a setiap hari

33. Perawat membimbing saya/keluarga untuk

sholat/berdo’a

34. Perawat selalu mendo’akan kesembuhan

saya/keluarga setiap pergantian shift

35. Perawat membantu saya dalam mengatasi

kekhawatiran saya

36. Perawat memberikan motivasi pada saya/keluarga

untuk sembuh

C. KESAN DAN SARAN

Tuliskan kesan dan saran anda tentang pelayanan keperawatan selama anda/keluarga

anda dirawat yang akan digunakan untuk perbaikan

Bandung, Februari 2011

Kepada Yth.

Bapak/ibu/Saudara/i

Di

Tempat

Assalamu'alaikum Wr.Wb

Dengan segala kerendahan hati, saya sampaikan angket survey persepsi ini kepada

Bapak/Ibu/saudara/I, disertai dengan permohonan maaf apabila kehadiran angket ini

mengganggu waktu istirahat Bapak/Ibu/Saudara/i.

Angket ini diperlukan untuk mengumpulkan data yang berguna dalam rangka

evaluasi terhadap pelaksanaan pelayanan keperawatan yang diberikan di ruang perawatan

Rumah Sakit Al Islam Bandung dan menjadi dasar untuk peningkatan mutu pelayanan

keperawatan lebih lanjut.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengharapkan kesediaan

Bapak/Ibu/Saudara/I untuk mengisi angket ini berdasarkan kondisi yang

Bapak/Ibu/Saudara/I alami atau rasakan selama dirawat di Rumah Sakit al Islam Bandung.

Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/I, saya ucapkan terima kasih.

Semoga Allah SWT senantiasa memberikan kesembuhan bagi Bapak/Ibu/saudara/i.

Kepala Bidang Keperawatan RSAI

Indrawati Hendrayani,SKep, Ners

SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia dan tidak keberatan untuk

berpartisipasi dan memberikan jawaban yang sejujur-jujurnya dalam pelaksanaan survey

persepsi pasien yang dilakukan oleh Bidang Keperawatan Rumah Sakit al Islam Bandung

mengenai persepsi pasien terhadap mutu pelayanan keperawatan di Rumah Sakit al Islam

Bandung.

Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bandung, Februari 2011

(Responden)

D. DATA PELAYANAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda “X” pada kolom yang sesuai dengan pengalaman yang

didapat dan dirasakan oleh Bapak/Ibu/Saudara/Saudari.

NO PERTANYAAN

JAWABAN

Selal

uKadang-kadang Tidak pernah

1. Perawat mengucapkan salam saat pertama kali

melayani saya/keluarga di UGD/poliklinik

2. Perawat memperkenalkan identitas dirinya sebelum


3. Perawat menanyakan dan memanggil nama

saya/keluarga dengan benar

4. Perawat terlihat sopan dan ramah saat memberikan

pelayanan

5. Perawat terlihat rapi,bersih dan segar saat


6. Perawat terlihat terampil saat memberikan pelayanan

7. Perawat terlihat cepat tanggap ketika menerima

saya/keluarga di UGD/poliklinik

8. Perawat segera memberi bantuan apabila dibutuhkan

9. Perawat menanyakan dan bersedia mendengarkan

keluhan saya/keluarga

10. Alat-alat yang saya butuhkan antara lain

pispot,urinal,dll sudah siap bila diperlukan

11. Selama saya/keluarga ada di UGD/poliklinik perawat

segera memberi bantuan bila diperlukan

12. Perawat menjawab pertanyaan saya dengan jelas

13. Perawat meminta izin setiap akan melakukan tindakan

perawatan/pengobatan

14. Perawat memberikan penjelasan sebelum melakukan

tindakan perawatan/pengobatan

15. Perawat memberikan informasi tentang rencana

perawatan saya /keluarga dengan jelas dan mudah

dimengerti

16. Perawat segera meminta maaf jika ada kekurangan

atau keterlambatan pelayanan disertai penjelasan

penyebabnya

17. Perawat mengucapkan terima kasih setiap selesai

melakukan tindakan

18. Perawat mendo’akan kesembuhan saya/keluarga

19. Perawat membantu saya dalam mengatasi

kekhawatiran saya

20. Perawat memberikan motivasi pada saya/keluarga

untuk sembuh

E. KESAN DAN SARAN

Tuliskan kesan dan saran anda tentang pelayanan keperawatan selama anda/keluarga

anda berobat di RSAI yang akan digunakan untuk perbaikan

angket

Documents