Anestesi dengan Propofol dibandingkan Sevoflurane:

Apakah Blokade neuromuskular yang panjang dengan menggunakan Anestesi Sevoflurane

dapat Mengurangi Cedera Laryng?

Laboratorium anestesi RSU KanjuruhanFakultas Kedokteran Universitas Islam Malang

2013

Jurnal reading

Abstrak

Anestesi dapat dipertahankan dengan propofol atau sevoflurane

Anestesi volatile dapat meningkatkan blockade neuromuskuler dari relaksan otot

Kami menguji hipotesis, bahwa sevofluran akan menyebabkan sedikit cedera pita suara daripada anestesi intravena dengan propofol.

Pendahuluan

intubasi trakea dengan atrakurium secara signifikan dapat menurunkan cedera pita suara dibandingkan dengan intubasi trakea tanpa relaksan otot (8% versus 42%)

Intubasi trakea dengan atrakurium pada blok neuromuskuler maksimal tidak menurunkan cedera pita suara dibandingkan dengan intubasi trakea dua menit setelah suntikan atrakurium

Pendahuluan…

Sevofluran akan meningkatkan dan memperpanjang blok neuromuskuler, sehingga pita suara akan berelaksasi lebih lama. Maka dari itu kami berspekulasi bahwa sevofluran akan sedikit menyebabkan cedera pita suara dibanding propofol.

Metode Sample sebanyak 65 pasien dewasa, berusia

18-80 tahun, ASA I-III, menjalani intubasi orotracheal untuk operasi telinga.

Semua pasien diperiksa dengan stroboscopy satu hari sebelum operasi dan dikeluarkan dari penelitian bila didapatkan: Patologi pita suara Obesitas (BMI > 40 kg/m2) Alergi terhadap obat studi Pasien dengan sesak napas (Mallampati

skor 3 atau 4 dan pembukaan mulut <3,5 cm).

Metode….

I. Pengacakan dan Monitoring65 pasien diacak dalam 2 kelompok:

kelompok SEVO, anestesi dengan sevofluran kelompok TIVA, total anestesi intravena dengan

propofol. Monitoring neuromuscular digunakan untuk

membandingkan muscular block saat intubasi pada kedua kelompok, dilakukan dengan perangkat TOF watch SX.

Neuromonitoring digunakan untuk membandingkan kedalaman anesthesia antara kelompok studi, dilakukan dengan BIS Vista brain monitoring system

Metode…

II. Pengantar dan maintenance anesthesia Satu jam sebelum operasi dimulai,

pasien kedua kelompok menerima midazolam 7,5 mg oral.

Remifentanil 0.4µg/kg/min diberikan secara terus menerus selama 2 menit

Propofol 2,0 mg/kg Setelah kalibrasi TOF watch SX,

diberikan rocuronium 0,45 mg/kg Jika blok neuromuskuler tidak lengkap,

ditambahkan rokuronium 0,15 mg / kg.

Metode… Intubasi trakea dilakukan ketika blok

maksimum telah dicapai dan dilakukan oleh ahli anestesi yang sama untuk mengontrol perbedaan interindividual.

Pemeliharaan anestesi standar: kelompok TIVA: propofol 4,0 µmg/kg/jam

dan remifentanil 0,25-0,35 µg/kg/menit kelompok SEVO: sevolurane 1,0 vol%

dalam 50% campuran oksigen-udara dan remifentanil 0.25-0.35µg/kg/min.

Metode…

Lima belas menit sebelum operasi berakhir, semua pasien menerima piritramide 0.05-0.1mg/kg i.v.

Pasien di ekstubasi ketika TOF rasio adalah 1.0, dan pasien dipindahkan ke unit perawatan postanesthesia (PACU) ketika pasien telah membuka mata atau mulai batuk.

Metode…

III. Penilaian Suara serak, tenggorokan sakit, dan Cedera pita suara

Suara serak didefinisikan jika terdapat kualitas akustik yang berbeda dari kualitas suara pasien sebelumnya.

Sakit tenggorokan didefinisikan sebagai nyeri tenggorokan terus menerus

Cedera pita suara dinilai dengan laryngostroboscopy oleh dokter spesialis THT yang tidak menyadari bahwa pasien berasal dari kelompok perlakuan

Metode…

Dibandingkan dengan laringoskopi langsung, laryngostroboscopy dapat mendeteksi gangguan fungsional dari pita suara, seperti disfungsi gelombang mukosa.

Semua pasien diperiksa dengan stroboscopy 24 jam setelah operasi

Ketika suara serak itu berlangsung lebih dari 48 jam, maka stroboscopy kedua dilakukan 72 jam setelah operasi

Metode…

IV. Penilaian kondisi intubasi, Variabel intubasi , dan Kondisi Ekstubasi

variabel yang dinilai: nilai Cormack, waktu untuk intubasi, jumlah usaha intubasi dan kondisi extubasi → baik seklai = tidak batuk, baik = sedikit batuk, dan jelek = berkelanjutan batuk setelah trakeal tube dilepas

Metode…V. Analisis Statistic

Data demografi dianalisis dengan menggunakan Mann-Whitney U-test atau t-test, hasilnya disajikan sebagai rata-rata (SD) atau median

Perbandingan antara kelompok dilakukan dengan menggunakan uji x2, uji eksak Fisher, atau tes ANOVA Kruskal-Wallis '. Hasilnya dianggap signifikan secara statistik jika P <0,05

Hasil

Enam pasien (10%) sebelumnya telah ada patologi pada lipatan vocal (vocal folds), sehingga pasien-pasien ini dikeluarkan dari studi

59 pasien diacak untuk mengikuti studi, 30 pasien pada kelompok TIVA dan 29 pasien dalam kelompok SEVO

Satu pasien dari kelompok TIVA dikeluarkan karena cormack grade 3.

Hasil…

I. Kondisi Intubasi, Variabel Intubasi, dan Kondisi Ekstubasi. Trakea pasien diekstubasi pada rasio TOF

1,0. Pasien pada kelompok SEVO secara signifikan memiliki blok neuromuskuler jauh lebih lama dibandingkan dengan kelompok TIVA

Secara keseluruhan 39 pasien (67%) batuk pada waktu pelepasan tabung trakea, yaitu 17 pasien (59%) dari kelompok SEVO dan 22 pasien (76%) dari kelompok TIVA, = 0,26𝑃

Hasil…

II. Suara Serak, Radang Tenggorokan dan Cedera Pita Suara

Secara keseluruhan (kelompok TIVA dan kelompok SEVO) insiden suara serak 10% (6 pasien).

Kejadian sakit tenggorokan 15% (9 pasien).

Hasil…

Secra keseluruhan insiden cedera pita suara setelah pembedahan adalah 24% (14 pasien). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok TIVA dan kelompok SEVO, yaitu 5 vs 9 pasien ( = 0,36)𝑃

Cedera pita suara ini berupa edema pada 7 pasien dan eritema pada 7 pasien, tidak ada hematoma dan tidak ada granuloma

Mayoritas cedera pita suara yang terjadi adalah unilateral (kiri: 3; kanan: 6 pasien), 5 pasien mengalami cedera pita suara bilateral (1 pasien kelompok SEVO vs 4 pasien kelompok TIVA, = 𝑃0,35)

Disfungsi gelombang mukosa (mucosal wave) ditemukan pada 20 pasien, yaitu 8 pasien di kelompok SEVO dan 12 pasien di kelompok TIVA.

Diskusi

Insiden yang mengakibatkan suara serak dan sakit tenggorokan terdapat 10% pada kelompok TIVA

Trauma yang menyebabkan cedera laryng dapat terjadi selama intubasi trakea, selama pembedahan, dan selama ekstubasi trakea.

Diskusi…

Selama pembedahan, kepala hanya sedikit dipindah oleh dokter bedah. Kejadian cedera pita suara terjadi 24% dalam penelitian yang sedang berlangsung. Cedera laryng akibat intubasi trakea bervariasi antara 4% dan 12%, tanpa muscle relaxant 42%, dengan tabung double-lumen 44%; dengan anastesia intravena 27%.

Cedera yang di temukan hanya luka minor seperti erythema dan edema vokal.

Diskusi…

Mayoritas cedera pita suara terjadi unilateral 65%, menandakan luka ringan selama intubasi trakea atau hasil dari berpindahnya kepala selama pembedahan telinga

Cedera pita suara bilateral – tanda khas untuk luka selama perpindahan dari tabung trakea – diamati hanya pada 35%.

Diskusi…

Kami melakukan intubasi trakea ketika berhasil memblokade neuromuscular dengan maximum; oleh karena itu diharapkan injury karena intubasi trakea sebanding pada kedua kelompok.

Cedera bilateral terjadi ketika pita suara bergesekan dengan tabung trakea selama pembedahan atau selama perpindahan dari tabung trakea

Diskusi…

Kejadian batuk saat ekstubasi trakea sebanding antara kelompok (59% kelompok SEVO versus 76% kelompok TIVA; P= 0.26)

Kejadian cedera bilateral juga dibandingkan antar kelompok (1 pasien kelompok SEVO versus 4 pasien kelompok TIVA; P=0.35).

Agen inhalasi mungkin dapat meningkatkan blokade neuromuscular melalui mekanisme sentral, hal ini dapat menjelaskan mengapa waktu untuk relaksasi otot pada kelompok SEVO lebih tinggi dibanding pada kelompok TIVA.

Diskusi… Waktu untuk mencapaI rasio TOF 1.0

dengan signifikan lebih panjang pada kelompok SEVO; dosis dari rocuronium sebanding diantara kelompok-kelompok.

5 pasien dalam kelompok TIVA dibutuhkan neostigmine untuk mencapai rasio TOF 1,0; 11pasien pada kelompok SEVO ( = 0,14𝑃 ). Hasil ini tidak signifikan, namun secara klinis relevan

Diskusi…

Risiko curarization residual meningkat dengan sevoflurane. Curarization sisa dalam postanesthesia care unit dikaitkan dengan peningkatan insiden pernapasan yang kritis, seperti hipoksemia

Dalam penelitian ini, semua pasien dimonitor dengan TOF Watch SX yang dikalibrasi, oleh karena itu trakea pasien diekstubasi ketika rasio TOF telah mencapai 1,0.

Diskusi…

Penelitian ini menunjukkan bahwa sevofluran tidak menurunkanmorbiditas laring, resiko dari curarization residual, bagaimanapun itu lebih tinggi dibandingkan dengan total anestesi intravena. Monitoring neuromuskuler (terutama pada anestesi sevofluran) diperlukan untuk mendeteksi blokade residual neuromuskuler.

Terima Kasih