Tinjauan Pustaka

Anemia Defisiensi Besi

pada Anak

Nico Michael Muliawan

10-2010-194

22 April 2013

Mahasiswa Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510

Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

Email: qq.lauwers@gmail.com

Pendahuluan

Anemia adalah istilah yang menunjukkan rendahnya hitung sel darah merah dan kadar

hemoglobin dan hematokrit dibawah normal. Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan

merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan fungsi tubuh. Secara

fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut

oksigen ke jaringan. 1

Maka dari itu makalah ini akan membahas anemia secara keseluruhan dari berbagai

aspek,terutama membedakan anemia dengan talasemia itu sendiri

Anamnesis

Karena anemia hanyalah sebuah sindrom,maka akan ditanyakan beberapa penyakit

dasar yang menjadi perkiraan pada pasien tersebut selain RPD,RPS,RPK : 1

lemah,lesu,cepat lelah, mata berkunang-kunang,serta telinga berdenging?

1

Perdarahan?

Penyakit kongenital? ( thalasemia, Chron disease, colitis ulserative, tukak lambung)

Konsumsi makanan? (gizi seimbang untuk anak, gizi si Ibu, alergi, malabsorbsi)

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik yg pertama dilakukan adalah TTV (tanda-tanda vital),kondisi

umum,dan pemeriksaan spesifik :1,2

Pada inspeksi kita lihat kesadaran,kongjungtiva (hiperemis / tidak ) , kemerahan

sekitar bibir ( stomatitis angularis ) , jari sendok ( jika sudah kronik ), adakah atrofi

papil lidah

Pada palpasi,kita raba organ-organnya,apakah splenomegali,hepatomegali,atau

sebagainya ( jika diduga thalasemia,hemophilia atau sebagainya)

Pada perkusi juga sama seperti palpasi,untuk mengetahui apakah ada pembesaran

organ

Pada auskultasi tidak terlalu signifikan,tapi bisa dicek juga suara umbilikusnya,untuk

mengetahui adanya bunyi bruit atau tidak

Pemeriksaan Penunjang

1. Hemoglobin (Hb)

Hemoglobin adalah parameter status besi yang memberikan suatu ukuran kuantitatif tentang

beratnya kekurangan zat besi setelah anemia berkembang. Pada pemeriksaan dan pengawasan

Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat sederhana seperti Hb sahli, yang dilakukan

minimal 2 kali selama kehamilan, yaitu trimester I dan III.3-5

2. Penentuan Indeks Eritrosit

Penentuan indeks eritrosit secara tidak langsung dengan flowcytometri atau menggunakan

rumus: 3-5

a. Mean Corpusculer Volume (MCV)

MCV adalah volume rata-rata eritrosit, MCV akan menurun apabilakekurangan zat besi

semakin parah, dan pada saat anemia mulai berkembang. MCV merupakan indikator

kekurangan zat besi yang spesiflk setelah thalasemia dan anemia penyakit kronis

2

disingkirkan. Dihitung dengan membagi hematokrit dengan angka sel darah merah. Nilai

normal 82-92 fl, mikrositik < 82 fl dan makrositik > 92 fl.

b. Mean Corpuscle Haemoglobin (MCH)

MCH adalah berat hemoglobin rata-rata dalam satu sel darah merah. Dihitung dengan

membagi hemoglobin dengan angka sel darah merah. Nilai normal 27-31 pg, mikrositik

hipokrom < 27 pg dan makrositik > 31 pg.

c. Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration (MCHC)

MCHC adalah konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata. Dihitung dengan membagi

hemoglobin dengan hematokrit. Nilai normal 30-35% dan hipokrom < 30%.

3. Pemeriksaan Hapusan Darah Perifer

Pemeriksaan hapusan darah perifer dilakukan secara manual. Pemeriksaan menggunakan

pembesaran 100 kali dengan memperhatikan ukuran, bentuk inti, sitoplasma sel darah merah.

Dengan menggunakan flowcytometry hapusan darah dapat dilihat pada kolom morfologi flag. 3-5

4. Luas Distribusi Sel Darah Merah (Red Distribution Wide = RDW)

Luas distribusi sel darah merah adalah parameter sel darah merah yang masih relatif baru,

dipakai secara kombinasi dengan parameter lainnya untuk membuat klasifikasi anemia. RDW

merupakan variasi dalam ukuran sel merah untuk mendeteksi tingkat anisositosis yang tidak

kentara. Kenaikan nilai RDW merupakan manifestasi hematologi paling awal dari

kekurangan zat besi, serta lebih peka dari besi serum, jenuh transferin, ataupun serum feritin.

MCV rendah bersama dengan naiknya RDW adalah pertanda meyakinkan dari kekurangan

zat besi, dan apabila disertai denganeritrosit protoporphirin dianggap menjadi diagnostik.

Nilai normal 15 %.3-5

5. Eritrosit Protoporfirin (EP)

EP diukur dengan memakai haematofluorometer yang hanya membutuhkan beberapa tetes

darah dan pengalaman tekniknya tidak terlalu dibutuhkan. EP naik pada tahap lanjut

kekurangan besi eritropoesis, naik secara perlahan setelah serangan kekurangan besi terjadi.

Keuntungan EP adalah stabilitasnya dalam individu, sedangkan besi serum dan jenuh

3

transferin rentan terhadap variasi individu yang luas. EP secara luas dipakai dalam survei

populasi walaupun dalam praktik klinis masih jarang. 3-5

6. Besi Serum (Serum Iron = SI)

Besi serum peka terhadap kekurangan zat besi ringan, serta menurun setelah cadangan besi

habis sebelum tingkat hemoglobin jatuh. Keterbatasan besi serum karena variasi diurnal yang

luas dan spesitifitasnya yang kurang. Besi serum yang rendah ditemukan setelah

kehilangandarah maupun donor, pada kehamilan, infeksi kronis, syok, pireksia, rhematoid

artritis, dan malignansi. Besi serum dipakai kombinasi dengan parameter lain, dan bukan

ukuran mutlak status besi yang spesifik. 3-5

7. Serum Transferin (Tf)

Transferin adalah protein tranport besi dan diukur bersama -sama dengan besi serum. Serum

transferin dapat meningkat pada kekurangan besi dan dapat menurun secara keliru pada

peradangan akut, infeksi kronis, penyakit ginjal dan keganasan. 3-5

8. Transferin Saturation (Jenuh Transferin)

Jenuh transferin adalah rasio besi serum dengan kemampuan mengikat besi, merupakan

indikator yang paling akurat dari suplai besi ke sumsum tulang.Penurunan jenuh transferin

dibawah 10% merupakan indeks kekurangan suplai besi yang meyakinkan terhadap

perkembangan eritrosit. Jenuh transferin dapat menurun pada penyakit peradangan. Jenuh

transferin umumnya dipakai pada studi populasi yang disertai dengan indikator status besi

lainnya. Tingkat jenuh transferin yang menurun dan serum feritin sering dipakai untuk

mengartikan kekurangan zat besi. Jenuh transferin dapat diukur dengan perhitungan rasio besi

serum dengan kemampuan mengikat besi total (TIBC), yaitu jumlah besi yang bisa diikat

secara khusus oleh plasma. 3-5

9. Serum Feritin

Serum feritin adalah suatu parameter yang terpercaya dan sensitif untuk menentukan

cadangan besi orang sehat. Serum feritin secara luas dipakai dalam praktek klinik dan

pengamatan populasi. Serum feritin < 12 ug/l sangat spesifik untuk kekurangan zat besi, yang

berarti kehabisan semua cadangan besi, sehingga dapat dianggap sebagai diagnostik untuk

kekurangan zat besi.Rendahnya serum feritin menunjukan serangan awal kekurangan zat

besi, tetapi tidak menunjukkan beratnya kekurangan zat besi karena variabilitasnya sangat

4

tinggi. Penafsiran yang benar dari serum feritin terletak pada pemakaian range referensi yang

tepat dan spesifik untuk usia dan jenis kelamin. Konsentrasi serum feritin cenderung lebih

rendah pada wanita dari pria, yang menunjukan cadangan besi lebih rendah pada wanita.

Serum feritin pria meningkat pada dekade kedua, dan tetap stabil atau naiksecara lambat

sampai usia 65 tahun. Pada wanita tetap saja rendah sampai usia 45 tahun, dan mulai

meningkat sampai sama seperti pria yang berusia 60-70 tahun, keadaan ini mencerminkan

penghentian mensturasi dan melahirkan anak. 3-5

10. Sumsum Tulang

Sumsum tulang menunjukkan hyperplasia normoblastik ringan sampai sedang dengan

normoblas kecil-kecil. Sitoplasma sangat sedikit dan tepi tidak teratur. Normoblast ini disebut

dengan micronormoblast. Pewarnaan besi sumsum tulang dengan biru prusia (Perl’s stain)

menunjukkan cadangan besi yang negative (butir hemosiderin negatif). Dalam keadaan

normal 40-60% normoblast mengandung granula ferritin dalam sitoplasmanya, disebut

sebagai sideroblas. Pada defisiensi besi maka sideroblas negatif. Di klinik, pewarnaan besi

pada sumsum tulang dianggap sebagai baku emas diagnosis defisiensi besi,namun akhir-akhir

ini peranny banyak diambil alih oleh pemeriksaan serum yang lebih praktis. 3-5

Dapat disingkat hasil dari anemia defisiensi besi adalah :

1. Hemoglobin, Hct dan indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC) menurun.

2. Hapus darah tepi menunjukkan hipokromik mikrositik.

3. Kadar besi serum (SI) menurun dan TIBC meningkat , saturasi menurun.

4. Kadar feritin menurun dan kadar Free Erythrocyte Porphyrin (FEP)meningkat.

5. sumsum tulang : aktifitas eritropoitik meningkat.1

Working diagnosis

Pada dasarnya,anemia yang sering terjadi pada anak-anak adalah anemia deffisiensi

besi dengan gejala,anak tampak lemas,pucat,dikarenakan hanya seperti demikian,saya

mencoba mendiagnosis anemia defisiensi besi.

Hal ini akan sangat membantu menegakan diagnosis jika, gambaran eritrosit

mikrositik hipokrom,SI ( serum iron )rendah, tidak terdapat besi dalam sumsum tulang dan

respon baik terhadap dengan besi4,5

5

Different diagnosis

6

Anemia

Defisiensi

Besi

Anemia

akibat

penyakit

kronik

Trait Thalassemia Anemia

Sideroblastik

Derajat

anemia

Ringan

sampai berat

Ringan Ringan Ringan sampai

berat

MCV Menurun Menurun/N Menurun Menurun/N

MCH Menurun Menurun/N Menurun Menurun/N

Besi serum Menurun

<30

Menurun <50 Normal/Meningkat Normal/Meningkat

TIBC Meningkat

>360

Meningkat

>300

Normal/Turun Normal/Turun

Saturasi

Transferin

Menurun

< 15%

Menurun/N

10-20%

Meningkat >20% Meningkat >20%

Besi sumsum

tulang

Negatif Positif Positif kuat Positif dengan ring

sideroblas

Protoporfirin

eritrosit

Meningkat Meningkat Normal Normal

Feritin serum Menurun

< 20 µg/l

Normal

20-200 µg/l

Meningkat

> 50 µg/l

Meningkat

> 50 µg/l

Elektroforesi

s Hb

N N Hb A2 meningkat N

Tabel 1. Different diagnosis

Etiologi

7

Anemia defisiensi besi disebabkan oleh rendahnya masukan besi,gangguan

absorbsi,serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun.4-6

Manifestasi Klinis

Gejala defisiensi besi tidak spesifik. Defisiensi besi ringan biasanya didiagnosis atau

adasar penyaringan laboratorium. Tanda anemia defisiensi-besi berat biasanya serupa dengan

tanda anemia lain. Kelelahan, penurunan toleransi latihan, iritabilitas, kehilangan nafsu

makan, dan pucat dapat ditemukan, tetapi mula timbulnya anemia yang terdapat, yang khas

pada kekurangan besi nutrisional, dapat lepas dari perhatian walaupun kadar hemoglobin

dibawah 60 g/L. takikardi dan kardomegali terjadi anemia berat. Defisiensi besi biasanya

dikaitkan dengan anemia, tetapi manifestasinya yang menjadi perhatian lebih besar adalah

keterlambatan perkembangan pada masa bayi dan masa kanak kanak. 4-6

Patofisiologi

Zat besi diperlukan untuk hemopoesis (pembentukan darah) dan juga diperlukan oleh

berbagai enzim sebagai faktor penggiat. Zat besi yang terdapat dalam enzim juga diperlukan

untuk mengangkut elektro (sitokrom), untuk mengaktifkan oksigen (oksidase dan

oksigenase). 4-6

Defisiensi zat besi tidak menunjukkan gejala yang khas (asimptomatik) sehingga

anemia pada balita sukar untuk dideteksi. Tanda-tanda dari anemia gizi dimulai dengan

menipisnya simpanan zat besi (feritin) dan bertambahnya absorbsi zat besi yang digambarkan

dengan meningkatnya kapasitas pengikatan besi. Pada tahap yang lebih lanjut berupa

habisnya simpanan zat besi, berkurangnya kejenuhan transferin, berkurangnya jumlah

protoporpirin yang diubah menjadi heme, dan akan diikuti dengan menurunnya kadar feritin

serum. Akhirnya terjadi anemia dengan cirinya yang khas yaitu rendahnya kadar Rb. 4-6

Bila sebagian dari feritin jaringanmeninggalkan sel akan mengakibatkan konsentrasi

feritin serum rendah. Kadar feritin serum dapat menggambarkan keadaan simpanan zat besi

dalam jaringan. Dengan demikian kadar feritin serum yang rendah akan menunjukkan orang

tersebut dalam keadaan anemia gizi bila kadar feritin serumnya <12 ng/ml. Hal yang perlu

diperhatikan adalah bila kadar feritin serum normal tidak selalu menunjukkan status besi

dalam keadaan normal. Karena status besi yang berkurang lebih dahulu baru diikuti dengan

kadar feritin.

8

Anemia defisiensi besi merupakan hasil akhir keseimbangan besi yang berlangsung

lama. Bila kemudian keseimbangan besi yang negatif ini menetap akan menyebabkan

cadangan besi yang berkurang. Ada tiga tahap dari anemia defisiensi besi, yaitu: 4-6

1. Tahap pertama

Tahap ini disebut iron depletion atau iron deficiency, ditandai dengan berkurangnya

cadangan besi atau tidak adanya cadangan besi. Hemoglobin dan fungsi protein besi

lainnya masih normal. Pada keadaan ini terjadi peningkatan absorpsi besi non heme.

Feritin serum menurun sedangkan pemeriksaan lain untuk mengetahui adanya

kekurangan besi masih normal.

2. Tahap kedua

Pada tingkat ini yang dikenal dengan istilah iron deficient erytropoietin atau iron

limited erytropoiesis didapatkan suplai besi yang tidak cukup untuk menunjang

eritropoesis. Dari hasil pemeriksaan laboratorium diperoleh nilai besi serum menurun

dan saturasi transferin menurun sedangkan total tron binding capacity (TIBC)

meningkat dan free erytrocyt porphyrin (FEP) meningkat.

3. Tahap ketiga

Tahap inilah yang disebut sebagai iron deficiency anemia. Keadaan ini terjadi apabila

besi yang menuju eritrosit sumsum tulang tidak cukup sehingga menyebabkan

penurunan kadar Hb.

Komplikasi

1. Gangguan pertumbuhan ( marasmus , malnutrisi , kwashiokor )

2. IQ rendah

3. Hb benar-benar jelek Hipoksia nekrosis

Penatalaksanaan

a. Non-medika mentosa

Makan makanan yang mengandung banyak besi,seperti hati, ginjal, daging,

telur,buah, sayur yang mengandung klorofil dan susu tambahan ( jika tidak diberikan ASI )

yang mengandung besi. 4-6

b. Medika mentosa

9

Preterm : 3mg/KgBB/hari ( sulfat ferous )

Fullterm : 2mg/KgBB/hari ( sulfat ferous )

Dapat juga diberikan obat antimintik jika dicurigai anemia defisiensi besi ini oleh

cacing,pirantel pamoat 10mg/KgBB,diberikan 3 kapsul dengan selang waktu 1 jam,semalam

sebelumnya anak dipuasakan dan diberikan laksan setelah 1 jam kapsul ketuga dimakan. 4-6

Pencegahan

Peningkatan penggunaan formula yang ditambah – besi, penurunan pemberian susu

sapi, dan penggunaan sereal yang ditambah- besi. Pada anak yang lebih besar, fortifikasi

sereal dan konsumsi daging dan asam askorbat yang lebih besar, peningkat penyerapan besi,

semuanya memainkan peranan didalam pencegahan defisiensi besi.

Pada anak dan dewasa, dampak terbesar pada nutrisis besi diberikan oleh fortifikasi

besi berbagai produk tepung dan mengkonsumsi makanan yang mengandung daging dan /

atau asam askorbat. 4-6

Prognosis

Sangat tergantung dari kepatuhan orang tua si anak dalam memberikan terapi,semakin

cepat didiagnosis dan semakin cepat ditangani,makan semakin baik juga prognosisnya

Kesimpulan

Berdasarkan penjelasan diatas,saya mencoba mendiagnosis anemia defisiensi

besi,karena hal ini yang paling sering pada anak-anak.

Pengangan yang terlambat dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan yang tidak

diingingkan oleh anak maupun kedua orang tuanya.

Daftar Pustaka

10

1. PSPD . Buku ajar : ilmu penyakit dalam . Jakarta : Interna Publishing . 2009.h.1127-40,

87-1400

2. Jonathan Gleadle. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga;

2007.h.96-7

3. Hoffbrand AV , Pettit JE , Moss PAH . Kapita selekta : hematologi . Jakarta : EGC .

2005.h.25-37

4. Alpers, Ann. Buku ajar pediatric Rudolph. Jakarta: EGC, 2006. hal 1290-304

5. Behrman ., Richard, E. Esensi pediatric Nelson. Jakarta: EGC, 2010. Hal. 658-65.

6. Staf pengajar ilmu kesehatan anak . Buku kuliah : ilmu kesehatan anak . Jakarta :

Infomedika. 2007.h.360-6 , 432-6

11