Laporan Pendahuluan

Departemen Pediatrik

Anemia Aplastik

1. DEFINISI

Konsep anemia aplastik pertama kali diperkenalkan oleh Ehrlich dalam

tahun 1888. Ia melaporkan seorang wanita muda yang pucat dan panas

dengan ulserasi gusi, anemia berat dan leucopenia. Pada pemeriksaan

postmortem, sumsum tulang ditemukan tidak aktif. Kasus ini dinamakannya

penekanan primer sumsum tulang. Dalam tahun 1904, Chauffard pertama

kali menggunakan nama anemia aplastik. Masih puluhan tahun lagi

sesudahnya, definisi anemia aplastik belum tegas juga. Dalam tahun 1934,

timbul kesepakatan pendapat bahwa tanda khas penyakit ini adalah

pansitopenia sesuai konsep Ehrlich (1888). Dalam tahun 1959, wintrobe

membatasi pemakaian nama aplastik pada kasus pansitopenia, hipoplasia

berat, atau apalasia sumsum tulang, tanpa ada suatu penyakit primer yang

menginfiltrasi, mengganti atau menekan jaringan hemopoetik sumsum

tulang. Anemia aplastik merupakan suatu gangguan kegagalan tulan

belakang dalam pembuatan sel – sel darah .

2. ETIOLOGI

Etiologi anemia aplastik beraneka ragam.

a. Faktor genetik

Kelompok ini sering dinamakan anemia aplastik konstitusional dan

sebagian besar dari padanya diturunkan menurut hukum Mendel.

Kelompok ini meliputi:

Anemia Fanconi

Diskeratosis bawaan

Anemia aplastik konstitusional tanpa kelainan kulit atau tulang.

Sindrom apalstik parsial.

Sindrom Blackfand-Diamond.

Trombositopenia bawaan.

Agranulositosis bawaan.

b. Obat-obatan dan bahan kimia.

Anemia aplastikdapat terjadi atas dasar hipersensitifitas atau dosis obat

berlebihan. Praktis semua obat dapat menyebabkan anemia aplastik pada

seseorang dengan predisposisi genetik. Yang sering menyebabkannya

ialah kloramfenikol. Bahan kimia yang terkenal dapat menyebabkan

anemia aplastik ialah senyawa benzen.

c. Infeksi

Infeksi dapat menyebabkan anemia aplastik sementara atau permanen.

Sementara: (Mononucleosis infeksiosa, Tuberkolosis, Influenza,

Bruselosis, Dengue)

Seyogyanya, setiap infeksi virus dapat menyebabkan

anemia aplastik sementara. Setiap penyebab anemia

aplastik sementara dapat pula menyebabkan anemia

palsti permanen.

Permanen

Penyebab yang terkenal ialah virus hepatitis tipe non A, non B. virus

ini dapat menyebabkan anemia aplastik walaupun penderita anikterik.

Umumnya, anemia aplastik pasca-hepatitis ini mempunyai prognosis

jelek.

d. Iradiasi

Iradiasi dapat menyebabkan anemia alasti berat atau ringan. Bila sel

unipoten tertakdir yang terkena, maka terjadi anemia palstik ringan. Hal ini

terjadi pada pengobatan penyakit keganasan dengan sinar X. dengan

peningkatan dosis penyinaran, sekali waktu akan terjadi pansitopenia.

Namun, bila penyinaran dihentikan sel-sel akan berproliferasi kembali.

Iradiasi dapat berpengaruh pula pada stroma sumsum tulang, yaitu

lingkungan mikro, dan menyebabkan fibrosis.

e. Kelainan imunologik

Zat anti terhadap sel-sel hemopoetik dan lingkungan mikro dapat

menyebabkan anemia aplastik. Hal ini terjadi pada penyakit graft lawan

resipien pada transplantasi sumsum tulang.

f. Anemia aplastik pada keadaan/ penyakit lain seperti.

Leukimia akut

Pada leukemia limfoblastik akut, tidak jarang ditemukan pansitopenia

dengan hipoplasia sumsum tulang.

Hemoglobinuria nocturnal paroksismal.

Penyakit ini dapat bermanifestasi berupa anemia palstik. Hemolisis

disertai pansitopenia mungkin termasuk kelainan hemoglobinuria

nocturnal paroksismal.

Kehamilan

Pada kehamilan, kadang-kadang ditemukan pansitopenia disertai

apalsia sumsum tulang yang berlangsung sementara. Hal ini mungkin

disebabkan oleh estrogen pada seseorang dengan predisposisi

genetik.

g. Kelompok idiopatik

Besarnya kelompok idiopatik tergantung pada usaha mencari faktor

etiologic.

3. PATOGENESIS

Pada anemia aplastik, tidak terdapat mekanisme patogenetik tunggal.

Sel induk hemopoetik yang multipoten berdiferensiasi menjadi sitem-sistem

eritropoetik, granulopoetik, trombopoetik, limfopoetik, dan monopoetik.

Sejumlah sel induk lainnya membelah secara aktif menghasilkan sel induk

baru. Sebagian dari padanya dalam fase istirahat yang setiap saat siap

berdiferensiasi ke dalam berbagai sistem tersebut. Apapun penyebab

anemia aplastik, kerusakan dapat terjadi pada sel induk yang aktif maupun

yang berada dalam fase istirahat.

Pada keadaan tersebut belakangan ini, anemia aplastik yang terjadi

niscaya berat dan tidak reversible. Semua sel ini berkembang dalam suatu

lingkungan mikro yang memungkinkan perkembangannya. Mekanisme

patogenetik ini dapat menerangkan berbagai penyebab anemia aplastik.

Anemia aplastik dapat terjadi akibat :

1. Pengurangan jumlah sel induk normal.

2. Kelainan sel induk berupa gangguan pembelahan (replikasi) dan

diferensiasi.

3. Hambatan sel induk secara humoral atau selular.

4. Gangguan lingkungan mikro..

5. Tidak adanya kofaktor-kofaktor hemopoetik humoral atau selular.

5. TANDA DAN GEJALA

Anemia palstik mungkin asimtomatik dan ditemukan pada pemeriksaan

rutin. Keluhan yang dapat ditemukan sangat bervariasi :

1. Perdarahan

2. Lemah badan

3. Pusing

4. Jantung berdebar

5. Demam

6. Nafsu makan berkurang

7. Pucat

8. Sesak nafas

9. Penglihatan kabur

10. Telinga berdengung

Namun yang paling sering ditemukan adalah perdarahan, lemah badan

dan pusing. Penemuan fisis pada penderita anemia aplastik pun sangat

bervariasi. Umumnya, pucat ditemukan pada semua penderita, sedangakan

perdarahan ditemukan pada lebih dari setengah jumlah penderita.

Hepatomegali, yang sebabnya bermacam-macam, ditemukan pada sebagian

kecil penderita sedangkan splenomegali tidak ditemukan pada satu kasus

pun. Adanya splenomegali justru meragukan diagnosis.

Kriteria minimal diagnosis anemia aplastik ialah:

1. Pansitopenia berupa:

Hemoglobin

kadar hemoglobin kurang dari 13g % (pada pria) atau kurang dari

12g/% (pada wanita)

Leukocyte count

hitung leukosit kurang dari 4000/mm3

Hitung trombosit

hitung trombosit kuarang dari 140.000/mm3.

2. Aplasia atau hipoplasia sumsum tulang.

Sumsum tulang dinyatakan hipoplastik bial pada aspirat:

Kepadatan sel darah kurang disertai peningkatan sel lemak.

Aspirasi sumsum tulang

Megakariosit 0-12 di seluruh sediaan. Persentase limfosit meningkat.

Hitung sel berinti kurang atau sama dengan 50.000/mm3.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium

Sel darah

Pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan.

Jenis anemia adalah normikrom normositer. Kadang-kadang

ditemukan pula makrositosis, anisositosis, dan poikilositosis. Adanya

eritrosit muda atau leukosit muda dalam darah tepi menandakan bukan

anemia aplastik. Persentase retikulosit umumnya normal atau rendah.

Pada sebagian kecil kasus, malahan persentase retikulosit ditemukan

lebih dari 2%. Akan tetapi, bila nilai ini dikoreksi terhadap beratnya

anemia maka diperoleh persentase retikulosit normal atau rendah juga.

Adanya retikulositosis absolute dikoreksi menandakan bukan anemia

aplastik. Limfositosis relatif terdapat pada lebih dari 75% kasus.

Laju endap darah

Laju endap darah selalu meningkat. Penulis menemukan bahwa 62

dari 70 kasus (89%) mempunyai laju endap darah lebih dari 100 mm

dalam /jam.

Faal hemostatik.

Waktu perdarahan memanjang retraksi bekuan jelek disebabkan oleh

trombositopenia. Faal hemostatik lainnya normal.

Aspirasi Sumsum tulang

Hasil pemeriksaan sumsum tulang sesuai kriteria diagnostic.

Lain-lain

Hemoglobin F meningkat pada beberapa penderita. Tes Coomb direk

dapat positif.

Pemeriksaan Radiologi

Nuclear Magnetic Resonance Imaging (NMRI) dapat digunakan untuk

membedakan antara lemak sumsum dan sel hemapoetik. Ini dapat

memberikan perkiraan yang lebih baik untuk aplasia sumsum tulang dari

pada teknik morpologi dan mungkin membedakan sindrom hipoplastik

mielodiplastik dari anemia aplastik.

Diagnosis Banding

Anemia aplastik perlu dibedakan dari penyakit-penyakit yang ditandai

oleh pansitopenia. Pansitopenia terjadi akibat gangguan pada sumsum

tulang atau sirkulasi darah perifer.

a. Gangguan pada sumsum tulang.

Mielosklerosis

Pengurangan eritropoetin, umpamanya pada ginjal.

Defisiensi asam folat atau vitamin B12 sehingga terjadi gangguan

sintesis asam deoksiribonukleat (DNA) yang dibutuhkan oleh sel-sel

hemopoetik lainnya juga.

Pendesakan sumsum tulang oleh penyakit keganasan hematologic

atau metastasis tumor nonhematologik.

Infeksi, umpamanya tuberkolosis.

Zat anti sumsum tulang, umpamanya penyakit autoimun sumsum

tulang.

Kelainan genetik yang menyerang sel induk dan/ atau lingkungan

mikro, umpamanya pada anemia Fanconi.

b. Gangguan pada sirkulasi darah perifer.

Autoimunitas terhadap ketiga elemen darah, umpamanya pada

lupus eritematosus sistemik.

Hipersplenisme.

Hemoglobinuria nocturnal paroksismal.

7. PENATALAKSANAAN MEDIS

Anemia aplastik memiliki tingkat kematian yang lebih besar dari 70% dengan

perawatan suportif saja. Ini adalah darurat hematologi, dan perawatan harus

diputuskan segera. Obatobatan tertentu diberikan tergantung pada pilihan

terapi dan apakah itu perawatan suportif saja, terapi imunosupresif, atau

BMT. Rawat inap untuk pasien dengan anemia aplastik mungkin diperlukan

selama periode infeksi dan untuk terapi yang spesifik, seperti globulin

antithymocyte (ATG). Secara garis besarnya terapi untuk anemia apalstik

dapat dibagi menjadi 4 yaitu terapi kausal, terapi suportif, dan terapi untuk

memperbaiki fungsi sumsum tulang (terapi ini untuk merangsang

pertumbuhan sumsum tulang), serta terapi definitif yang terdiri atas

pemakaian anti-lymphocyte globuline, transplantasi sumsum tulang. Berikut

ini saya akan bahas satu persatu tentang terapi tersebut.

1. Terapi Kausal

Terapi kausal adalah usaha untuk menghilangkan agen penyebab.

Hindarkan pemaparan lebih lanjut terhadap agen penyebab yang

diketahui, tetapi sering hal ini sulit dilakukan karena etiologinya yang

tidak jelas atau penyebabnya tidak dapat dikoreksi.

2. Terapi suportif Terapi ini diberikan untuk mengatasi akibat

pansitopenia.

a. Mengatasi infeksi. Untuk mengatasi infeksi antara lain : menjaga

higiene mulut, identifikasi sumber infeksi serta pemberian antibiotik

yang tepat dan adekuat. Sebelum ada hasil, biarkan pemberian

antibiotika berspektrum luas yang dapat mengatasi kuman gram

positif dan negatif. Biasanya dipakai derivat penicillin semisintetik

(ampisilin) dan gentamisin. Sekarang lebih sering dipakai

sefalosporin generasi ketiga. Jika hasil biakan sudah datang,

sesuaikan hasil dengan tes sensitifitas antibiotika. Jika dalam 5-7hari

panas tidak turun maka pikirkan pada infeksi jamur. Disarankan untuk

memberikan ampotericin-B atau flukonasol parenteral

b. Transfusi granulosit konsentrat. Terapi ini diberikan pada sepsis

berat kuman gram negatif, dengan nitropenia berat yang tidak

memberikan respon pada antibiotika adekuat. Granulosit konsentrat

sangat sulit dibuat dan masa efektifnya sangat pendek.

c. Usaha untuk mengatasi anemia. Berikan tranfusi packed red cell

atau (PRC) jika hemoglobin <7 g/dl atau ada tanda payah jantung

atau anemia yang sangat simtomatik. Koreksi sampai Hb 9%-10%

tidak perlu sampai Hb normal, karena akan menekan eritropoesis

internal. Pada penderita yang akan dipersiapkan untuk transplantasi

sumsusm tulang pemberian transfusi harus lebih berhati-hati.

d. Usaha untuk mengatasi pendarahan. Berikan transfusi konsentrat

trombosit jika terdapat pendaran major atau jika trombosit kurang dari

20.000/mm3. Pemberian trombosit berulang dapat menurunkan

efektifitas trombosit karena timbulnya antibodi anti-trombosit.

Kortikosteroid dapat mengurangi pendarahan kulit.

3. Terapi untuk memperbaiki fungsi sumsum tulang.

Beberapa tindakan di bawah ini diharapkan dapat merangsang

pertumbuhan sumsum tulang, meskipun penelitian menunjukkan hasil

yang tidak memuaskan.

a. Anabolik steroid. Anabolik steroid dapat diberikan oksimetolon atau

stanozol. Oksimetolon diberikan dalam dosis 2-3mg/kg BB/hari. Efek

terapi tampak setelah 6-12 minggu. Awasi efek samping berupa

firilisasi dan gangguan fungsi hati.

b. Kortikosteroid dosis rendah-menengah.

c. Granulocyte Macrophage -Colony Stimulating Factor (GM-CSF)

atau Granulocyte -Colony Stimulating Factor G-CSF. Terapi ini

dapat diberikan untuk meningkatkan jumlah netrofil, tetapi harus

diberikan terus menerus. Eritropoetin juga dapat diberikan untuk

mengurangi kebutuhan transfusi sel darah merah.

4. Terapi definitif

Terapi definitif adalah terapi yang dapat memberikan kesembuhan

jangka panjang. Terapi definitif untuk anemia apalstik terdiri dari 2 jenis

pilihan yaitu : 1.) Terapi imunosupresif; 2.) Transplantasi sumsum tulang.

a. Terapi imunosupresif. Terapi imunosupresif merupakan lini pertama

dalam pilihan terapi definitif pada pasien tua dan pasien muda yang

tidak menemukan donor yang cocok.3 Terdiri dari (a) pemberian anti

lymphocyte globulin : Anti lymphocyte globulin (ALG) atau anti

tymphocyte globulin (ATG) dapat menekan proses imunologi. ALG

mungkin juga bekerja melalui peningkatan pelepasan haemopoetic

growth factor sekitar 40%-70% kasus memberi respon pada ALG,

meskipun sebagian respon bersifat tidak komplit (ada defek kualitatif

atau kuantitatif). Pemberian ALG merupakan pilihan utama untuk

penderita anemia aplastik yang berumur diatas 40 tahun; (b) terapi

imunosupresif lain : pemberian metilprednisolon dosis tinggi dengan

atau siklosforin-A dilaporkan memberikan hasil pada beberapa kasus,

tetapi masih memerlukan konfirmasi lebih lanjut. Pernah juga

dilaporkan keberhasilan pemberian siklofosfamid dosis tinggi.

b. Transplantasi sumsum tulang. Transplantasi sumsum tulang

merupakan terapi definif yang memberikan harapan kesembuhan,

tetapi biayanya sangat mahal, memerlukan peralatan canggih, serta

adanya kesulitan mencari donor yang kompatibel sehingga pilihan

terapi ini sebagai pilihan pada kasus anemia aplastik berat.

Transplantasi sumsum tulang merupakan pilihan untuk kasus yang

berumur dibawah 40 tahun, diberikan siklosforin-A untuk mengatasi

graft versus host disease (GvHD), transplantasi sumsum tulang

memberikan kesembuhan jangka panjang pada 60%-70% kasus,

dengan kesembuhan komplit.2 Meningkatnya jumlah penderita yang

tidak cocok dengan pendonor terjadi pada kasus transplantasi

sumsum tulang pada pasien lebih muda dari 40 tahun yang tidak

mendapatkan donor yang cocok dari saudaranya.

DAFTAR PUSTAKA

American Cancer Society. 2013. Anemia Aplastik. Diunduh dari www.cancer.org :

America

Bakta IM. Anemia Karena Kegagalan Sumsum Tulang. In: Hematologi Klinik

Ringkas. Cetakan I. Jakarta: EGC;2006. p. 97-112.

Handayani, Wiwik dan Andi Sulistyo. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan

dengan Gangguan Sistem Hematologi. Jakarta : Salemba Medika

Marsh, Judith C. W. Dkk. 2009. Guidelines for the diagnosis and management of

aplastic anaemia. British Journal of Haematology, 147, 43–70.

Muttaqin, Arif. 2009. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskular dan Hematologi. Jakarta : Salemba Medika

Russell, Nigel. Dkk. 2013. East Midlands Cancer Network Guidelines for the

Management of Aplastic Anaemia in Adults. Diunduh dari

www.eastmidlandscancernetwork.nhs.uk : United Kingdom

Scheinberg P, Young NS. How I treat acquired aplastic anemia. Blood.

2012;120(6):1185-1196. Epub 2012 9 Juni 2014.

Sudoyo,Aru W. Dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta :

Interna Publishing

Granulocyte Macrophage -Colony Stimulating Factor (GM-CSF) atau Granulocyte -

Terapi imunosupresif. Terapi imunosupresif merupakan lini pertama dalam pilihan terapi

Laporan Pendahuluan Departemen Pediatrik

ANEMIA APLASTIK

Oleh

Avief Destian Purnama

105070200111001

Kelompok 12

Ruang HCU

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2014