Slide 1

Oleh:HIDRIS DAMANIK03010124

Pembimbing: dr. Dianto Sp.A

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL Dr. MintohardjoPeriode 16 Maret 2015 23 Mei 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIJakarta, April 2015PRESENTASI KASUSANEMIA APLASTIK

IDENTITAS PASIEN

Nama: An. AUmur: 1 tahun 8 bulanJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Komplek TNI AL, CiangsanaSuku Bangsa: JawaAgama: IslamPendidikan: -IDENTITAS ORANG TUA / WALI

AYAHNama: Tn. FAgama: IslamUmur: 28 tahunPendidikan: SMASuku Bangsa: JawaPekerjaan:TNI AL/PratuAlamat: IdemGaji: Rp 1.000.000,00 Rp 2.000.000

IBUNama: Ny. RAgama: IslamUmur: 28 tahunPendidikan: SMASuku Bangsa: JawaPekerjaan: Wiraswasta

Hubungan dengan orang tua : anak kandungANAMNESISAnamnesis dilakukan secara alloanamnesis (ibu kandung) pada tanggal 19 Maret 2015 di Bangsal Pulau Laut RSAL dr.Mintohardjo.

KELUHAN UTAMADemam sejak 3 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHANNafsu makan menurun, gusi atas dan bawah sering berdarah, BAB hitam. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke IGD RSAL dr. Mintohardjo dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS, demam meningkat pada malam hari dan menurun lagi pada pagi hari. Akhir-akhir ini pasien sering kali mengalami perdarahan pada gusinya, baik gusi atas maupun bawah, perdarahan tersebut muncul secara tiba-tiba tanpa didahului oleh trauma apapun. Karena perdarahan gusi tersebut, os jadi tidak nafsu makan karena merasa sakit bila mengunyah. Selain itu, os juga mengalami sulit BAB, bahkan keika BAB, kotorannya berwarna hitam seperti kopi dan sangat keras. Perdarahan ditempat lain disangkal oleh ibunya, namun apabila os terjatuh mudah sekali memar dan memar yang timbul lama sekali hilangnya. Keluhan lain tidak ada. Perawatan AntenatalDi RSAL dr.Mintohardjo dengan dokter kandungan secara rutinPenyakit KehamilanTidak adaRIWAYAT KEHAMILANRiwayat KelahiranBerat badan : 2.800 gramPanjang badan lahir : 50 centimeterLangsung menangis Kelainan bawaan : tidak adaTempat KelahiranPraktik bidanPenolong PersalinanBidanCara PersalinanSpontanMasa Gestasi40 mingguRIWAYAT KELAHIRANRIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama: 5 bulan

PsikomotorTengkurap: 3 bulanDuduk: 6 bulanBerdiri: 11 bulanBerjalan: 13 bulanBicara: 9 bulan

Perkembangan Pubertas: belum pubertasGangguan Perkembangan: tidak ada

Kesan Perkembangan: baikVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)BCG1 tahunDPT/DT2 bulan4 bulan6 bulanPolio0 ; 2 bulan4 bulan6 bulanCampak9 bulanHepatitis B0 bulan1 bulan6 bulanRIWAYAT IMUNISASIKesan : Imunisasi dasar lengkap. Imunisasi ulangan belum dikerjakan karena orang tua tidak mengerti.Umur (bulan)ASI / PASIBUAH / BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM0 2ASI2 4 ASI4 6 ASI6 8 PASI8 10 PASI10 12 PASIRIWAYAT MAKANANKesan : Pasien mendapatkan ASI eksklusif dan mendapatkan makanan pendamping sesuai dengan usianya.JENIS MAKANANFREKUENSI DAN JUMLAHNYANasi / pengganti3x/hariSayur2x/hariDaging2x/hariTelur2x/mingguIkan3x/mingguTahu2x/mingguTempe2x/mingguSusu (merek/takaran)2x/hariRIWAYAT MAKANANKesan : Kualitas dan kuantitas makanan cukup11PENYAKITUMURPENYAKITKETERANGANDiare-Morbili-Otitis-Parotitis-Radang Paru-Demam Berdarah-Tuberculosis-Demam Tifoid-Kejang-Cacingan-Ginjal-Alergi-Jantung-Kecelakaan-Darah (ITP)16 bulanOperasi-Difteri-Herpes di ketiak-RIWAYAT PENYAKITYANG PERNAH DIDERITATgl Lahir(Umur)SexHidupLahir MatiAbortusMati (sebab)Keterangan16 bulanLaki-lakiPasienAYAH / WALIIBU / WALIPerkawinan ke-11Umur saat menikah26tahun26tahunKosanguinitas--Keadaan kesehatan /Penyakit bila ada--RIWAYAT KELUARGADATA KELUARGACORAK PRODUKSIRIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

RIWAYAT PENYAKIT PADA ANGGOTA KELUARGA LAIN / ORANG SERUMAH

Tidak ada anggota keluarga yang lain/orang serumah yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah : Rumah dinas

Keadaan rumah : Rumah berukuran 4 x 8 meter. Rumah dengan 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi, dan dapur. Sirkulasi udara di dalam rumah cukup baik, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah melalui jendela-jendela yang dibuka setiap pagi. Untuk mandi dan mencuci, memakai air PAM. Untuk masak dan minum, menggunakan air gallon isi ulang.

Keadaan lingkungan :Rumah berada di dalam kompleks perumahan yang cukup padat. Aliran got terbuka dan lancar, sedikit bau, tempat pembuangan sampah berada di depan rumah dan tidak tertutup, sampah rumah tangga diambil 1 kali sehari oleh petugas kebersihan.

Kesan : Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal cukup baik.PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisVital sign: Nadi: 120 kali/menit Suhu: 38,1C RR: 32 kali/menitData Antropometri:: BB : 11 kg TB : 83 cmLingkar kepala: 45 cmLingkar lengan atas: 15 cmStatus giziBB/TB : 91.66% (Gizi normal, berdasarkan CDC) KEPALA

Bentuk dan ukuran: Normocephali, ubun-ubun sudah menutupRambut: Rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Wajah: Wajah tampak simetris, mongoloid face (-)

Mata: Palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva pucat, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Telinga: Normotia, serumen +/+

Hidung: Deviasi septum (-), sekret -/-Bibir: Warna merah muda

Mulut: Mukosa mulut lembab, tampak bercak kehitaman pada gusi bagian atas dan bawah

Gigi-geligi: Hygiene baik, karies (-)

V IV III II I I II III IV V V IV III II I I II III IV V

Lidah: Normoglotia, lembab, papil atrofi (-)

Tonsil: T1-T1 tenang

Faring: Tenang

LEHERTidak teraba kelenjar getah bening membesar dan tidak teraba kelenjar tiroid membesar, trakea letak di tengah

THORAKSInspeksi: Bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamisPARU

I: Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksi

P: Vocal fremitus sama di kedua lapang paru

P: Sonor di seluruh lapang paru Batas paru kanan - hepar :Linea midclavivularis dextra setinggi ICS VI. Batas paru kiri - gaster :Linea aksilaris anterior setinggi ICS VI

A: Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-. Wheezing -/-, tidak terdapat suara nafas tambahanJANTUNG

I: Ictus cordis tampak pada linea midclavikularis sinistra setinggi ICS V

P: Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V

P: Batas kanan jantung: Linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V Batas kiri jantung: Linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V Batas atas jantung: Linea parasternalis sinistra setinggi ICS III

A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) ABDOMEN

I: Datar, simetris, tidak tampak efloresensi yang bermakna.

A: Bising usus (+) Normal

P: Timpani di seluruh kuadran abdomen

P: Supel, nyeri tekan (-) tidak teraba adanya hepatomegali maupun splenomegaliANUSTidak ada kelainan

GENITALJenis kelamin laki-laki, sirkumsisi (-), fimosis (-)

ANGGOTA GERAKAkral hangat pada keempat ekstremitas,tidak ada efloresensi yang bermakna padakeempat ekstremitas.

KULITWarna kulit sawo matang, kelembaban baik.PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Refleks fisiologis : Biceps +/+ Triceps + /+ Patella +/+ Achilles +/+

Refleks patologis : Babinsky -/- Chaddok -/- Schaeffer -/- Gordon -/- Oppenheim -/- HEMATOLOGIHasilNilai RujukanDarah LengkapLeukosit4.400 5.000-10.000/ulEritrosit3,24 4.2-5.4 juta/ulHemoglobin7,4 10.8-15.6 g/dlHematokrit2333-45 %Trombosit19.000150.000-450.000/ulLED65