Keselamatan Pasien (Patient Safety)

Dr Andreas Agung Winarno MKes SpPKWORKSHOP CPD-CPLM

Lor In Hotel Solo, 23 April 2015

@@W 2

KONSEP KESELAMATAN PASIEN

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

DIFINISI

KeselamatanBebas dari bahaya atau risiko (hazard)

Hazard/ bahayaAdalah suatu keadaan, perubahan atau tindakan yang dapat meningkatkan risiko kepada pasien

Keselamatan pasienPasien bebas dari cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/ sosial/ psikologis

Harm:Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, sosial, dan psikologis. Harm ini meliputi penyakit, injury, penderitaan, dan kecacatan.

DIFINISI

Sasaran Keselamatan Pasien

1. Ketepatan identifikasi pasien **2. Peningkatan komunikasi yang efektif **3. Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,

tepat-pasien operasi;5. Pengurangan risiko infeksi terkait

pelayanan kesehatan* *6. Pengurangan risiko pasien jatuh

1. Ketepatan identifikasi pasien **

1. Identifikasi menggunakan dua identitas pasien,

2. Tidak booleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien

3. Sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah, sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.

4. Identifikasi konsisten pada semua situasi dan lokasi.

2. Peningkatan komunikasi yang efektif **

Komunikasi: elektronik, lisan, atau tertulis. Prosedur perintah lisan dan telepon termasuk: (TBK) mencatat (atau memasukkan ke komputer) perintah yang lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima perintah kemudian penerima perintah membacakan kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibaca ulang adalah akurat.

Pelaporan hasil laboratorium cito, pelaporan hasil kritis laboratorium.

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Insiden Keselamatan PasienDEFINISI: Setiap kejadian yang tidak

disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien,

Referensi: PMK 1691 ttg Keselamatan Pasien

IKP

KTD

KTC

KNCKPC

SENTINEL

Referensi: PMK 1691 ttg Keselamatan Pasien

KTDAnalisa meliputi: a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit

b) Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit

c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi sesuai dengan definisi rumah sakit

d) KTD atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi

e) Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak)

Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Standar Akreditasi Versi 2012. Edisi 1. 2012.

Jenis-Jenis Kejadian Sentinel Setiap kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan

perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

Setiap kehilangan fungsi tubuh dan psikologis yang tidak berkaitan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

Setiap insiden salah lokasi, salah prosedur, dan salah pasien dalam pembedahan

Setiap kejadian bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya (tanpa seijin orang tua).

Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Standar Akreditasi Versi 2012. Edisi 1. 2012.

ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

SKOR RISIKO

SKOR RISIKO = DAMPAK x PROBABILITY

PENILAIAN DAMPAK KLINIS/ KONSEKUENSI/SEVERITY

PROBABILITAS/FREKUENSI

MATRIKS GRADING RISIKO

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

PELAPORAN INSIDEN

KPC

KTD, KNC, KTC

SIMPULAN1. Keselamtan pasien meliputi : Enam

Sasaran Keselamatan Pasien 2. Indiden Keselamatan pasien meliputi:

KTD, KNC, KTC dan Kejadian Sentinen Alur pelaporan dan analisa

memprtimbangakan Skor risiko = Dampak dan Probabilitas

25

TERIMA KASIH