PRO JUSTITIA

SURAT VISUM ET REPERTUMNo. HK.Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M. Kes, adalah dokter ahli Kedokteran Forensik dan Medikolegal pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar, berdasarkan surat permintaan visum et Repertum luka dari Kepolisian Negara Republik Indonesia, Resor ?, Sektor ?, dengan Nomor : ?, tertanggal ?, perihal permintaan Visum et Repertum, yang ditandatangani oleh ?, Pangkat ?, NRP ? selaku penyidik, maka dengan ini menerangkan bahwa, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor Rekam Medik 713131, pada tanggal dua puluh tiga bulan Mei tahun dua ribu lima belas pukul delapan lewat empat puluh sembilan menit Waktu Indonesia Bagian Tengah sampai oleh dr. Cristmas Bambang selaku dokter asisten Bedah, dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M. Kes, selaku dokter ahli Kedokteran Forensik dan Medikolegal bertempat di Instalasi Gawat Darurat Bedah Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar yang berdasarkan surat tersebut adalah : ------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama: Andi Irawati ------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin: Perempuan --------------------------------------------------------------------------Tanggal lahir / umur: 11 November 1966 / 49 tahun ---------------------------------------------------Warga negara: Indonesia ----------------------------------------------------------------------------Agama: Islam---------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga ----------------------------------------------------------------Alamat: Desa Ungkaya----------------------------------------------------------------------I. HASIL PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------------------1. Riwayat penyakit / perlukaan : ----------------------------------------------------------------------Korban masuk dengan kesadaran baik dan satu luka robek pada alis kiri, satu luka robek pada sudut mata kiri bagian luar dan satu luka lecet pada kaki kanan. Menurut pengakuan keluarga pasien ditabrak oleh motor dari samping ketika pasien melintasi jalan. Pasien kemudian dibawa ke RS Wahidin Sudirohusodo.2. Pemeriksaan fisik, pada tanggal dua puluh tiga Mei tahun dua ribu lima belas, pukul delapan lewat empat puluh sembilan menit Waktu Indonesia Bagian Tengah di Instalasi Gawat Darurat Bedah Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar, pada korban ditemukan : -------------------------------------------------------------------------------------1. Primary Survey (tanda-tanda vital) : -------------------------------------------------------------1. Airway (saluran napas) : tidak ada sumbatan jalan napas ------------------------------------1. Breathing (pernapasan) : dua puluh kali per menit --------------------------------------------1. Circulation (sirkulasi darah) : tekanan darah seratus tiga puluh per sembilan puluh milimeter air raksa, frekuensi nadi sembilan puluh kali per menit -------------------------1. GCS (tingkat kesadaran) : kesadaran baik, GCS 15, Eye respon 4, Motoric respon 6, Verbal respon 5 ---------------------------------------------------------------------------------1. Suhu tubuh : tiga puluh enam koma lima derajat celcius -----------------------------------1. Secondary Survey (status lokalis) : ---------------------------------------------------------------1. Daerah kepala : tidak ada kelainan tertentu --------------------------------------------------1. Daerah wajah : terdapat satu luka robek di alis sebelah kiri, lima sentimeter sebelah kiri dari garis tengah tubuh dan satu koma lima sentimeter sebelah atas dari garis mendatar yang melewati mata, bentuk luka berupa robekan, simetris dan arah luka mendatar, ukuran panjang dua sentimeter. Satu luka robek pada sudut mata kiri, lima sentimeter sebelah kiri dari garis tengah tubuh, ukuran panjang satu sentimeter, garis batas luka teratur, tepi tidak rata, kedua sudut tumpul, tebing luka tidak rata, terdiri atas jaringan kulit dan jaringan ikat, terdapat jembatan jaringan, tidak ada memar disekitarluka, tidak ada perdarahan aktif.---------------------------------------------------1. Daerah mata : tidak ada kelainan tertentu --------------------------------------------------1. Daerah hidung : tidak ada kelainan tertentu --------------------------------------------------1. Daerah telinga :tidak ada kelainan tertentu ---------------------------------------------------1. Daerah leher : tidak ada kelainan tertentu-----------------------------------------------------1. Daerah dada : tidak ada kelainan tertentu ----------------------------------------------------1. Daerah perut : tidak ada kelainan tertentu ----------------------------------------------------1. Daerah punggung : tidak ada kelainan tertentu ----------------------------------------------1. Daerah lengan kanan : tidak ada kelainan tertentu ------------------------------------------1. 11) Daerah lengan kiri : tidak ada kelainan tertentu-----------------------------------------1. Daerah tangan kiri : tidak ada kelainan tertentu ---------------------------------------------1. Daerah tangan kanan tidak ada kelainan tertentu --------------------------------------------1. Daerah tungkai atas kiri : tidak ada kelainan tertentu ---------------------------------------1. Daerah tungkai bawah kanan : tidak ada kelainan tertentu ---------------------------------1. Daerah tungkai bawah kiri : tidak ada kelainan tertentu ------------------------------------1. Daerah kaki kanan : terdapat satu luka lecet gores pada mata kaki sebelah dalam kaki kanan dengan ukuran panjang satu koma lima sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter. Bentuk tidak teratur, tidak ada memar disekitar luka, tidak ada perdarahan aktif. 1. Daerah kaki kiri : tidak tampak kelainan tertentu -------------------------------------------3. Pemeriksaan penunjang : -----------------------------------------------------------------------------1. Pemeriksaan radiologi :-----------------------------------------------.-------------------------------- 1. Pemeriksaan laboratorium : ---------------------------------------------------------------------------4. Tindakan / pengobatan : ------------------------------------------------------------------------------Hecting luka-------------------------------------------------------------------------------------------------Cefadroxil 3 x 500 mg-------------------------------------------------------------------------------------Neurodex 1 x 1----------------------------------------------------------------------------------------------5. Kondisi korban setelah tindakan : saat ini pasien masih dalam perawatan --------------------1. KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------------------------------1. Telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban bernama Andi Irawati berumur 49 tahun oleh dr. Cristmas Bambang selaku dokter asisten Bedah, dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M. Kes, selaku dokter ahli Kedokteran Forensik dan Medikolegal, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Bedah Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar, pada tanggal dua puluh tiga Mei tahun dua ribu lima belas, pukul delapan lewat empat puluh sembilan menit Waktu Indonesia Bagian Tengah. Dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan bahwa pada korban ditemukan adanya satu robek pada sudut luar alis sebelah kiri, satu luka robek pada sudut mata kiri bagian luar, satu luka lecet pada mata kaki kanan sebelah dalam. Pada daerah wajah terdapat satu luka robek di alis sebelah kiri, lima sentimeter sebelah kiri dari garis tengah tubuh dan satu koma lima sentimeter sebelah atas dari garis mendatar yang melewati mata, bentuk luka berupa robekan, simetris dan arah luka mendatar, ukuran panjang dua sentimeter. Satu luka robek pada sudut mata kiri, lima sentimeter sebelah kiri dari garis tengah tubuh, ukuran panjang satu sentimeter, garis batas luka teratur, tepi tidak rata, kedua sudut tumpul, tebing luka tidak rata, terdiri atas jaringan kulit dan jaringan ikat, terdapat jembatan jaringan, tidak ada memar disekitar luka, tidak ada perdarahan aktif. Daerah kaki kanan : terdapat satu luka lecet gores pada mata kaki sebelah dalam kaki kanan dengan ukuran panjang satu koma lima sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter. Bentuk tidak teratur, tidak ada memar disekitar luka, tidak ada perdarahan aktif. ------------------------------------------------------------------------------Akibat luka-luka tersebut korban mengalami sakit sehingga korban menjalani perawatan di RS Wahidin Sudirohusodo sampai kondisi pasien stabil. Keadaan korban saat pulang membaik.III. PENUTUP -------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum et Repertum ini kami buat dengan penguraian sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya serta mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Makassar, 2015Dokter Ahli Forensik dan Medikolegal

dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M. Kes