PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERSMF ILMU PENYAKIT MATA

RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM

Oleh : Umi Hani

Pembimbing : dr. Sukirman Sp.M

Hari/Tanggal : Rabu 11 Juli 2012

ANATOMI DAN FISIOLOGI ADNEKSA MATA DAN SISTEM LAKRIMAL

PALPEBRA

A. Struktur Struktur mata yang berfungsi sebagai proteksi lini pertama adalah palpebra. Fungsinya

adalah mencegah benda asing masuk, dan juga membantu proses lubrikasi permukaan kornea.

Pembukaan dan penutupan palpebra diperantarai oleh muskulus orbikularis okuli dan muskulus

levator palpebra. Muskulus orbikularis okuli pada kelopak mata atas dan bawah mampu

mempertemukan kedua kelopak mata secara tepat pada saat menutup mata. Pada saat membuka

mata, terjadi relaksasi dari muskulus orbikularis okuli dan kontraksi dari muskulus levator

palpebra di palpebra superior. Otot polos pada palpebra superior atau muskulus palpebra

superior (Müller muscle) juga berfungsi dalam memperlebar pembukaan dari kelopak tersebut.

Sedangkan, palpebra inferior tidak memiliki muskulus levator sehingga muskulus yang ada

hanya berfungsi secara aktif ketika memandang kebawah (Encyclopædia Britannica, 2007)

Selanjutnya adalah lapisan superfisial dari palpebra yang terdiri dari kulit, kelenjar Moll dan

Zeis, muskulus orbikularis okuli dan levator palpebra. Lapisan dalam terdiri dari lapisan tarsal,

muskulus tarsalis, konjungtiva palpebralis dan kelenjar meibom (Wagner, 2006).

B. Inervasi Serabut otot muskulus orbikularis okuli pada kedua palpebra dipersarafi cabang

zigomatikum dari nervus fasialis sedangkan muskulus levator palpebra dan beberapa muskulus

ekstraokuli dipersarafi oleh nervus okulomotoris. Otot polos pada palpebra dan okuler diaktivasi

oleh saraf simpatis. Oleh sebab itu, sekresi adrenalin akibat rangsangan simpatis dapat

menyebabkan kontraksi otot polos tersebut (Encyclopædia Britannica, 2007).

Fisiologi Mengedip

A. Refleks Mengedip

Banyak sekali ilmuan mengemukakan teori mengenai mekanisme refleks kedip seperti

adanya pacemaker atau pusat kedip yang diregulasi globus palidus atau adanya hubungan dengan

sirkuit dopamin di hipotalamus. Pada penelitian Taylor (1999) telah dibuktikan adanya hubungan

langsung antara jumlah dopamine di korteks dengan mengedip spontan dimana pemberian agonis

dopamin D1 menunjukkan peningkatan aktivitas mengedip sedangkan penghambatannya

menyebabkan penurunan refleks kedip mata. Refleks kedip mata dapat disebabkan oleh hampir

semua stimulus perifer, namun dua refleks fungsional yang signifikan adalah (Encyclopædia

Britannica, 2007):

1) Stimulasi terhadap nervus trigeminus di kornea, palpebra dan konjungtiva yang disebut

refleks kedip sensoris atau refleks kornea. Refleks ini berlangsung cepat yaitu 0,1 detik.

2) Stimulus yang berupa cahaya yang menyilaukan yang disebut refleks kedip optikus. Refleks

ini lebih lambat dibandingkan refleks kornea.

APARATUS LAKRIMALIS

Aparatus lakrimalis dibagi menjadi dua bagian yaitu sistem sekresi dan sistem ekskresi

air mata. Berikut adalah gambar anatomi dari sistem lakrimalis (Wagner, 2006).

Gambar 2 : Anatomi Sistem Lakrimalis

A. Sistem Sekresi Air Mata

Permukaan mata dijaga tetap lembab oleh kelenjar lakrimalis. Sekresi basal air mata

perhari diperkirakan berjumlah 0,75-1,1 gram dan cenderung menurun seiring dengan

pertambahan usia. Volume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar air mata utama yang

terletak di fossa lakrimalis pada kuadran temporal di atas orbita. Kelenjar yang berbentuk seperti

buah kenari ini terletak didalam palpebra superior. Setiap kelenjar ini dibagi oleh kornu lateral

aponeurosis levator menjadi lobus orbita yang lebih besar dan lobus palpebra yang lebih kecil.

Setiap lobus memiliki saluran pembuangannya tersendiri yang terdiri dari tiga sampai dua belas

duktus yang bermuara di forniks konjungtiva superior. Sekresi dari kelenjar ini dapat dipicu oleh

emosi atau iritasi fisik dan menyebabkan air mata mengalir berlimpah melewati tepian palpebra

(epiphora). Persarafan pada kelenjar utama berasal nukleus lakrimalis pons melalui nervus

intermedius dan menempuh jalur kompleks dari cabang maksilaris nervus trigeminus. Kelenjar

lakrimal tambahan, walaupun hanya sepersepuluh dari massa utama, mempunya peranan

penting. Kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan kelenjar utama yang menghasilkan cairan

serosa namun tidak memiliki sistem saluran. Kelenjar-kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva,

terutama forniks superior. Sel goblet uniseluler yang tersebar di konjungtiva menghasilkan

glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea Meibom dan Zeis di tepian

palpebra memberi substansi lipid pada air mata. Kelenjar Moll adalah modifikasi kelenjar

keringat yang juga ikut membentuk film prekorneal (Sullivan, 1996 dan Kanski, 2003).

B. Sistem Ekskresi Air Mata

Sistem ekskresi terdiri atas punkta, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus

nasolakrimalis. Setiap berkedip, palpebra menutup mirip dengan risleting – mulai di lateral,

menyebarkan air mata secara merata di atas kornea, dan menyalurkannya ke dalam sistem

ekskresi pada aspek medial palpebra. Setiap kali mengedip, muskulus orbicularis okuli akan

menekan ampula sehingga memendekkan kanalikuli horizontal. Dalam keadaan normal, air mata

dihasilkan sesuai dengan kecepatan penguapannya, dan itulah sebabnya hanya sedikit yang

sampai ke sistem ekskresi. Bila memenuhi sakus konjungtiva, air mata akan masuk ke punkta

sebagian karena hisapan kapiler.

Dengan menutup mata, bagian khusus orbikularis pre-tarsal yang mengelilingi ampula

mengencang untuk mencegahnya keluar. Secara bersamaan, palpebra ditarik ke arah krista

lakrimalis posterior, dan traksi fascia mengelilingi sakus lakrimalis berakibat memendeknya

kanalikulus dan menimbulkan tekanan negatif pada sakus. Kerja pompa dinamik mengalirkan air

mata ke dalam sakus, yang kemudian masuk melalui duktus nasolakrimalis – karena pengaruh

gaya berat dan elastisitas jaringan – ke dalam meatus inferior hidung. Lipatan-lipatan mirip-

katup dari epitel pelapis sakus cenderung menghambat aliran balik air mata dan udara. Yang

paling berkembang di antara lipatan ini adalah “katup” Hasner di ujung distal duktus

nasolakrimalis (Sullivan, 1996). Berikut adalah ilustrasi dari sistem ekskresi air mata yang

berhubungan dengan fungsi gabungan dari muskulus orbikularis okuli dan sistem lakrimal

inferior (Wagner, 2006).

C. Air Mata Permukaan bola mata yang terpapar dengan lingkungan dijaga tetap lembab oleh air

mata. Air mata tersebut disekresikan oleh aparatus lakrimalis dan disertai dengan mukus dan

lipid oleh organ sekretori dari sel-sel pada palpebra serta konjungtiva. Sekresi yang dihasilkan

inilah yang disebut sebagai film air mata atau film prekorneal. Analisis kimia dari air mata

menunjukkan bahwa konsentrasi garam didalamnya mirip dengan komposisi di dalam plasma

darah. Selain itu, air mata mengandung lisozim yang merupakan enzim yang memiliki aktivitas

sebagai bakterisidal untuk melarutkan lapisan luar bakteria (Encyclopædia Britannica, 2007).

Walaupun air mata mengandung enzim bakteriostatik dan lisozim, menurut Sihota (2007), hal ini

tidak dianggap sebagai antimikrobial yang aktif karena dalam mengatasi mikroorganisme

tersebut, air mata lebih cenderung memiliki fungsi mekanik yaitu membilas mikroorganisme

tersebut dan produk-produk yang dihasilkannya.

K+, Na+, dan Cl- terdapat dalam konsentrasi lebih tinggi dalam air mata dari dalam

plasma. Air mata juga mengandung sedikit glukosa (5 mg/dL) dan urea (0,04 mg/dL) dan

perubahannya dalam konsentrasi darah akan diikuti perubahan konsentrasi glukosa dan urea air

mata. pH rata-rata air mata adalah 7,35, meski ada variasi normal yang besar (5,20-8,35). Dalam

keadaan normal, cairan air mata adalah isotonik. Osmolalitas film air mata bervariasi dari 295

sampai 309 mosm/L (Whitcher, 2000). Berikut adalah ilustrasi dari elektrolit, protein dan sitokin

dalam komposisi air mata (Pflugfelder, S.C., 2004).

Air mata akan disekresikan secara refleks sebagai respon dari berbagai stimuli. Stimulus

tersebut dapat berupa stimuli iritatif pada kornea, konjungtiva, mukosa hidung, stimulus pedas

yang diberikan pada mulut atau lidah, dan cahaya terang. Selain itu, air mata juga akan keluar

sebagai akibat dari muntah, batuk dan menguap. Sekresi juga dapat terjadi karena kesedihan

emosional. Kerusakan pada nervus trigeminus akan menyebabkan refleks sekresi air mata

menghilang. Hal ini dapat dibuktikan dengan pemberian kokain pada permukaan mata

menyebabkan penghambatan hantaran pada ujung nervus sensoris yang mengakibatkan

penghambatan refleks sekresi mata (bahkan ketika mata dipaparkan pada gas air mata yang

poten). Jalur aferen pada hal ini adalah nervus trigeminus, sedangkan eferen oleh saraf autonom,

dimana bahagian parasimpatis dari nervus fasialis yang memberikan pengaruh motorik yang

paling dominan. Oleh sebab itu, pemberian obat yang parasimpatomimetik (seperti asetilkolin)

dapat meningkatkan sekresi sedangkan pemberian obat antikolinergik (atropin) akan

menyebabkan penurunan sekresi. Refleks sekresi air mata yang berlebihan dapat

diinterpretasikan sebagai respon darurat. Pada saat lahir, inervasi pada aparatus lakrimalis tidak

selalu sempurna, hal ini menyebabkan neonatus sering menangis tanpa sekresi air mata

(Encyclopædia Britannica, 2007).

KONJUNGTIVA

Konjungtiva merupakan lapisan terluar dari mata yang terdiri dari membran mukosa tipis

yang melapisi kelopak mata, kemudian melengkung melapisi permukaan bola mata dan berakhir

pada daerah transparan pada mata yaitu kornea. Secara anatomi, konjungtiva dibagi atas 2 bagian

yaitu konjungtiva palpebra dan konjungtiva bulbaris. Namun, secara letak areanya, konjungtiva

dibagi menjadi 6 area yaitu area marginal, tarsal, orbital, forniks, bulbar dan limbal. Konjungtiva

bersambungan dengan kulit pada tepi kelopak (persambungan mukokutan) dan dengan epitel

kornea pada limbus. Pada konjungtiva palpebra, terdapat dua lapisan epithelium dan menebal

secara bertahap dari forniks ke limbus dengan membentuk epithelium berlapis tanpa keratinisasi

pada daerah marginal kornea. Konjungtiva palpebralis terdiri dari epitel berlapis tanpa

keratinisasi yang lebih tipis. Dibawah epitel tersebut terdapat lapisan adenoid yang terdiri dari

jaringan ikat longgar yang terdiri dari leukosit. Konjungtiva palpebralis melekat kuat pada tarsus,

sedangkan bagian bulbar bergerak secara bebas pada sklera kecuali yang dekat pada daerah

kornea (Sihota, 2007).

Aliran darah konjungtiva berasal dari arteri siliaris anterior dan arteri palpebralis. Kedua

arteri ini beranastomosis bebas dan – bersama dengan banyak vena konjungtiva yang umumnya

mengikuti pola arterinya – membentuk jaring-jaring vaskuler konjungtiva yang banyak sekali.

Pembuluh limfe konjungtiva tersusun dalam lapisan superfisial dan lapisan profundus dan

bersambung dengan pembuluh limfe palpebra hingga membentuk pleksus limfatikus yang

banyak. Konjungtiva menerima persarafan dari percabangan pertama (oftalmik) nervus

trigeminus. Saraf ini hanya relatif sedikit mempunyai serat nyeri. (Riordan-Eva, 2000).

Fungsi dari konjungtiva adalah memproduksi air mata, menyediakan kebutuhan oksigen

ke kornea ketika mata sedang terbuka dan melindungi mata dengan mekanisme pertahanan

nonspesifik yang berupa barier epitel, aktivitas lakrimasi, dan menyuplai darah. Selain itu,

terdapat pertahanan spesifik berupa

Mekanisme imunologis seperti sel mast, leukosit, adanya jaringan limfoid pada mukosa

tersebut dan antibodi dalam bentuk IgA (Sihota, 2007). Pada konjungtiva terdapat beberapa jenis

kelenjar yang dibagi menjadi dua grup besar yaitu (Kanski, 2003):

1. Penghasil musin

a. Sel goblet; terletak dibawah epitel dan paling banyak ditemukan pada daerah inferonasal.

b.Crypts of Henle; terletak sepanjang sepertiga atas dari konjungtiva tarsalis superior dan

sepanjang sepertiga bawah dari konjungtiva tarsalis inferior.

c. Kelenjar Manz; mengelilingi daerah limbus.

2. Kelenjar asesoris lakrimalis. Kelenjar asesoris ini termasuk kelenjar Krause dan kelenjar

Wolfring. Kedua kelenjar ini terletak dalam dibawah substansi propria.

Pada sakus konjungtiva tidak pernah bebas dari mikroorganisme namun karena suhunya

yang cukup rendah, evaporasi dari cairan lakrimal dan suplai darah yang rendah menyebabkan

bakteri kurang mampu berkembang biak. Selain itu, air mata bukan merupakan medium yang

baik (Sihota, 2007).