ANAMNESIS PASIEN DENGAN KELUHAN BATUK

KELOMPOK 14REZA GHARBA A030.09.199

KETERAMPILAN KLINIK DASARDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

ANAMNESIS

Selamat pagi bapak, perkenalkan saya dokter muda Reza yang sedang bertugas pagi ini. Kita akan melakukan tanya jawab untuk mengetahui kondisi kesehatan bapak ya. Pertama saya akan lengkapi identitas bapak dulu ya.IDENTITAS

Maaf, nama bapak siapa?Nama saya Joni Parjoni dok.

Bapak berapa usianya?Saya 52 tahun dok.

Alamat bapak dimana ya?Saya tinggal di daerah bantar gebang dok.

Pekerjaan bapak sehari hari apa?Saya cleaning service di mall dok.

Bapak sudah berkeluarga belum pak?Sudah dok, anak saya ada 6 hehe.

Bapak pendidikan terakhirnya apa?Saya tamatan SMP dok.

Maaf, agama bapak apa?Saya islam dok, meski islam ktp hehe.

KELUHAN UTAMA

PertanyaanTB PulmonerPneumonia

Jadi, ada keluhan apa pak sampai bapak datang berobat ke saya?Saya batuk batuk parah sekali nih dok.Saya batuk batuk dok.

Sejak kapan bapak batuk batuknya?Yaah kira kira udah 2 bulanan ini dok.Udah seminggu ga berenti dok.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

PertanyaanTB PulmonerPneumonia

Bapak selama ini keadaannya gimana? Sehat pak?Saya sih merasa sehat dok, tapi ya ini, batuk ko ga berenti berenti dokSaya sehat sehat aja kok dok.

Sebelumnya pernah seperti ini ngga pak?Yaah sebenernya sih saya udah 8 bulan lebih batuk terus, tapi ko akhir akhir ini makin parah banget dok.Ngga pernah sih seinget saya dok.

Waktu pertama muncul batuk, ada keluhan apa pak?Waktu itu sih tenggorokan saya gatel gitu dok, trus batuk kering.Waktu itu saya sempet demam tinggi dok.

Berapa sering batuknya pak?Wah sekarang tiap hari terus terusan dok, apalagi kalo malam. Tersiksa banget dok.Sepanjang hari ga berenti dok, sampai capek saya.

Batuknya sekarang ada dahak pak? Atau kering?Sekarang sih ada dahaknya dok, kentel banget.Berdahak dan kentel dok.

Kira kira jumlah dahaknya banyak ga pak? Makin tambah banyak ga akhir akhir ini?Banyak dok, makin kesini makin banyak.Kalo saya bilang ga terlalu banyak ko dok.

Seperti apa tuh pak dahaknya? Warna apa?Hmm, kekuningan kalo ga salah dok. Tapi yang bikin saya takut, akhir akhir ini ada warna merah darah gitu loh dok.Kaya hijau gitu dok warnanya.

Bapak merasakan sesak ga selama batuk ini?Kadang sesak sih dok.Wah, sering banget saya merasa sesak.

Dadanya sakit gitu ga pak?Ngga dok, baik baik aja.Sakit dok, apalagi kalo saya tarik napas.

Bapak merasa demam juga?Cuma anget anget kuku aja dok hehe.Wah iya dok, saya demam tinggi. Sampe menggigil, sampe istri saya panik.

Ada ngerasa benjol ga pak di leher?Yah, ga merhatiin saya dok.Kayanya ngga ada tuh.

Kalau nafas, berasa bunyi ngiik gitu ga pak?Biasa aja dok saya nafasnya.Ngga ada tuh.

Bapak kalo malam gitu, suka berkeringat ga?Iya nih dok, sering banget.Biasa aja sih dok.

Itu keringetannya emang panas atau gimana pak?Sebenernya sih sejuk dok, tapi ga tau ko saya malah keringetan.

Bapak nafsu makannya gimana akhir akhir ini?Saya sih ngerasa akhir akhir ini makin kurus dok.Agak jadi males makan saya dok.

Sebelum ke saya, udah dicoba minum obat pak? Atau ke dokter lain gitu?Saya sih minum obh yang kata temen saya bagus. Tapi tetep ga berhenti dok batuknya.Saya minum bodrex sama obat batuk herbal dok. Tapi ko ga pengaruh ya?

TB PULMONAR : hmm jadi pak, bapak mengalami batuk sejak dua bulan ini ya. Batuknya semakin parah sewaktu malam hari. Lalu batuknya berdahak ya pak, malah akhir akhir ini seperti ada darah di dahak bapak. Lalu bapak juga sering berkeringat waktu malam hari. Dan bapak merasa nafsu makan berkurang dan makin kurus ya pak.PNEUMONIA : baik pak, jadi tadi dari keterangan bapak, bapak batuk sudah seminggu ya pak. Batuknya sepanjang hari, berdahak warna hijau, tapi dahaknya tidak terlalu banyak. Bapak ada demam juga ya, demam tinggi bahkan sampai menggigil. Lalu bapak juga mengeluh sakit dada dan sesak juga ya pak.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

PertanyaanTB PulmonerPneumonia

Maaf pak, sebelumnya bapak pernah didiagnosis oleh dokter menderita TBC ga pak?Ngga dok.Ngga pernah tuh.

Bapak punya alergi pak? Terhadap obat atau makanan?Klo makanan sih ngga ada, obat ga tau dok.Alhamdulillah ngga dok.

Bapak sedang mengkonsumsi obat obatan secara rutin?Ngga ada dok.Lagi minum obat batuk herbal aja sih dok.

Punya riwayat kencing manis, darah tinggi, atau asma pak?Ngga sih dok.Setau saya sih ngga ada tuh dok.

Selama ini pernah dirawat di rumah sakit pak?Wah, ga pernah dok.Jangan sampe dok.

Pernah sakit cacar atau campak pak?Dulu banget pas masih bocah dok.Iya dok.

Waktu kecil bapak divaksin ga pak?Yaelah dok,mana inget saya.Yang bener aja dok, jaman kapan itu.

RIWAYAT PRIBADI dan KEBIASAAN

PertanyaanTB PulmonerPneumonia

Bapak tinggal dengan siapa aja dirumah?Keluarga saya dok, lengkap.Semua keluarga saya tinggal di rumah saya dok.

Ada yang mengalami hal serupa dengan bapak ga di sekitar rumah bapak?Ada sih dok, temen maen catur sm gapleh saya. Katanya sih dia kena tbc waktu berobat ke puskesmas sono dok.Sekitar saya sih sehat aja dok.

Bagaimana rumah bapak? Bersih ga? Klo siang perlu menyalakan lampu?Yah emang kurang bersih sih dok, agak pengap. Siang hari lampu pasti nyala.Cukup bersih ko dok. Istri saya suka buka bukain jendela kalo siang.

Bapak merokok pak?Ngga dok.Iya dok, ga sreg kalo ga merokok. Yaah sebungkus satu hari lah.

Bapak sering begadang atau bepergian malam hari?Ngga dok.Tidak dok.

Bapak pemakai narkoba?Waduh, amit amit dok.Ngga dok.

Bapak sering periksa rutin ke dokter?Wong cilik dok, ga pernah. Saying duitnya.Ngga tuh dok, males.

RIWAYAT KELUARGA

PertanyaanTB PulmonerPneumonia

Maaf pak, orang tua masih ada?Masih dok.Ada dok.

Di keluarga ada yang menderita penyakit tertentu?Ngga dok.Ngga tuh.

Ada anggota keluarga, atau teman yang punya gejala yang sama kaya bapak?Ada dok, temen maen gapleh saya tadi.Istri saya pilek sih dok beberapa hari ini.

Ada anggota atau teman yang meninggal karena penyakit paru pak?Ngga dok.Tidak ada dok.

Baik pak, dari hasil tanya jawab tadi say menyimpulkan bapak menderita penyakit TBC/Pneumonia. Namun, untuk memastikannya saya masih perlu melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium pak. Dan juga saya perlu periksa dahak bapak dan juga foto rontgen.Silakan pak duduk di kasur pemeriksaan, tolong buka kemejanya ya pak. Nanti kalau ada rasa sakit sewaktu pemeriksaan atau bapak tidak nyaman tolong beritahu saya pak.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan UmumTB PulmonarPneumonia

KesadaranCompos mentisCompos mentis

Kesan sakitSakit sedangSakit sedang

Kesan giziKurangBaik

HabitusAstenikusAtletikus

Tanda Vital Suhu Tekanan Darah Nadi Pernapasan 37,4o C 110/70 mmHg 90x/menit 18x/menit 38,5 o C 120/70 mmHg 112x/menit 24x/menit

Status Generalis

KepalaNormosefali, warna rambut kemerahan, lebat, tidak mudah dicabut.Normosefali, warna rambut hitam, lebat, tidak mudah dicabut.

MataPupil bulat isokhor, konjungtiva palpebral anemis (+/+), ikterik (-/-).Pupil bulat isokhor, konjungtiva palpebral anemis (+/+), ikterik (-/-).

TelingaDBNDBN

HidungDBNNafas cuping hidung (+)

MulutBibir sianosis (-), kering (+)DBN

TenggorokanTonsil T1/T1 tenang, faring hiperemis (-)Tonsil T1/T1 tenang, faring hiperemis (-)

LeherKGB tidak teraba membesar, struma (-), JVP 5-2cm H2O.KGB tidak teraba membesar, struma (-), JVP 5-2cm H2O.

Thoraks JantungInspeksiPalpasi

Perkusi

Auskultasi

Paru

Ictus cordis tidak tampakIctus cordis teraba pada ICS V 1cm medial garis midclavicularis kiriBatas kanan :ICS III garis sternalis kananBatas kiri :ICS V 1 cm medial garis midclavicularis kiriBatas atas :ICS III garis parasternalis kiriBJ I/II normal, bising (-), gallop (-).(lihat status lokalis)

Ictus cordis tidak tampakIctus cordis teraba pada ICS V 1cm medial garis midclavicula kiriBatas kanan :ICS III garis sternalis kananBatas kiri :ICS V 1 cm medial garis midclavicularis kiriBatas atas :ICS III garis parasternalis kiriBJ I/II normal, bising (-), gallop (-).(lihat status lokalis)

AbdomenInspeksi

AuskultasiPerkusiPalpasiSimetris, mendatar, ikterik (-), spider nervi (-), roseola spot (-)BU (+) normalTimpaniSupel, turgor baik, massa (-), nyeri tekan/lepas (-/-), hepar dan lien tidak terabaSimetris, mendatar, ikterik (-), spider nervi (-), roseola spot (-)BU (+) normalTimpaniSupel, turgor baik, massa (-), nyeri tekan/lepas (-/-), hepar dan lien tidak teraba

GenitaliaDBNDBN

Anus dan RektumDBNDBN

EkstremitasSimetris, proporsi normal, tidak ada deformitas, kemerahan (-), ikterik (-), sianosis (-).Simetris, proporsi normal, tidak ada deformitas, kemerahan (-), ikterik (-), sianosis (-).

Status Lokalis Paru

InspeksiBentuk thoraks normal, asimetris, gerak dinding hemithoraks kanan tertinggal saat bernapas.Bentuk thoraks normal, asimetris, gerak dinding hemithoraks kanan tertinggal saat bernapas, ada retraksi pada sela iga.

PalpasiVocal fremitus melemah pada dada kanan.Vocal fremitus meningkat pada dada kiri.

PerkusiRedup pada apex paru kanan, margin of isthmus kronig redup.Redup pada basis paru kiri, margin of isthmus paru kiri sonor.

AuskultasiSuara nafas bronkial, ronki basah kasar, nyaring pada apex paru kanan, suara nafas melemah pada paru kanan.Suara nafas bronkial, ronki basah halus, suara nafas melemah pada paru kiri dan basis paru kiri.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TB PulmonerPneumonia

RadiologiBercak berawan pada apex paru kanan, kavitas lebih dari satu pada bagian yang berawan.Infiltrate pada lobus yang terkena disertai gambaran air Bronchogram.

Lab DarahHemoglobin dan eritrosit menurun. LED meningkat.Leukosit dan netrofil batang meningkat.

TuberkulinPositif dengan diameter indurasi > 10 mmNegatif

SputumBTA (+)Diplococcus (+)

Kultur DarahBTA (+) yaitu Mycobacterium tuberculosisDiplococcus gram (+), Pneumococcus